Артериальная гипертензия в настоящее время является наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеванием среди лиц трудоспособного возраста, как в нашей стране, так и за рубежом (Е.И Чазов, 2006; Ю.Н. Беленков, 2007; О.Brien et. al., 2003). По данным эпидемиологических исследований, около 40% россиян имеют повышенное АД, однако только каждый третий больной знает о своем заболевании, что ведет к недостаточной адекватности лечения и повышенному риску осложнений. Особенностью артериальной гипертонии является то, что большинство больных имеют небольшое повышение АД, и порой интенсивного медикаментозного лечения не требуются [1,3, 4, 6]. Однако у таких больных эффективными методами лечения и успешного контроля повышенного АД являются немедикаментозные меры коррекции основных факторов риска, негативно влияющих на прогноз. Таких факторов множество, однако, наибольшее значение с позиции профилактики имеют факторы риска, методы контроля которых хорошо научно обоснованы, апробированы и показали свою эффективность [6]. Анализируя отечественный и зарубежный опыт, в настоящее время можно твердо говорить о факторах риска поведенческого характера, которые управляемы и зависят от воли и усилий самого пациента. Одной из перспективных форм профилактики являются обучающие программы [5]. Цель обучающих программ – дать соответствующие знания, обучить необходимым навыкам и умениям, сформировать мотивацию к изменениям нездоровых привычек и поддержать стремление пациента к оздоровлению и выполнению рекомендаций и назначений врача [2, 3].
Цель исследования: оценить эффективность обучающей программы на основе информационно-психологических методик у больных АГ на амбулаторном этапе реабилитации.
Материалы и методы исследования. Нами были отобраны, методом простой рандомизации, 134 пациента дневного стационара с АГ в возрасте от 30 до 60 лет, средний возраст составил 42,3 ± 4,5 года, длительность заболевания – 10,5 ± 1,2 лет. Основной группе пациентов с АГ (n=110) в условиях дневного стационара проводили образовательную программу с применением информационно-психологических методик и привлечением психолога, включающую тематические занятия-семинары, демонстрацию обучающих видеофильмов, аутогенную тренировку, релаксацию, тренинги, направленные на личностное развитие пациентов. Образовательную программу проводили с целью повлиять на вредные поведенческие факторы риска, повысить уровень информированности пациентов о своем заболевании, снизить уровень личностной и ситуативной тревожности, повысить комплаентность к лечению. В группе сравнения (n=24) больные АГ получали только антигипертензивную терапию согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (2010). Больные наблюдались до, после лечения и через 6 месяцев. Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц в возрасте 20-59 лет без признаков сердечно-сосудистой патологии. Диагноз АГ верифицировался согласно Рекомендациям европейского общества кардиологов (2007). Оценку приверженности к медикаментозной терапии проводили по шкале Morisky D.E. (1986) в модификации Vik S.A. (2005). К лицам, имеющим низкую приверженность к медикаментозному лечению, относили пациентов, набравших по шкале 3 балла и более. Психологический статус определяли с помощью методик САН, шкалы реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина. В исследование были включены больные АГ II стадии. Критерии исключения: осложненное течение АГ, симптоматическая АГ, выраженная хроническая сердечная недостаточность. Больным АГ проводилось общеклиническое исследование, включающее сбор анамнеза и оценку объективных данных, лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением уровня общего холестерина, креатинина, билирубина, глюкозы), рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография. Показатели внутрисердечной гемодинамики оценивали по стандартной методике ЭхоКГ на аппарате « Aloka 2000» (Япония). Вариабельность сердечного ритма и психоэмоциональный статус исследовали на аппаратно-программном комплексе «Истоки здоровья» (Ю.П. Баландин с соавт., 2004). Для проведения расчетов экономической эффективности по прямым расходам анализировали медико-статистические показатели: обращаемость в амбулаторно-поликлинические учреждения, длительность случаев временной нетрудоспособности, количество госпитализаций, число вызовов «скорой помощи». Качество жизни изучали по адаптированному опроснику SF-36. Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием пакета программ «MS Excel 2005», Statistica. Для количественных переменных с учетом нормального распределения анализируемых выборок определяли средние величины и их стандартные отклонения (M±m). Для установления достоверности различий использовали t критерий Стьюдента. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.
