Особенности морфологии эритроцитов мочи у детей с синдромом гематурии

Определение происхождения гематурии является важной задачей педиатра для постановки правильного диагноза. Рассматривается возможность применения ФКМ для выявления гломерулярной и негломерулярной гематурии. Обследовано 39 детей, выделены 3 группы:1-я — дети с наследственным нефритом, 2-я — хронический гломерулонефрит гематурическая форма, 3-я — хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом. Использовался метод ФКМ для исследования морфологических форм эритроцитов в осадке мочи. Выявлено, что наибольшее количество акантоцитов наблюдается у детей с наследственным нефритом, дизморфизм эритроцитов наиболее выражен при гематурической форме хронического гломерулонефрита. Метод ФКМ можно использовать в совокупности с общеклиничекими методами в рутинной практике для определения дальнейшей тактики обследования.

Ключевые слова: гематурия, эритроциты, фазово-контрастная микроскопия (ФКМ), дизморфные эритроциты, гломерулонефрит, наследственный нефрит, акантоциты.

ВСТУПЛЕНИЕ. Нефропатии, протекающие с синдромом гематурии, составляют около 1/3 из всех заболеваний почек и мочевыводящей системы и представляют наиболее дифференциально-диагностические трудности. Нередко гематурия является единственным симптомом заболевания почек и мочевыводящих путей. В связи с чем, определение ее происхождения становится важной задачей для постановки правильного диагноза. По степени выраженности различают макро- и микрогематурию. При макрогематурии моча приобретает красновато-бурую окраску (цвет «мясных помоев»). При микрогематурии цвет мочи не изменяется, однако при микроскопии степень гематурии бывает различной. Выраженная гематурия (более 50 эритроцитов в поле зрения), умеренная (30–50 в поле зрения) и незначительная (до 10–15 эритроцитов в поле зрения).

По месту возникновения гематурия бывает почечная и внепочечная.

В свою очередь почечная гематурия делится на гломерулярную и тубулярную.

Эритроцитурия при большинстве заболеваний нижних мочевых путей не сопровождается протеинурией или наличием цилиндров в моче. Наличие протеинурии (более 0,3 г/л или 1 г белка в моче в сутки), наряду с появлением в осадке эритроцитарных цилиндров, резко увеличивает подозрение в пользу гломерулярных или тубулярных заболеваний.

Наиболее частыми причинами гломерулярной гематурии являются [6]:

1.      Генетически тонкие базальные мембраны или их дефекты (синдром Альпорта).

2.      Острый постинфекционный гломерулонефрит.

3.      Мезангиопролиферативный гломерулонефрит (в т. ч. IgA-нефропатия).

4.      Фокально-сегментарный гломерулосклероз/гиалиноз.

5.      Васкулиты мелких артерий (болезнь Шенлейн-Геноха, синдром Гудпасчера и др.).

6.      Паранеопластические гломерулиты.

Гломерулярную гематурию можно установить с помощью ФКМ мочевого осадка, в качестве предварительного теста на определение топики гематурии. Впервые определение морфологии эритроцитов в моче было проведено D. F. Birch и K. F. Fairlye в 1979 г. В последующем работы G.Rizzoni et al., Stapleton убедительно показали, что для гломерулярной гематурии характерен дизморфизм эритроцитов. Эритроциты которые проходят через гломерулярную мембрану выглядят измененными (дизморфичными) и дегемоглобинизированными, в отличие от эритроцитов из нижнего отдела мочевого тракта, не изменяющих свои размеры и форму и сохраняющие достаточное количество гемоглобина (рис.1) [6,7,8].

Рис. 1. Гломерулярные негломерулярные эритроциты эритроциты

Дизморфичные эритроциты могут наблюдаться и здоровых людей, а также при негломерулярной патологии, поэтому большое значение имеет соотношение нормальных и дизморфных эритроцитов мочи.

Выявление от 50 до 80 % дизморфных эритроцитов в мочевом осадке является диагностическим критерием гломерулярной гематурии. По данным многих авторов, определение в моче акантоцитов (эритроцитов кольцевидной формы с одним или несколькими выпячиваниями различной формы и размеров), более точный критерий гломерулярной нефропатии, чем выявление дизморфичных эритроцитов. При выявлении более 5 % акантоцитов от всех эритроцитов мочи гломерулярная гематурия может быть диагностирована с чувствительностью 52–99 % и специфичностью 98–100 %. Акантоциты, в отличие от других форм эритроцитов, не образуются в экспериментальных условиях in vitro при изменении рН и осмоляльности мочи, повышении концентрации белка и диуреза, а также через 24 часа хранения мочевого осадка. Акантоциты не выявляются при «физиологической» гематурии у здоровых людей, для которой характерны другие виды дизморфных эритроцитов (эхиноциты — эритроциты с короткими зубцами, анулоциты — плоские эритроциты с плотной мембраной [8,9] (рис.2).

Рис. 2. Дизморфные эритроциты.

Целью работы является изучение морфологии эритроцитов осадка мочи с помощью ФКМ у детей с гематурией.

Материалы и методы.

В условиях нефрологического отделения детской городской клинической больницы № 2 г.Днепропетровска было обледовано 39 больных с синдромом гематурии. Было выделено 3 группы детей — 1 группу составили дети с наследственным нефритом (НН) (n=16), 2 группу — дети с хроническим гломерулонефритом, гематурической формой (ХГН ГФ) (n=15), 3 группу- дети с хроническим гломерулонефритом,с изолированным мочевым синдромом (ХГН с ИМС) (n=8). В группах обследуемых было 19 (48,8 %) девочек и 20 (51,2 %) мальчиков. Средний возраст по группам составил: НН: 9,12±4,17, ХГН ГФ: 12,7±3,86, ХГ с ИМС: 12,5±4,17. Всем обследуемым больным выполнялись стандартные лабораторные методы обследования (исследовались гематурия в пробе по Нечипоренко, функции почек — концентрационная способность почек определялась в пробе по Зимницкому, скорость клубочковой фильтрации оценивали по клиренсу эндогенного креатинина).

