Кашель в послеоперационном периоде с позиции экономических аспектов проблемы

Число проводимых в России хирургических вмешательств на брюшной полости с течением времени не уменьшается и составляет в среднем около полумиллиона операций в год. Продолжительность госпитализации оперируемых больных варьирует в зависимости от заболевания, характера и объема хирургического вмешательства, и в среднем составляет 10 койко-дней. Стоимость одного койко-дня колеблется в районе 1590 руб. Таким образом, пребывание больного в стационаре обходится в среднем в 15900 руб. Одним из часто недооцениваемых факторов, увеличивающих данную цифру, является кашель, который в силу механизма своего формирования с участием мышц брюшной стенки и колебаний внутрибрюшного давления, существенно усиливает болевые ощущения в области послеоперационной раны, что влечет увеличение расходов на обезболивающие препараты, способствует длительному и не всегда качественному заживлению послеоперационной раны, следовательно, увеличивает продолжительность госпитализации, у 4-5% лиц создает предпосылки для формирования послеоперационных грыж, которые в свою очередь в 25% склонны к рецидивирующему течению, соответственно, требуют отдельных, а иногда и неоднократных госпитализаций для хирургического лечения [4].

Несмотря на то, что кашель является пятой по частоте причиной обращения пациентов за медицинской помощью, знания врачей об этиологии, особенностях, подходах к диагностике и дифференцированному лечению кашля далеко не совершенны [1]. Считается, что кашель является важной механиче­ской защитой дыхательных путей от попадающих в них инородных час­тиц [2]. Однако, кашель не всегда выполняет защитную функцию. Персистирующий кашель – частое явление среди населения, особен­но среди жителей крупных городов и промышленных центров. В 2001 году Европейское Респираторное Общество опубликовало обзор, согласно которому среди 18277 опрошенных из 16 стран в возрасте от 20 до 48 лет кашель встречался у 20 % лиц [7].

Irwin и соавт. было предложено разделить кашель по продолжительности на три категории: острый – продолжительностью меньше трех недель; подострый – от трех до восьми недель; хронический – больше восьми недель [9]. В последнее время все большее количество исследователей хроническим считают кашель продолжительностью более трех недель [6]. Наиболее частые причины острого и подострого кашля – это инфекционные заболевания верхних дыхательных путей: острый бактериальный синусит, в некоторых популяциях коклюш, обострение хронической обструктивной болезни легких и аллергического ринита [8]. Во многих исследованиях было показано, что причиной хронического кашля приблизительно у 95 % пациентов являлись синдром глоточного затека, бронхиальная астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический бронхит, бронхоэктазы, прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента [8]. В оставшихся 5 % случаев хронический кашель был вызван другими заболеваниями, такими как бронхогенный рак, карциноматоз, саркоидоз, левожелудочковая недостаточность, туберкулез и аспирация пищи.

По результатам предварительно проводимого нами исследования, в котором приняли участие 150 оперированных больных общехирургических отделений ГКБСМП №1 г. Воронежа, кашель в послеоперационном периоде появился или усилился у 72 (48 %) пациентов. По предварительной оценке причинами данного явления были обострение или ухудшение течения хронического заболевания (хронический бронхит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, синдром постназального затека), прием лекарственных препаратов, раздражающее влияние интубационной трубки во время наркоза и др. Эти больные составили первую группу. Остальные пациенты составили группу контроля. Больные обеих групп достоверно не отличались по полу, возрасту, объему и характеру оперативного вмешательства, наличию и выраженности сопутствующей патологии. Все больные с кашлем отмечали усиление болевых ощущений в области послеоперационной раны (по данным визуальной аналоговой шкалы), что потребовало применения достоверно большего количества обезболивающих препаратов (в среднем 36±2 мл баралгина против 24±6 мл у больных без кашля). Средняя продолжительность пребывания данных больных в стационаре также достоверно увеличилась по сравнению с пациентами без кашля и составила 14±3 и 9±2 койко-день соответственно. Таким образом, у больных с кашлем общая стоимость лечения увеличилась и составила в среднем 23850 руб. на одного больного по сравнению с группой пациентов без кашля – 15900 руб., с разницей в 7950 руб.