Результаты исследований. Анализ результатов анкетирования по изучению факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных АГ показал, что курили – 77,2%, употребляли алкоголь – 73,6%, имели повышенный уровень психоэмоционального стресса – 57,2%, низкую приверженность к лечению – 85,4%, вредные пищевые привычки (досаливание пищи, употребление кофе) – 86,3%. Медико-социальная оценка семьи выявила, что росли в полной семье – 48,5%, в официальном браке состояли 65,4%, имели детей – 71,4%, неудовлетворительные жилищные условия – 57,4%, низкий подушевой доход – 42,8%, высшее образование – 77,1%, III группа инвалидности была у 7,6% обследуемых. Исследование вариабельности сердечного ритма у пациентов с АГ, по данным вариационной кардиоинтервалографии, выявило признаки вегетативной дисрегуляции, отражающие эффект симпатического влияния с изменением показателей временного и спектрального анализа: амплитуда моды была выше на 21,5±1,05% (р<0,05), индекс напряжения – на 71,2±4,5% (р<0,001), вариационный размах был снижен на 31,7±0,01% (р<0,05), мода – на 10,5±8,4% (р<0,05) в сравнении с контролем. Снижение мощности спектра дыхательных волн (SD) у больных АГ свидетельствует о дисрегуляции центрального уровня, влияющего на симпатический и парасимпатический отделы ВНС. Суммарный эффект регуляции кровообращения (SDNN) у больных АГ был снижен на 17,4±1,2% (р<0,05), показатели степени преобладания парасимпатического звена регуляции (PNN50) – на 22,2±2,1% (p<0,05) и активности парасимпатического звена регуляции (DMSSD) – на 21,1±1,1% (р<0,05), в сравнении с контролем. Больные АГ I степени составили 24,5±1,5%, АГ II степени – 65,4±1,2%, АГ III степени – 11,1±0,9%. При проведении комплексной терапии с включением образовательной программы отмечалось повышение уровня навыков по самостоятельному измерению АД с 20% до 100% (p≤0,05). Число пациентов ежедневно измеряющих АД возросло с 9,7±3,5% до 37,5±5,7% (p≤0,05), повысилась заинтересованность в знаниях об уровне холестерина, увеличилась двигательная активность у 85,1%±2,7% (р≤0,05) и число лиц принимающих адекватную антигипертензивную терапию – с 9,9±2,4% до 85,1±4,8% (р≤0,05). Применение обучающей программы на основе информационно-психологических методик оказало позитивное влияние на поведенческие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных АГ. Так в основной группе отметили уменьшение потребления животных жиров, кофе и соли 15,7%, а в группе сравнения – 7,1%, увеличили потребление растительных жиров, овощей, кисло-молочных продуктов 21,3% и 11,2% соответственно. Анализ одного из основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний – отношения к курению показал, что в основной группе 26,3% лиц с АГ стали выкуривать меньшее количество сигарет в день, а группе сравнения – 7,1%, появилось желание бросить курить у 57,8% и 31,2%, сократили потребление алкоголя 27,2% и 15,3% соответственно. В основной группе число лиц, имеющих высокий уровень ситуативной тревожности, снизилось с 51,4±1,6% до 25,7±1,7% (p≤0,05), а в группе сравнения – с 50,2±1,5% до 41,7±1,4% (p≤0,05). В результате применения образовательной программы в основной группе наблюдалось более выраженное повышение эмоциональной стабильности, стрессоустойчивости и общей самооценке по сравнению с контрольной группой. Анализ психологического здоровья пациентов с АГ по данным САН выявил выраженную положительную динамику в основной группе, так показатель «Самочувствие» увеличился с 4,6 ±0,2 до 5,9±0,2 баллов (р≤0,05), «Настроение» с 5,9±0,2 до 7,1±0,2 баллов (р≤0,05), а «Активность» имела тенденцию к