Паралингвистические средства коммуникации в системе восстановительного обучения пациентов с афазией в остром периоде инсульта

В настоящей статье предложен краткий обзор статистики заболеваемости инсультом, одна из распространенных периодизаций заболевания, освещены последствия заболевания, афазия, в частности, охарактеризован острый период Острого Нарушения Мозгового Кровообращения, отражена структура акта коммуникации. Приводится краткий анализ научных работ классиков афазиологии и современных исследователей в рамках целесообразности использования паралингвистичеких средств коммуникации в восстановительном обучении пациентов с афазией в остром периоде инсульта.

Ключевые слова: инсульт, период инсульта, острая стадия, афазия, акт коммуникации, паралингвистические средства, жест, речь

По данным Национальной ассоциации по борьбе с инсультом с 1990 года в мире заболеваемость инсультом возросла на 26 %, особенно в высокоразвитых странах. Инсульт занимает одно из ведущих мест в структуре смертности и первое по инвалидизации. [3, с.10]

Во всем мире ежегодно происходит 6 млн. инсультов, из них 450 тыс. — в России. Таким образом, каждые полторы минуты у одного из жителей нашей страны случается инсульт. Частота заболевания варьируется в различных регионах от 460 до 560 случаев на 100 тыс. человек. В Москве ежегодно происходит примерно 36 тыс. инсультов, в Санкт- Петербурге — 12 тыс. случаев в год.

Различают две разновидности инсульта: ишемический, который возникает в результате закупорки артерии и геморрагический, который происходит в результате разрыва артерии головного мозга (Рис. 1).

Рис. 1. Ишемический и геморрагический инсульт соответственно.

Среди последствий, которые можно увидеть после перенесенного инсульта наиболее значимыми являются общее соматически тяжелое состояние пациента, расстройства двигательной сферы, приводящие к нарушениям функции ходьбы и самообслуживания, дефицит сознания, ослабление памяти, внимания, быстрая истощаемость, изменения в эмоционально волевой сфере, речевые нарушения.

Понятие инсульта более узкое, чем понятие острое нарушение мозгового кровообращения и протекает оно в нескольких стадиях или периодах, в ходе которых происходят различные изменения в функциональных структурах мозга. Существуют различные классификации стадий развития и регресса заболевания. Одна из распространенных приведена в таблице [4, с.25].

Таблица 1

У 30 %-50 % людей, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, наблюдается системное нарушение уже сформировавшейся речевой функции — афазия.

Та или другая форма возникает при поражении определенного участка так называемой «речевой зоны» мозга, которая располагается в левой гемисфере и захватывает почти все ее участки, в которых расположены двигательный, акустический и зрительный анализаторы.

Форма афазии, как правило, находится в прямой зависимости от расположения очага поражения в доминантном полушарии коры головного мозга. (рисунок 2) Все афазии существенно отличаются друг от друга по основному механизму, лежащему в основе нарушения речи, по клинической картине протекания нарушения и по психологическому строению нарушения речи. [12, с 54–55]

Рис. 2. Топика поражения мозга при разных формах афазии

Именно острый период заболевания характерен тем, что «чистые» формы афазии почти не встречаются, практически всегда имеется «смесь» из 2–3 нарушенных механизмов, но также практически всегда что-то преобладает и определяет суть речевого нарушения, тяжесть дефекта и ту или иную форму афазии. На практике чаще всего встречаются моторные афферентная и эфферентная формы, как правило они встречаются в комплексе с преобладанием того или иного компонента, вместе с этим вторично может быть нарушено восприятие речи. На втором месте по частоте находится сенсорная афазия, которая может и часто «идет за руку» с той или иной моторной формой афазии.

В особо тяжелых случаях выделяют тотальную афазию, при которой больной не говорит и не понимает речь. [7, с.26]

Возникает вопрос: каким образом наиболее эффективно, используя сохранные анализаторы, сохранное правое субдоминантное полушарие, учитывая часто общее тяжелое состояние больного, двигательные нарушения, возможный дефицит сознания, быструю истощаемость, нарушения в эмоционально-волевой и когнитивной сфере и нередко преклонный возраст можно эффективно проводить речевую реабилитацию у пациентов с афазией в остром периоде инсульта?

