Случай распространенной чесотки у ребенка грудного возраста



Чесотка является самым распространенным паразитарным заболеванием кожи, которое встречается в практике врачей всех медицинских специальностей. В статье описано клиническое наблюдение длительного существования чесотки у 9-ти месячного ребенка. Несмотря на типичные для детского возраста проявления дерматоза, пациент безуспешно лечился с ошибочными диагнозами у врачей общелечебной сети. Приводятся основные сведения о распространенности, этиологии, клинике, диагностике, лечения чесотки на современном этапе. Описанный случай имеет целью привлечь внимание врачей дерматовенерологов, педиатров, семейных врачей к проблеме паразитарных дерматозов.

Ключевые слова: чесотка, дети, паразитарные дерматозы, кожа, зуд, заболеваемость, осложнения.

Введение

Инфекционные и паразитарные болезни кожи в современных социально-экономических условиях сохраняют широкую распространенность и многообразие клинических проявлений. По уровню заболеваемости среди паразитарных дерматозов лидирует чесотка. Интенсивный показатель заболеваемости в Российской Федерации в 2015 г. составил 18,7 на 100 тыс. населения. Вероятно, истинная картина заболеваемости выше, т. к. «недоучитываются» случаи чесотки при обращении пациентов к специалистам общелечебной сети. Недостаточный уровень настороженности врачей, несовершенство методов лабораторной диагностики дерматоза, самолечение пациентов приводят к диагностическим ошибкам, позднему и неадекватному лечению, формированию осложнений чесотки.

Чесотка (скабиес) — распространенное паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabiei (L.). По типу паразитизма чесоточные клещи являются постоянными паразитами, большую часть жизни проводящими в коже хозяина и лишь в короткий период расселения ведущими эктопаразитический образ жизни на поверхности кожи. Суточный ритм активности чесоточного клеща объясняет усиление зуда вечером, преобладание прямого пути заражения при контакте в постели в вечернее и ночное время, эффективность назначения противочесоточных препаратов на ночь. Взрослая самка при комнатной температуре способна сохранять патогенные свойства до 36 часов. Клещ быстро приникает в толщу эпидермиса, формируя так называемые «чесоточные ходы». В них самка клеща откладывает яйца и оставляет экскременты.

Инвазионными стадиями являются самки и личинки клеща. Заражение чесоткой происходит преимущественно при контакте с больным чесоткой или через инфицированные предметы, при тесном телесном контакте, обычно при совместном пребывании в постели и интимной связи. Возможен также непрямой путь заражения — через предметы обихода, одежду и пр.

Выделяют типичные и атипичные варианты. Инкубационный период при заражении самками чесоточного клеща практически отсутствует. При инвазии личинками можно говорить об инкубационном периоде, который соответствует времени метаморфоза клещей (около 2 недель).

Выделяют следующие клинические разновидности чесотки: типичная, чесотка без ходов, «чесотка чистоплотных», или «инкогнито», скабиозная лимфоплазия кожи, скабиозная эритродермия, норвежская чесотка, осложненная чесотка (вторичной пиодермией, аллергическим дерматитом, реже — микробной экземой и крапивницей), псевдосаркоптоз.

Типичная чесотка встречается наиболее часто, ее клиническая картина представлена различными вариантами чесоточных ходов, фолликулярными папулами на туловище и конечностях, невоспалительными везикулами вблизи ходов, расчесами и кровянистыми корочками, диссеминированными по всему кожному покрову. Зуд — характерный субъективный симптом чесотки, обусловленный сенсибилизацией организма к возбудителю.

Чесотка у детей характеризуется большей распространенностью процесса с вовлечением кожи лица и волосистой части головы. Преобладают реактивные варианты чесоточных ходов вблизи экссудативных морфологических элементов, часто встречается скабиозная лимфоплазия кожи, нередки осложнения заболевания. В процесс, особенно у грудных детей, могут вовлекаться ногтевые пластинки.

Дерматоскопия является обязательным методом при обследовании больного чесоткой. Также используются метод извлечения клеща иглой или метод соскобов с последующей микроскопией препарата с целью обнаружения чесоточного клеща.

Чесотку дифференцируют с псевдосаркоптозом, контактным аллергическим дерматитом, крапивницей, токсикодермией, крысиным клещевым дерматитом, педикулезом, флеботодермией, дисгидротической экземой, атопическим дерматитом, кожным зудом, у детей — с почесухой, ветряной оспой и т. п.

Лечение направлено на уничтожение возбудителя на всех стадиях его развития. Достигается путем назначения акарицидных топических препаратов.

Приводим клиническое наблюдение. Пациент М., возраст 9 месяцев.

Жалобы со слов мамы на высыпания на коже, кожный зуд, преимущественно в вечернее время, нарушение сна, обусловленное зудом.

