Оценка функции правого желудочка у пациентов с ИБС стенокардией напряжения в зависимости от пола

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из самых частых причин заболеваемости, инвалидизации и смертности у взрослого населения Украины [5]. Прогрессия нарушений систолической и диастолической функции сердца является важным предиктором ухудшения прогноза пациентов с ИБС, как мужчин, так и женщин. [4,11]. Диастолическая дисфункция сердца при всей своей высокой распространенности остается одной из самых недостаточно изученных проблем современной кардиологии, включая проблемы ИБС [3,9,7,]. Наряду с систолической функцией левого желудочка, систолическую функцию правого желудочка (ПЖ) считают более точным предиктором прогноза выживания пациентов с ИБС. Сложность конфигурации ПЖ не позволяет должным образом оценить его сократимость во время проведения рутинного эхокардиографического (ЭхоКГ) обследования [2,8]. Тканевая допплерография (ТД) фиброзного кольца (ФК) трехстворчатого клапана (ТК) предоставляет широкие возможности диагностики систолической и диастолической функции ПЖ [1, 2].

Целью исследования было оценить систолическую и диастолическую функцию ПЖ у мужчин и женщин с ИБС: стабильной стенокардией напряжения и выявить характерные особенности в зависимости от пола пациентов.

Материалы и методы: Нами было обследовано 124 пациента с верифицированным диагнозом: ИБС: стабильная стенокардия напряжения 2 и 3 функционального класса, из которых было 92 женщин в основной группе и 32 мужчины в группе сравнения. Диагноз ИБС: стенокардия напряжения устанавливался согласно рекомендациям ассоциации кардиологов Украины 2008г [6]. Критериями включения в основную группу и группу сравнения были выбраны положительный результат при нагрузочном тестировании, перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда (ИМ) более 3 месяцев назад, признаки стеноза венечных артерий по данным коронаровентрикулографии (КВГ) более 50%.

Основная группа, включавшая 92 женщин, была разделена на две группы. В группу 1 вошли 49 женщин с отягощенным гинекологическим анамнезом. В группу 2 были включены 43 женщины, не имевшие гинекологических заболеваний. Контрольную группу исследования составили 33 практически здоровых женщин. В группу сравнения вошли 32 мужчины с ИБС: стабильной стенокардией напряжения. Группы исследования были сопоставимы по возрасту. Средний возраст пациенток группы 1 составил 57,94±1,16 лет, группы 2 - 58,65±1,01 лет мужчин группы сравнения - 56,16±1,58 лет, женщин контрольной группы – 56,21+0,76 лет.

Обследование включало проведение всем пациентам ЭхоКГ на аппарате Phillips HD11 XE (USA) с цветным допплеровским и тканевым картированием, широкополосным датчиком с секторной матрицей (S 4-2). Показатели сердца измерялись согласно стандартной методике рекомендованной Американским обществом эхокардиографии (ASE) [10]. Проводилось допплерографическое исследование транстрикуспидального и трансмитрального потока. Определяли следующие параметры двухфазовой пиковой кривой диастолического наполнения. Пик Е (м/с) – пик раннего диастолического наполнения, пик А (м/с) – пик позднего диастолического наполнения, соотношение Е/А – соотношение пиковых скоростей раннего и позднего диастолического наполнения, Dt (мс) время замедления пика Е. ТД включала оценку движения ФК атриовентрикулярных клапанов. Движение ФК регистрировалось из верхушечного четырехкамерного доступа в латеральной и медиальной части митрального (МК) и трикуспидального клапанов (ТК). Максимальные скорости диастолических движений ТД ФК обозначались по аналогии с трансмитральным и транстрикуспидальным кровотоком Е’ (м/с) А’ (м/с), Е’/А’ соответственно. [1]. Всем обследованным пациентам проведено определение диастолического индекса (ДИ), как отношение скорости раннего диастолического наполнения трансмитрального потока (Е) к скорости движения фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу в режиме тканевого допплера (Е’).

Результаты и обсуждение. Диастолические размеры ПЖ в 1 группе (2,29±0,04) см и во 2 группе (2,36±0,04) см, не имели достоверных различий между собой, однако данные параметры в представленных группах были достоверно больше (р<0,001) по сравнению с контрольной группой женщин (2,06±0,04) см, и не имели различий с группой сравнения (2,27±0,07) см.