Науку, предметом которой являются невербальная коммуникация и невербальное знаковое поведение называют невербальной семиотикой. [5, с.13–14]

Профессор Альберт Мерабиан, самый цитируемый ученый, когда речь заходит о языке тела, обнаружил, что в акте коммуникаций непосредственно слова занимают лишь 7 %, 38 % — это то, как мы говорим (звуки и интонации) и 55 % — это доля невербальной коммуникации, язык нашего тела. [8, с 6; 9, с.7] (рис. 3).

Рис. 3. Содержание акта коммуникации

По мере укрепления вербального способа передачи мысли значение жеста падало, он стал использоваться в основном как оценочный, экспрессивно-эмоциональный, или же применяться в особых случаях (например, на расстоянии).

В остром восстановительном периоде, когда нарушения речи часто выражены особенно грубо и осложнены различными изменениями процессов нейродинамики, речевая деятельность не является единственным средством коммуникации.

У «безречевых» больных, людей которые ничего не могут сказать или написать, по мнению Т. Г. Визель, жест может являться как средством общения, так и средством растормаживания речи наряду с традиционными методами.

Виктор Маркович Шкловский своей совместной с Т. Г. Визель работе «Восстановление речевой функции у больных с афазией» предлагает интересную возможность использования средств невербальной коммуникации (СНК) в резидуальной стадии заболевания. «Под невербальной коммуникацией при афазии понимается замещение или дополнение отсутствующего (или неправильного) вербального выражения у больного невербальными средствами: мимикой, жестами, пантомимой, интонацией голоса, рисунком, т. е. совокупностью всех невербальных выражений мысли», — пишет Виктор Маркович [14, с. 46]. Использование СНК с их «оречевлением» пациентом служит целям «расширения рамок коммуникации, а также растормаживаю устной и письменной речи» [14, с.47]. Использование жеста как невербального средства выражения может рассматриваться как один из способов преодоления мануальной (ручной) апраксии [14, с.49]

Уникальные в своем роде методы работы с пиктограммой, как формой СНК, исследовала и описала в своих трудах доктор психологических наук, виднейший российский нейропсихолог, нейролингвист, дефектолог Татьяна Григорьевна Визель. Пиктограммы (Рис 4) — рисованные знаки, могут быть использованы людьми с выраженными речевыми нарушениями с коммуникативными целями.

Средства невербальной коммуникации (пиктограмма и жест) предназначены обеспечить коммуникацию с окружающими хотя бы на элементарном бытовом уровне [15, с. 8].

Предъявление пиктограммы с одновременным проговариванием слова, фразы неизбежно ведет к восстановлению речевой функции.

Рис. 4. Примеры пиктограмм.

Кроме жестов, для общения и восстановления речи у пациентов с выраженными речевыми нарушениями она предлагает использовать особые рисованные знаки — пиктограммы. С помощью таких знаков можно без слов что-либо сообщить. Например, больной, желая сказать, что хочет пить, может нарисовать стакан с водой или выбрать этот рисунок из числа готовых. Часто в процессе пользования такими знаками больные начинают говорить соответствующие им слова. Если вместе с предъявлением пиктограммы, выполнением жеста, произносить соответствующее слово, то создаются благоприятные условия для включения не одного, а сразу двух, а то и трех каналов восприятия: зрительного, слухового, а для жеста — и тактильного.