Anamnesis morbi.Вышеуказанные жалобы беспокоят более 4 месяцев. Появление высыпаний связывает с поездкой в отпуск поездом 4 месяца назад. Обращались по поводу зуда и высыпаний на коже к педиатру по месту жительства, к 2 частнопрактикующим педиатрам на платной основе, а также к аллергологу-иммунологу. Выставлялись диагнозы «атопический дерматит», «аллергический контактный дерматит», проводилась терапия антигистаминными препаратами, топическими глюкокортикостероидами без эффекта.

Anamnesis vitae.Срождения проживает в регионе, по климатическим условиям приближенному к районам Крайнего Севера. Родился в срок, прививки по возрасту. Хроническими заболеваниями не страдает. Аллергологический анамнез спокоен. Наследственность не отягощена. Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Эпидемиологический анамнез: ребенок не организован. Бытовые контакты: проживает в благоустроенной квартире с отцом и матерью. При осмотре и обследовании обоих родителей диагностирована чесотка.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Ребенок плаксив, беспокоен. Положение активное, сознание ясное. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, пальпация безболезненна, кожа над ними не изменена. Дыхание через нос свободное, при аускультации дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца при аускультации ясные, ритмичные. Органы пищеварения: язык влажный, чистый, не обложен. Живот не увеличен, мягкий. Печень из-под края реберной дуги не выступает. Стул регулярный, оформленный. Область почек визуально не изменена. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Локальный (дерматологический статус).Патологический кожный процесс носит распространенный характер. Локализуется на коже межпальцевых складок кистей, туловище, конечностях, в т. ч. и на коже подошвенной поверхности стоп. Представлен множественными парными папуло-везикулами, расположенными на умеренно гиперемированном фоне, геморрагическими корками, экскориациями. На коже ягодиц, живота, подмышечных областей видны немногочисленные лентикулярные папулы розово-красного цвета плотно-эластической консистенции (скабиозные лимфоплазии). На коже межпальцевых складок кистей и стопах располагаются слегка возвышающиеся линии беловатого или грязно-серого цвета, прямой или изогнутой формы, длиной 5–7 мм (рисунок 1).

Рис. 1. Высыпания на коже у пациента с чесоткой

Дерматоскопически визуализируются чесоточные ходы. В области подмышечных впадин, подошвенной поверхности стоп немногочисленные плотные папулы до 0,3 см синюшно-багрового цвета. При микроскопии чешуек гладкой кожи на чесоточного клеща обнаружен Sarcoptes scabiei (рисунок 2).

На основании жалоб, анамнеза, типичных клинических проявлений, результатов дополнительных лабораторных методов исследования выставлен клинический диагноз:Чесотка (код по МКБ-10 В86).

Рис. 2. Самка чесоточного клеща Sarcoptes scabiei у ребенка. Микрофотография препарата в молочной кислоте

Назначено лечение противочесоточными препаратами всем членам семьи. Ребенок получал наружно эмульсию бензил-бензоат 10 % 1 раз в сутки на ночь на всю поверхность кожного покрова (исключая лицо и волосистую часть головы) 1 и 4 сутки. На 5-е сутки — душ, смена белья. Даны рекомендации по дезинфекции одежды, белья и предметов обихода.

Выводы. Вприведенном клиническом наблюдении, несмотря на типичные проявления чесотки, ее диагностика и лечение запоздали на 4 месяца. Возможно, при соблюдении алгоритма обследования пациента и наличии настороженности по заразным кожным заболеваниям, сроки заболевания существенно бы сократились. Согласно Приказа Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 924н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология» «…В рамках оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) при выявлении у больных высыпаний на коже и (или) слизистых оболочках, кожного зуда, выявление симптомов или признаков инфекций, передаваемых половым путём, в том числе жалоб на симптомы уретрита, вульвовагинита и цервицита направляют больного в медицинскую организацию для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи, а также осуществляют оказание медицинской помощи в соответствии с рекомендациями медицинской организации дерматовенерологического профиля, при отсутствии медицинских показаний для направления в нее…». Таким образом, правильным действием было бы раннее направление пациента с высыпаниями на коже и зудом на консультацию к врачу-дерматовенерологу.

Литература:

1. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: Деловой экспресс, 2016. — 768 с.
2. Соколова Т. В., Лопатина Ю. В. Паразитарные дерматозы: чесотка и крысиный клещевой дерматит. — М.: Издательство «БИНОМ-Пресс», 2003. — 120 с.: ил.
3. Клинические рекомендации. Чесотка. М: 2016. — 23 с.
4. Малярчук А. П., Соколова Т. В., Лопатина Ю. В., Киселева А. В. Противочесоточные препараты: критерии выбора // Клиническая дерматология. — 2011. — № 2. — С. 53–59.
5. Малярчук А. П., Соколова Т. В., Важбин Л. Б., Шувалова Т. М. Чесотка: где истина, а где зазеркалье? // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2013. — № 3. — С. 41–46.
6. Утц С. Р., Завьялов А. И., Марченко В. М. Клинико-эпидемиологические особенности чесотки и новые подходы к ее диагностике и лечению на современном этапе (обзор) // Сарат. науч.- мед. журнал. — 2011. — Т. 7. № 3. — С. 636–641.