повышению. Изучение качества жизни по SF-36 у больных АГ выявило положительную динамику, так в основной группе суммарный показатель физического и психического здоровья повысился с 61,3±3,4 до 72,1±1,2 баллов (р<0,01), с 52,6±3,4 до 61,4±2,5 4 (р<0,05), а в группе сравнения – с 59,8±3,6 до 65,4±2,3 (р<0,05) и с 52,3±2,3 до 58,2±1,6 (р<0,05) соответственно. У пациентов АГ основной группы увеличился показатель ролевой эмоциональной шкалы с 8,1±0,2 до 8,9±0,2 (р<0,05) баллов, а в группе сравнения – лишь тенденция к улучшению. У пациентов АГ I степени наблюдалось снижение систолического АД на 23,3±1,2% и диастолического АД – на 11,2±1,8%, при АГ II степени – на 13,3±1,2% и 9,2±1,2% соответственно, при АГ III степени – на 9,8±1,2% и 6,3±1,8% соответственно. На фоне лечебно-профилактических мероприятий у больных АГ наблюдалась позитивная динамика по показателям внутрисердечной гемодинамики, так КДО ЛЖ уменьшился на 13,1±1,05%, КСО ЛЖ – на 19,1±1,24%, ТМЖП – на 4,1±0,33%, ТЗСЛЖ – на 5,5±0,9%, ОТС – на 4±1,5%, ИММЛЖ – на 7±0,5%, ФВ увеличилась на 3,3±0,1%. Отмечалась более выраженная положительная динамика общего функционального состояния у больных АГ основной группы, так амплитуда моды уменьшилась на 16,6±1,1% (р<0,05), а в группе сравнения – на 12,2±1,3% (р<0,05), индекс напряжения – на 20,5±4,3% (р<0,05) и на 9,2±1,6% (р<0,05), мода увеличилась на 10,3±0,4% и 5,3±0,4%, вариационный размах – на 12,2±2,4% и на 6,2±0,4% соответственно, что свидетельствует о влиянии обучающей программы с применением психологических методик на восстановление вегетативного баланса:
Таким образом, результаты исследования показали, что обучающая программа, основанная на информационно-психологических методиках у больных АГ повышает комплаентность к лечению в основной группе у 95,7±2,4% пациентов, а в группе сравнения у 58,2±1,5%, что доказывает клиническую значимость и экономическую эффективность. У пациентов АГ основной группы за год количество госпитализаций уменьшилось на 96,6%, а в группе сравнения – на 78,5%, число вызовов «скорой помощи» сократилось на 100% и 89,1%, длительность случаев временной нетрудоспособности – на 83,9% и 64,3%, обращаемость в амбулаторно-поликлинические учреждения – на 73,9% и 58,7%, частота осложнений – на 100% и 94,2% соответственно. Проведенное исследование свидетельствует о необходимости применения обучающей программы в комплексном лечении больных АГ в условиях дневного стационара.
Литература:
- Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2002. – № 1. – С. 5-10.
- Оганов Р.Г., Калинина A.M., Поздняков Ю.М. и др. Организация Школ Здоровья в первичном звене здравоохранения. Организационно-методическое письмо Минздрава РФ. М., 2002. – 30 с.
- Оганов Р.Г., Калинина A.M., Сырцова Л.Е. и др. Организация и координация работы по профилактике заболеваний и укреплению здоровья в системе первичной медико-санитарной помощи (организационно-функциональная модель) // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2002. – № 3. – С. 3-8.
- Ощепкова Е.В. О федеральной целевой программе "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации" // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2002. – № 1. – С. 3-7.
- Укрепление здоровья и профилактика заболеваний (основные термины и понятия) / Под ред. акад. РАМН Р.Г. Оганова и чл.-корр. РАМН А.И. Вялкова. – М., 2001.
- Шальнова С.А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и показатели ожидаемой продолжительности жизни населения России (по результатам обследования национальной представительной выборки): Автореф. дис... докт. мед. наук.– М., 1999.