Любовь Семеновна Цветкова в своей работе «Нейропсихологическая реабилитация больных» к условно-невербальным методам восстановления речи, других ВПФ относит — интонационный метод, метод ритмико-мелодической структуры речи, метод рисования, мимику и жестовую речь, пение, музыку и др. Все они, наряду с традиционными, могут применяться при грубых формах афазии сначала с целью установления контакта и реализации невербального общения, а позже с целью растормаживания и восстановления речи и речевой деятельности. [13, с.190]

Традиционно используемый метод «фишек», позволяющий вынести вовне структуру фразы в период формирования у больных фразовой речи при афферентной моторной афазии или активное выделение слов из привычных, упроченных в прошлом опыте речевых рядов при эфферентной моторной и др. методики, предложенные нам классиками афазиологии, возможно могут быть дополнены невербальными методами. Например, как способ ограничения объема непродуктивной речи при логорее, для больных с сенсорной афазией, для пациентов с амнестической афазией, как дополнительной опорой, облегчающей актуализацию слова и т. д.

Эффективность растормаживания устной экспрессивной речи невербальными средствами достигается, по-видимому, прежде всего включением правого полушария, имеющего прямое отношение к деятельности с невербальными знаниями, в процесс коммуникации. Одновременное же оперирование словом, фразой и их материализованным эквивалентом («фишкой», пиктограммой, жестом), создает условия для взаимодействия левого и правого полушарий в процессе вербально-невербальной коммуникации. [13, с.190]

«Музический остов речи — один из наиболее старых филогенетических корней ее; он представляет собой как бы сеть, которая заполняется продуктами позднейшей речевой формации — словами», — пишет в своей статье Юлия Александровна Флоренская. Прежде всего к расстройствам «музической» стороны речи (просодии) применяется логопедическая ритмика. [11, с.116]

Уже в 40-е годы ХХ века логопедическая ритмика вошла как необходимая часть в комплекс воздействия на больных с афазией.

Помимо распада речи как системы в клинике афазии можно наблюдать симптомы амузии, расстройства ритма, мелодии, темпа речи, логических ударений, скандированность, однотонность речи, корректировать которые традиционно принято вербально-невербальным способом — логопедической ритмикой.

Кинезитерапия и логопедическая ритмика, как часть ее, занимаются развитием и коррекцией неречевых процессов у людей с речевой патологией: слухового внимания, слуховой памяти, координации движений, чувства темпа, ритма; коррекция речевых нарушений: воспитание темпа и ритма дыхания в речи, орального праксиса, просодии, фонематического слуха и т. п. в зависимости от этиологии, механизмов нарушения и симптоматики. [2,с.52]

По мнению двух современных исследователей Маламуд М. Г. и Драновской Р. Г. «восстановление речи у больных с афазией происходит частично за счет возврата к тому способу общения, который был ведущим для всех людей ранее. Поскольку звучащее слово возникло, как известно, на невербальной образно — символической основе, обращение к ней должно оживлять память на слова» и помогать восстанавливать речь.

Проведенное ими исследование показало, что степень выраженности речевого дефекта прямо влияет на паралингвистическую способность больных, а зависимость способности к невербальной коммуникации от пола и возраста не значительна.

Но введение в восстановительное обучение жеста как опоры способствует не замене им слова, а служит целям стимуляции речи.

Частота использования жестов прямо зависит от степени их автоматизированности в преморбиде.

И наконец, имеется некоторая зависимость жестово-мимической активности от профиля функциональной асимметрии мозга. А именно — левши и амбидекстры имеют более выразительную и разнообразную мимику. [6,с.20–21]

Другой современный исследователь Пурцхванидзе Ольга Петровна отмечает, что «на начальном этапе восстановительного обучения необходима предварительная неречевая работа, направленная на вывод больных из состояния загруженности, нормализации эмоциональной сферы, повышения работоспособности; в остром периоде заболевания характерна высокая значимость сохранности невербальных функций для состояния надстроенных над ними вербальных». [10, с.24]

Таким образом, на основании выше изложенного, можно предположить, что использование невербальных средств коммуникации возможно и целесообразно так как:

1. При выраженной степени речевого нарушения жест, пиктограмма является способом общения и стимуляции речи.
2. Невербальные способы коммуникации позволяют использовать зрительный, слуховой и тактильный анализаторы одновременно.
3. Использование вербальных и невербальных способов коммуникации одновременно создает условия для взаимодействия двух полушарий мозга.
4. Невербальные способы коммуникации на начальном этапе восстановления после инсульта позволяют пациенту выйти из состояния загруженности, установить контакт, отчасти скорректировать эмоциональный фон.
5. В акте коммуникации невербальный компонент составляет более 50 % в отличие от вербального.