Исследование мочевого осадка методом ФКМ проводилось с помощью

фазово-контрастного микроскопа ФКМ MC 10 по существующим критериям: — использовалась утренняя порция мочи, которая находилась не более 2-х часов в мочевом пузыре; — подсчет количества эритроцитов проводился при увеличении х 40; — моча центрифугировалась при 1500 оборотов в минуту в течение 5 минут; — надосадочная жидкость сливалась; — мочевой осадок исследовался на предметном стекле, покрытом покровным стеклом: — в процессе оценивалось процентное содержание различных морфологических форм эритроцитов по гематологической классификации [3,6,7]. Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью компьютерной программы Microsoft Exсel 10.

Результаты и обсуждение.

При обследовании было отмечено, что распределение эритроцитурии между девочками и мальчиками практически одинаковое. Большее количество — 92,3 % детей с эритроцитурией находились в клинико-лабораторной ремиссии, наибольший процент детей (33,3 %) имели незначительную гематурию в пределах 1000–2000 эритроцитов в моче по Нечипоренко, у 28,2 % детей гематурия была в пределах 5000–50000 эритроцитов, причем при ХГН с ИМС выраженной гематурии не наблюдалось (75 % — 2000–5000 эритроцитов, 25 % — 5000–5000 эритроцитов), более выраженную гематурию имели дети с НН (от 5000 до 50000–43,75 %, от 50000 и выш -12,5 %). Наибольший процент нарушения функции почек отмечался при НН — 25,64 %, ХГН ГФ — 10,2 %, ХГН с ИМС — 7,6 % от общего количества обследованных детей (табл.1).

Таблица 1

При исследовании морфологии эритроцитов выявлено, что акантоциты присутствовали у 17,8 % детей с гематурией, наибольший процент их наблюдался у детей с НН — 10,2 %, ХГН ГФ — 5,12 %, ХГН с ИМС — 2,56 %. Измененные эритроциты различных форм (стоматоциты, эхиноциты, эритроциты — «тени») присутствовали у 58,9 % детей, при гематурической форме ХГН — 25,64 %, при наследственном нефрите — 23,07 %, ХГН с ИМС — 10,2 %. Неизмененные эритроциты присутствовали во всех трех группах в одинаковом количестве — 7,69 %, от общего количества — 23,07 % (рис.3).

Рис. 3. Морфология эритроцитов у детей с синдромом гематурии: 1- акантоциты; 2 — дизморфные эритроциты; 3 — неизмененные эритроциты

Выводы. Выраженность гематурии не всегда соответствует степени изменения морфологии эритроцитов. Наиболее выражена гематурия у детей с наследственным нефритом, в этой же группе чаще всего формируется нарушение функции почек, а также наиболее высокий процент выявления акантоцитов, что предполагает наличие гломерулярной нефропатии. Наличие высокого процента дизморфных эритроцитов не является строго специфичным признаком гломерулярной гематурии. Изучение морфологии эритроцитов осадка мочи с помощью ФКМ не позволяет установить окончательный диагноз, но дает возможность определиться с тактикой дальнейшего обследования пациента. Можно использовать данный метод при гематурии в рутинной клинической практике, в совокупности с общеклиническими методами, как простой и неинвазивный. Проводится дальнейшее исследование чувствительности и специфичности данного метода, изучаются результаты исследования морфологии эритроцитов мочи в сопоставлении с биопсией почек.

Литература:

1.         Комарова О. В. Синдром гематурии у детей / О. В. Комарова, Т. В. Маргиева, А. Н. Цыгин // Вопросы диагностики в современной педиатрии. — 2009. — № 1 (4). — С. 28–31.

2.         Комарова О. В. Синдром гематурии у детей / О. В. Комарова // Медицинский научный и учебно-методический журнал. — 2006. — С.30.

3.         Игнатова М. С. Гематурия при наследственных нефропатиях / М. С. Игнатова // Нефрология и диализ. — т.8. — 2006. — № 4.- С.64–71.

4.         Лелюк В. Ю. Микрогематурия: дифференциально-диагностические возможности [Электронный ресурс] / В. Ю. Лелюк, В. И. Вощула, В. С. Пилотович, Т. Е. Билейчик // Сайт урологов Беларуси. — 2010. — Режим доступа: http. //www.urobel.urobel.ru/

5.         Лобанова С. М. Фазово-контрастная микроскопия для морфологической оценки эритроцитов мочи при нефропатиях / С. М. Лобанова, Заливан И. А. // Бюллетень лабораторной службы. — 2007. — № 2.

6.         Приходина Л. С. Современные представления о гематурии у детей /Л. С. Приходина // Нефрология и диализ. — т.2. — 2000.- № 3 — С.42–49.

7.         Русакова Н. В. Морфологическая характеристика эритроцитов мочи и ее значение для уточнения генеза гематурии / Н. В. Русакова, Маковецкая Г. А., Абрамочкина И. Г., Русаков В. М. // Педиатрия — 2001. — № 2. — С. 43–45.

8.         Birch D. F. Haematuria: glomerular or non-glomerular / Birch D. F., Fairlay K. F. // Lancet. — 1979. — 1: 424.

9.         Rizzoni G. Evaluatin of glomerular haematuria by phase-contrast microscopi / Braggion F., Zacchello G. // J. Pediatr. — 1983. — 103. — С. 370–374.