Принимая во внимание полученные результаты, количество проводимых операций на брюшной полости в ГКБСМП №1 г. Воронежа в год (1650 за 2011 г.), несвоевременная диагностика и/или недооценка кашля как такового в до и послеоперационном периоде может приводит к увеличению стоимости лечения больных хирургического профиля с 26,2 млн. руб/год до 32,5 млн. руб/год с разницей 6,3 млн. руб/год. Учитывая даже примерное количество хирургических вмешательств на брюшной полости, проводимых ежегодно в России, обозначенная проблема характеризуется уже другими цифрами, а именно увеличением расходов с 7,95 млд. руб/год до 9,86 млд. руб/год с разницей в 1,91 млд. руб/год.

К сожалению, на данный момент времени диагностика и лечение кашля как негативного симптома в периоперационном периоде сопряжена с рядом трудностей. А именно, использование универсальных визуальных аналоговых шкал и специально разработанных опросников (например, Leicester Cough Questionnaire – LCQ и др.) отличается выраженной субъективностью, так как зависит от воли самого пациента, заполняющего опросник, особенностей его характера, индивидуального восприятия выраженности у него симптома и т.д. Назначение противокашлевых препаратов «в слепую» с «профилактической» целью в средних дозах сопряжено с развитием побочных эффектов таких как тошнота, рвота, диарея, боль в животе, головокружение, головная боль, сонливость, снижение концентрации внимания, нарушение координации движений, аллергические реакции. Нет четких рекомендаций по применению противокашлевых препаратов даже при наличии показаний (проблема выбора наиболее безопасного препарата в периоперационном периоде, его дозы, продолжительности курса лечения).

Способом решения проблемы является разработка и широкое внедрение в клиническую практику методов объективной оценки кашля и его характеристик, таких как интенсивность, спектр звука с возможностью специфической диагностики причин кашля, соответственно, индивидуального подхода к выбору противокашлевой терапии и оценки ее эффективности. На данный момент времени, в соответствии с клиническими рекомендациями Европейского респираторного общества по оценке кашля (ERS guidelines on the assessment of cough, 2007), подобные методы, включая устройства регистрации кашля, не отвечают необходимым требованиям экономической доступности, простоты использования, достаточного уровня чувствительности и специфичности [11].

Попытки создания подобных устройств велись и ведутся и в России и за рубежом. Из отечественных разработок особого внимания заслуживает туссограф ИКТ-1 (Воронеж, 1989 г.) – диагностический комплекс для автоматизированного подсчета кашлевых толков. Накопитель сигналов крепится на поясе у пациента. К накопителю поступают импульсы от микрофона, регистрирующие звуковые колебания, которые возникают при кашле, и от эпигастрального пьезоэлектрического датчика – акселерометра, который фиксирует сокращение мышц, участвующих в кашлевом маневре. Кашлевой толчок записывался только при одновременном поступлении сигнала от микрофона и датчика. По окончании записи накопитель снимается с больного и подключается к стационарному индикатору, производящему анализ данных мониторирования. На экране прибора высвечивалась гистограмма кашля, и цифровые значения общего количества кашлевых толчков, свидетельствующих о частоте кашля, а также максимальных кашлевых толчков, позволяющих судить о силе кашля. С помощью двухкоординатного самописца типа Н307/1, подключаемого к блоку-индикатору, возможна запись гистограммы кашля (туссограммы) на миллиметровой бумаге. При этом по оси ординат отсчитывается количество кашлевых толчков (3 мм соответствуют одному кашлевому толчку), по оси абсцисс — время в часах. За единицу времени (2 мм) принят один интервал дискретизации — 6 мин. [3]. Однако, вплоть до настоящего времени отсутствует серийное производство данного аппаратного комплекса; устройство позволяет регистрировать кашлевые толчки только в течении 6 часов; на данный момент отсутствуют очевидные перспективы модернизации, внедрения новых функций (например, качественный анализ звуков кашля и др.).