Литература:

1. Визель, Т. Г. Как вернуть речь [Текст] / Т. Г. Визель. — М.: В. Секачев, 2010. — 216с.
2. Волкова, Г. А. Логопедическая ритмика: учебник для студентов высш. учебн. заведений [Текст] / Г. А. Волкова. — М.: Гуманит. изд. цент ВЛАДОС, 2002. — 272с.
3. Инсульт. Современные подходы диагностики, лечения и профилактики [Текст]: методические рекомендации /под ред. В. И. Данилова, Д. Р. Хасановой. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2014. — 248 с.
4. Калугина, С. Е. О целесообразности использования невербальных средств коммуникации у больных с афазией в остром периоде инсульта [Текст] / С.Е, Калугина // Специальное образование и инклюзивное обучение: комплексное сопровождение детей с ограниченными возможностями здоровья: материалы конференции «Чтения Ушинского». — Ярославль: РИО ЯГПУ, 2016. — С.24 -29.
5. Крейдлин, Г. Е. Мужчины и женщины в невербальной коммуникации [Текст] / Г. Е. Крейдлин. — М.: Языки славянской культуры, 2005. — 224с.
6. Маламуд, М. Г. Роль невербальных компонентов коммуникации в структуре речевого дефекта больных с афазией [Текст] / М. Г. Маламуд, Р. Г. Драновская // Логопедия сегодня. — 2011. — № 3. — С.11–21.
7. Новоторцева, Н. В. Специальная педагогика и психология: учебный понятийно-терминологический словарь [Текст] / Н. В. Новоторцева. –Ярославль: РИО ЯГПУ, 2015. — 199 с.
8. Пиз, А. Язык жестов. Перевод с английского [Текст] / Алан Пиз. — Воронеж: НПО «МОДЭК», 1992. — 218с.
9. Поваляева, М. А. Невербальные средства общения [Текст] / М. А. Поваляева, О. А. Рутер. — Ротов н/Д: Феникс, 2004. — 352с.
10. Пурцхванидзе О. П. Реабилитация больных с афазией в ранней постинсультной стадии с использованием аудиовизуальной стимуляции [Текст]: автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. пед. наук: 13.00.03 / Пурцхванидзе О. П.; Московский гос. пед. ун-т им. М. А. Шолохова. — Москва: Б.и., 2011. — 24 с.
11. Флоренская, Ю. А. Избранные работы по логопедии [Текст] / Ю. А. Флоренская; сост. е.Е. Шевцова. — М.: АСТ: Астрель: ХРАНИТЕЛЬ, 2007. — 223 с.
12. Цветкова, Л. С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга [Текст]: Учебное пособие / Л. С. Цветкова. — М.: Издательство Московского психолого-социологического института; Воронеж: Издательство НПО «МОДЕК», 2010. — 376 с.
13. Цветкова, Л. С. Нейропсихологическая реабилитация больных. Речь и интеллектуальная деятельность [Текст]: учебное пособие / Л. С. Цветкова Москва-Воронеж, 2004. — 421 с.
14. Шкловский, В. М. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии [Текст] / В. М. Шкловский, Т. Г. Визель. — М.: «Ассоциация дефектологов», В.Секачев, 2000. — 96с.
15. Shklovsky, V. M. The Problem of Speech Pathology of Organic and Functional Genesis [Text] / V. M. Shklovsky, T. G. Viesel // Speech pathology of organic and functional genesis (clinical-psychological aspect and therahy). — Moscow: Psychiatric Research Institute of the RSFSR Ministry of Public Health, 1985. — P. 5–12.