Бронхиальная астма: психосоматический концепт в пользу персонализированного подхода



Концепция психо- и социодинамической психиатрии подразумевает под собой, в отличие от биомедицинской парадигмы, не только синдроморопный подход, проявления которого можно купировать медикаментозным приложением. В данной статье, посвященной непосредственно пульмонологии, идет описание бронхиальной астмы как психосоматической нозологии. Ввиду особенности этого заболевания уделяется много внимания междисплинарному подходу. Будут предложены советы практикующим врачам, доступные для реализации у врачей-пульмонологов клинического профиля, позволяющие им использовать данный подход, и, в конечном итоге, оправдать персонализированный подход к лечению пациента.

Ключевые слова: бронхиальная астма, пульмонология, психосоматика, психиатрия, психоанализ

Введение. В настоящее время все чаще возникает потребность медицины в персонализированном подходе к пациенту. Мы считаем, что именно междисциплинарный подход, а не приверженность исключительно биомедицинской парадигме, позволяет реализовать наиболее оптимальную тактику лечения и создать рекомендации, наиболее подходящие для сохранения здоровья пациента. В данной статье, посвященной непосредственно пульмонологии, идет описание бронхиальной астмы как психосоматической нозологии.

Вне всякого сомнения, бронхиальная астма — заболевание, развивающееся под действием целого комплекса факторов, сутью которого является иммунопатологический процесс, протекающий в форме хронического воспаления дыхательных путей, сопровождающегося гиперреактивностью, обструкцией и респираторными симптомами [1, с.139]. В свою очередь, бронхиальная астма относится к классическому примеру психосоматического заболевания. [2] По данным Всемирной организации здравоохранения, порядка 40 % пациентов, посещающих участковых терапевтов, относятся к группе психосоматических больных [3]. Согласно современным представлениям, к психосоматическим заболеваниям относятся расстройства, в основе которых лежит первичная телесная реакция на конфликтное переживание, в последующем ассоциирующаяся с морфологически устанавливаемыми изменениями и патологическими нарушениями в органах. В узком смысле, к психосоматическим заболеваниям относятся соматические заболевания, в этиологии и патогенезе которых существенную роль играют психологические факторы (индивидуально-психологические особенности человека и связанные со стереотипами его поведения, реакциями на стресс и способами переработки внутриличностного конфликта). [4, с.1]

Психологические корелляты бронхиальной астмы.

Психосоматические исследования охватывают довольно разнородные науки: педагогику, психологию и медицинские науки.

У ребенка привести к возникновению бронхиальной астмы могут специфические факторы внутрисемейных взаимодействий: воспитание в строгости и упор на подавление эмоциональных проявлений [5], требование от ребенка больших достижений [5], упор в воспитании на высокие морально-нравственные аспекты [5], относительная эмоциональная холодность матери и ее консерватизм, проявляющийся. в частности, в плохо выраженной защите ребенка («Ты должен сам все делать, быть самостоятельным») [5]. Было также отмечено, что саногенностью обладают диаметрально противоположные факторы. [5] Клинический случай № 1, приведенный ниже, наглядно отображает эти влияния.

Отдельное значение придается наличию устойчивого внутреннего конфликта у детей больных бронхиальной астмой, проявляющегося присутствием акцентуаций характера, несущих взаимоисключающие влияния [6]. У подростков превалируют истероидная и эпилептоидные акцентуации [6], аутодеструктивное поведение, которое может проявиться предрасположенностью к аддикциям [6]. Это вполне оправдывает то, что характерологические основы сводятся к тревожности, агрессивности и низкому уровню социального поведения. [5]. Примеры соответствующего эмоционального спектра представлены в клинических случаях № 2 и 3.

В итоге, под действием специфического воспитания, при так называемом психодинамическом подходе при поиске этиологии, формируется специфический астматический психотип. Данный психотип уже в последующем проявляется эмоциональным самоограничением, в частности, касательно аффективных реакций — данные проявления контролируются и блокируются «интеллектуально» [7]

Психосоматический подход уходит своими корнями в психоанализ. Один из главных основоположников психосоматики Франц Александер упоминает, что невозможность, (вызванная самим индивидом) проявления своих эмоций трансформируются в бронхоспастический механизм: к примеру, выход чувств, который себе позволял пациент через плач, прекращал приступ астмы — на эту любопытную связь между плачем и бронхиальной астмой указывали и такие псиоаналитики, как Вэйсс и Хэллидей [2]. Любопытен также физиологический феномен «суммации стимулов»: исследования Чикагского института психоанализа выявили, что если бронхоспазм вызывается преимущественно эмоциональными или аллергизирующими факторами, когда один из них может провоцировать приступ в большей степени при наличии второго, то после лечения чувствительность сохранялась, но отдельно действующий фактор не переходил порог реакции [2].

Клинические случаи

Случай 1

Ж. Наталья Николаевна

Куратор — Канэсиро К. В., 2018 год

Родилась в Новосибирске. Приступы экзогенной бронхиальной астмы с экспираторной одышкой и побледнением кожных покровов начали беспокоить с 13 лет. Принимала сальбутамол, который купировал приступы — по 1 дозе 3–4 раза в день. («постоянно им пользовалась»). Чуть позже стала использовать, в частности, беродуал. Аллергия на шерсть животных, пыльцу и тополиный пух. Периодические приступы беспокоили вплоть до совершеннолетия. В начале 3 курса (19 лет) мать уехала жить в Москву — с тех пор приступы стали заметно реже (провоцировались обычно чрезмерным курением), позже исчезли совсем, не проявлялись даже во время курения. Сальбутамол либо беродуал «на всякий случай» носила с собой в сумочке, но не было поводов воспользоваться, а в 2016–2017 перестала брать с собой вообще.