Что касается зарубежные разработок, то наиболее известными являются: Leicester Cough Monitor [5]; portable automatic cough analyser [10]; non-invasive automatic cough counting program [12]. Однако и они не лишены ряда недостатков: ни один из методов не пущен в серийное производство, и все они до их пор находятся на стадии опытных образцов, доработок. Вероятная стоимость любого из зарубежных аналогов будет выше. Чувствительность самого лучшего из этих методов не превышает 90%.

Таким образом, на сегодняшний день крайне актуальным представляется разработка и внедрение в клиническую практику метода оптимизации ведения пациентов в периоперационном периоде, который будет заключаться в длительной регистрации звуков кашля в цифровом формате с последующей обработкой полученных данных с помощью специально разработанного программного обеспечения для автоматизированного количественного и качественного анализа. Объективная диагностика наличия и выраженности кашля позволит аргументировано, своевременно и дифференцированно осуществлять выбор противокашлевого препарата той или иной фармакологической группы в требуемых дозах при необходимости уже в предоперационном периоде, что приведет к снижению расходов, связанных с незапланированным увеличением сроков госпитализации, использованием дополнительных обезболивающих средств.

Литература:

1. Дворецкий Л.И. Кашель: диагностический поиск / Л.И. Дворецкий // Consilium Мedicum. – 2003. – Т. 5, № 2. – С. 18–22.

2. Овчинников А.А. Патогенез и дифференциальная диагностика кашля / А.А. Овчинников, Р.В. Середин // Клиническая медицина. – 2002. – № 2. – С. 11–16.

3. Провоторов В.М. Клинико-диагностическое значение качественных показателей кашля при неспецифических заболеваниях легких / В.М.Провоторов [и др.] // Терапевтический архив. – 1993. – № 4. – С. 60–65.

4. Харнас С.С. Грыжи передней брюшной стенки: учебное пособие / С.С. Харнас, А.В.Самохавалов, Л.И.Ипполитов. – М: Издательский дом «Русский врач», 2009. – 84 с.

5. Birring S.S. The Leicester cough monitor: preliminary validation of an automated cough detection system in chronic cough / S.S. Birring, T. Fleming, S. Matos // Eur. Respir. J. – 2008. – Vol. 31. – P. 1013–1018.

6. Dariusz Z. Assessment of cough threshold in patients with gastroesophageal reflux disease / Z. Dariusz, J. Wojciech, D. Jozef // Pneumonol. Allergol. Pol. – 2003. – Vol. 71, № 5. – Р. 221–229.

7. Janson C. Determinants of cough in young adults participating in the European Community Respiratory Health Survey / С. Janson, S. Chinn, D. Jarvis // Eur. Respir. J. – 2001. – № 18. – Р. 647–654.

8. Irwin R.S. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom: a consensus panel report of the American College of Chest Physicians / R.S. Irwin // Chest. – 1998. – Vol. 14. – Р. 133–181.

9. Irwin R.S. The diagnosis and treatment of cough / R.S. Irwin, J.M. Madison // Chest. – 2000. – Vol. 343. – Р. 1715–1721.

10. Krajnik M. A portable automatic cough analyser in the ambulatory assessment of cough / M. Krajnik, I. Damps-Konstanska, L. Gorska // Biomed. Eng. Online. – 2010. – Vol. 9.

11. Morice A.H. ERS guidelines on the assessment of cough / A.H. Morice [et al.] // Eur. Respir. J. – 2007. – Vol. 29. – P. 1256-1276.

12. Murata A. New non-invasive automatic cough counting program based on 6 types of classified cough sounds / A. Murata, N. Ohota, A. Shibuya // Intern. Med. – 2006. – Vol. 45. – 391-397.