Для оценки продольной сократимости ПЖ были анализированы параметры движения ФК ТК в импульсно-волновом режиме ТД. Были рассчитаны систолические скорости движения (пик s) ФК ТК, что отражено на рис.1. Пик s мед. ТК в 1 группе (7,42±0,22) см/с и во 2 группе (7,23±0,18) см/с, были достоверно ниже (р<0,001), чем в группе контроля (8,43±0,20) см/с, и не отличались от мужчин группы сравнения (7,20±0,25) см/с. Систолические скорости латеральной части ФК ТК не имели достоверных различий между группами, в 1 группе (13,78±0,38) см/с, во 2 группе (13,29±0,39) см/с, в группе сравнения (14,02±0,53) см/с, в группе контроля (14,89±0,52) см/с.

* - достоверность различия контрольной группы и групп 1,2. (р<0,001).

Рис. 1. Систолические скорости движения ФК ТК у обследованных пациентов.

Снижение систолических скоростей медиальной части ФК ТК у пациентов с ИБС может отражать, как нарушение сократительной функции ПЖ, так и влияние нарушения функции ЛЖ на продольную сократимость миокарда ПЖ.

Рассматривать нарушения систолической функции сердца невозможно без оценки нарушений диастолического компонента работы сердца. В связи с чем, мы проанализировали показатели диастолического наполнения ПЖ у женщин, страдающих ИБС: стенокардией напряжения, здоровых женщин контрольной группы, и мужчин группы сравнения. При оценке транстрикуспидального диастолического потока отмечается достоверное уменьшение (р<0,001) пика Е (0,57±0,02) м/с в 1 группе и (0,57±0,01) м/с во 2 группе, по сравнению с контрольной группой (0,66±0,02) м/с. Показатели пика А не имели достоверных различий между группами с ИБС, так и со здоровыми женщинами. Соотношение Е/А ПЖ во всех группах были более 1. Данный показатель у пациенток с ИБС в 1 группе (1,19±0,04) и во 2 группе (1,19±0,04) был достоверно меньше (р<0,001), чем в контрольной группе (1,50±0,04). Между 1 и 2 группами достоверных различий не выявлено. Dt ПЖ было достоверно выше (р<0,001) в обеих патологических группах, в 1 группе (242,70±7,90) м/с и во 2 группе (231,20±6,50) м/с, по сравнению с группой контроля (174,00±4,80) м/с. Различий между женщинами 1 и 2 групп и мужчинами группы сравнения не выявлено (пик Е (0,58±0,02) м/с, пик А (0,46±0,02) м/с, соотношения Е/А (1,25±0,03) и Dt (209,3±7,4) мс).

Несмотря на то, что показатель Е/А у всех пациентов был больше 1, мы выявили, что пик раннего диастолического наполнения ПЖ был достоверно ниже (р<0,001) у пациентов с ИБС, по сравнению со здоровыми женщинами. Соотношение Е/А у этой группы больных было достоверно ниже (р<0,001), чем у женщин контрольной группы. Dt в обеих группах женщин с ИБС был достоверно дольше (р<0,001), чем в группе сравнения и превышал 220 мс. Вышеперечисленное позволяет думать о снижении релаксационной способности миокарда ПЖ.

При оценке показателей движения ФК ТК в режиме ТД, отмечается достоверное снижение (р<0,001) пика Е'мед ТК у женщин обеих групп, в 1 группе (0,072±0,003) м/с и во 2 группе (0,072±0,002) м/с, по сравнению с контрольной группой женщин (0,100±0,004) м/с, и отсутствие достоверных различий с группой сравнения (0,071±0,003) м/с. Различий - пика А'мед ТК между группами не отмечалось в 1 группе (0,094±0,004) м/с, во 2 группе (0,094±0,003) м/с, в контрольной группе (0,090±0,003) м/с, и в группе сравнения (0,081±0,004) м/с. Показатель Е'/А'мед ТК в 1 группе (0,80±0,04) и во 2 группе (0,77±0,04) был достоверно меньше (р<0,001), по сравнению с контрольной группой женщин (1,13±0,05), при отсутствии достоверных различий с группой сравнения (0,88±0,04).