На новый 2018 год поехала с мамой на море в Болгарию и отметила, что впервые за два года внезапно появились одышка после умеренной физической нагрузке, упоминает, в частности, конфликт с матерью. Купили в Болгарии сальбутамол.

Отмечено, что мать была довольно строга и требовательна, заставляла хорошо учиться, ходить в музыкальную школу, но после окончания была категорически против поступления в консерваторию и настояла на поступлении в СГУПС. Учеба не нравилась, на первом курсе приступы отмечались особо сильные. После отъезда матери СГУПС не закончила, ушла работать, была этому рада. В сентябре 2017 уехала в Москву, живет отдельно от матери, приступы не отмечала. Папа аллергик, мама здорова.

Случай 2.

Е. Роберт Вадимович.

Куратор — Канэсиро К. В. 2017 год

20 лет. В 2012 беспричинно появился приступ удушья. В дальнейшем стали возникать при контакте с домашней пылью, шерстью животных, пыльцой растений, иногда сопровождались риноконъюнктивитом. Иногда возникали приступы «свистящего дыхания» в ответ на физическую нагрузку. К врачу не обращался. Был госпитализирован в ГНОКБ (Пульмонологическое отделение) по линии военкомата, после медосмотра, когда была поставлена БА. Вредные привычки категорически отрицает.

При осмотре мышечная система развита хорошо. После разговора оставляет впечатление сильно стесняющегося и замкнутого человека, на вопросы отвечает односложно. Во время курации АД 140/100, ЧСС 100 в минуту (дважды, на каждый следующий день), при первичном осмотре совместно с главным врачом соответственно 120/80, 74 в минуту, в военкомате повышения АД не наблюдалось. Синдром белого халата?

Случай 3.

Е. Роман Евгеньевич

Куратор — Колосов Г. А., 2017 год

22 года. Диагноз БА был поставлен в 7 лет, когда был госпитализирован в стационар после гостевого визита к бабушке в деревню. До этого приступы удушья не особо беспокоили, кроме того, данный приступ был первый раз в жизни и больше не повторялся. На данный момент жалоб нет, приступов не было несколько лет.

Отмечает, что родители строгие.

При проведении психологического тестирования по диагностическому тесту личностных расстройств Дворщенко, выявлены выраженные параноидные и пограничные акцентуации.

Выводы.

Известно, что персонализированная медицина основана на медицинском подходе к пациенту, который непосредственно затрагивает его индивидуальные особенности. Генетические факторы предрасположенности к бронхиальной астме, в частности, психофизиологические и чисто психологические, показывают важность комплексного подхода к диагностике и лечению, расширения теоретической базы врачей и привлечения специалистов других направлений.

Мы считаем, что психосоматический подход для пульмонологов действительно осуществим в контексте сбора анамнеза — для этого вовсе не обязательно овладевать приемами психоанализа, достаточно поинтересоваться у пациента о строгости воспитания в семье и сделать соответствующий вывод о характере пациента, после чего решить вопрос о привлечении психотерапевта.

Эмпатический подход к каждому человеку очень важен. Современный темп жизни и ценности нового поколения диктуют необходимость многопрофильного подхода во врачебной практике. Врачи, как представители одной из самых благородных профессий, в силах быть заинтересованными в междисциплинарной парадигме. Об этом сам Ф. Александер писал: «Одной из самых стойких ошибок в этой области является вера, что, если была установлена эмоциональная этиология, то соматическая медицинская работа становится необязательной, и пациента можно направлять к психиатру. Эта ошибка является оборотной стороной прежнего ошибочного представления, а именно, что, если у пациента имеются соматические симптомы, его случай принадлежит исключительно сфере деятельности врача или специалиста, не занимающегося психиатрией. Прогресс в современной медицине заключается, в частности, в кооперации специалистов-психиатров и не психиатров как в диагностике, так и в терапии».

Литература:

1. Смык А. В., Абрамова Т. Я., Непомнящих В. М., Дёмина Д. В., Леонова М. И., Шишкова И. В., Кожевников В. С., Абрамов В. В., Козлов В. А. Иммунологическая и психофизиологическая разнородность больных бронхиальной астмой. // Мед. иммунология. — 2008. — Т. 610, № 2–3. — С. 139–144.
2. Александер Ф. Психосоматическая медицина. — М.: Институт общегуманитарных исследований, 2009. — 320 с. // PSICHOL-OK Психологическая помощь. URL: https://www.psychol-ok.ru/lib/alexander/pm/pm_11.html (дата обращения: 04.01.2018).
3. Афтанас Л. И. Актуальные проблемы психосоматической медицины // Экономика и медицина сегодня. — URL: http://federalbook.ru/files/FSZ/soderghanie/Tom %208/VII/Aftanas.pdf.(дата обращения:04.01.2018).
4. Маркова Е. В., Смык А. В., Вотчин И. С. Психокоррекционное воздействие при психосоматической патологии // Концепт. — 2015. — No 03 (март).
5. Воронина С. Н. Роль психологических факторов в развитии соматического заболевания у детей дошкольного возраста: На примере бронхиальной астмы. Автореферат диссертации. Ярославль,2006
6. Красноруцкая, О. Н. Психосоматическое состояние детей и подростков, больных бронхиальной астмой. Автореферат диссертации. Воронеж, 2009
7. Горская Е. А. Психологические особенности детей и подростков, больных бронхиальной астмой: В связи с задачами профилактики психосоматических расстройств. Автореферат диссертации. СПб, 2005