Сходные изменения были выявлены при оценке показателей движения латеральной части ФК ТК в режиме ТД. В 1 и 2 группах отмечалось достоверное снижение (р<0,001) пика Е' латер ТК в 1 группе (0,122±0,004) м/с и во 2 группе (0,127±0,005 м/с), достоверное уменьшение (р<0,001) соотношения Е'/А'латер ТК в 1 группе (0,77±0,03) и во 2 группе (0,81±0,04), по сравнению с женщинами контрольной группы (Е'латер ТК (0,151±0,006) м/с, Е'/А'латер ТК (0,98±0,05). Различий с мужчинами группы сравнения не выявлено (Е'латер ТК (0,116±0,004) м/с, Е'/А'латер ТК (0,90±0,05).

Важным аспектом изучения диастолической функции при ЭхоКГ с ТД является оценка диастолического индекса (ДИ). Всем обследованным пациентам проведено определение ДИ, как соотношение скорости раннего диастолического наполнения транстрикуспидального потока пика Е, к скорости движения ФК ТК в раннюю диастолу в режиме ТД - пику E'. Данные индексы по группам пациентов приведены на рис.2.

* - достоверность различия групп 1, 2 и контрольной группы (р<0,001).

Рис.2 Сравнение интегрального показателя ДИ ТК у пациентов исследуемых групп.

Худшие показатели диастолического индекса в медиальной части ФК ТК могут быть обусловлены влиянием диастолического нарушения миокарда ЛЖ, на движение медиальной части ФК ТК ПЖ, а так же вовлечением ПЖ в патологический процесс при ИБС, как у женщин, так и у мужчин.

Выводы: ТД, включенная в стандартное ЭхоКГ исследование, позволяет более тщательно оценить изменения систолической и диастолической функции правых отделов сердца у пациентов с ИБС: стабильной стенокардии напряжения.

Продольная сократимость ПЖ у пациентов с ИБС при анализе систолической скорости движения медиальной части ФК ТК была достоверно хуже, по сравнению с контрольной группой и не имела различий в зависимости от пола пациентов.

Диастолический индекс (Е/ E') медиальной части ФК ТК и продольные скорости движения в раннюю диастолу (E') ФК ТК в режиме ТД, как с медиальной, так и с латеральной сторон ФК у пациентов с ИБС были достоверно хуже, чем у здоровых в группе контроля, при отсутствии достоверных различий в зависимости от пола пациентов, что свидетельствует о нарушении диастолической функции ПЖ при ИБС: стабильной стенокардии напряжения.

Литература:

1. Алехин М.Н. Тканевой допплер в клинической эхокардиографии. – М., 2006. – 104с.

2. Беленков Ю. Н. Возможности тканевой допплеровской эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции правого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью I—IV функционального класса / Ю. Н. Беленков, Э. Т Агманова. // Кардиология.  2007.  №4.  С. 18 – 21.

3. Бобров В.О., Долженко М.М., Поташев С.В. Постінфарктна стенокардія – Київ: Медкнига, 2009. –100с.

4. Ведение больных с острой и хронической сердечной недостаточностью. Руководство ESC (2008). // Medicine review.-2009. – №2(07) – С.-8-21.

5. Медико-соціальні аспекти хвороб системи кровообігу (Аналітично-статистичний посібник) За редакцією В.М. Коваленка, В.М. Корнацького-Київ-2009р.-С.146

6. Методичні рекомендації Робочої групи з проблем атеросклерозу та хронічних форм ІХС Асоціації кардіологів України Медикаментозне лікування стабільної стенокардії. – Київ. – 2008.

7. Пристром М.С., Сушинский В.Э. Диастолическая дисфункция миокарда: диагностика и подходы к лечению//Медицинские новости. – 2008. – №12. – С. 17-19.

8. Сааїд Саллам. Порушення діастолічної функції правого шлуночка у хворих із стабільною стенокардією напруги / Сааїд Саллам, Р. Р. Коморовський, О. Й. Жарінов // Український кардіологічний журнал.  2002.  № 4.  С. 15 – 19.

9. Сандриков В. А., Кулагина Т. Ю.,. Гаврилов А. В., Архипов И. В., Варданян А. А. Систолическая и диастолическая функция миокарда у больных ишемической болезнью сердца Кардиология и сердечнососудистая хирургия – 2008. - №1 – С.25-29.

10. Фейгенбаум Х. Эхокардиография: Пер. с англ. / Под ред. Митькова В.В. – Видар, 1999. – 512с.

11. Okura, Y. Takada; A. Yamabe et al. Age- and Gender-Specific Changes in the Left Ventricular Relaxation Circulation: Cardiovascular Imaging. 2009;2:41-46