Первичный анастомоз при обтурационной толстокишечной непроходимости | Статья в сборнике международной научной конференции

Библиографическое описание:

Сергеев А. А., Протасов А. В., Подольский Ю. А. Первичный анастомоз при обтурационной толстокишечной непроходимости [Текст] // Новые задачи современной медицины: материалы Междунар. науч. конф. (г. Пермь, январь 2012 г.). — Пермь: Меркурий, 2012. — С. 87-95. — URL https://moluch.ru/conf/med/archive/51/1607/ (дата обращения: 10.12.2018).

Проанализировав литературу последних 10-13 лет, можно убедиться, в том, что в России колоректальный рак занимает одну из ведущих позиций. Тревожным является тот факт что на 100 вновь выявленных больных раком ободочной и прямой кишки приходится более 70 умерших, из них на 1-м году с момента установления диагноза около 40%. Ранняя диагностика и выявляемость рака толстой кишки в нашей стране находятся на достаточно низком уровне [9,10], в следствие чего огромное количество больных (до 60-90%) доставляются в хирургические стационары общего профиля в ургентном порядке с различными осложнениями заболева­ния (анемией, толстокишечной непроходимостью, перфорацией опухоли с развитием перитонита, прорастанием опухоли в со­седние органы). Одним из наиболее часто встречающихся и грозных осложнений течения рака толстой кишки является обтурационная толстокишечная непроходимость, которая встречается у 29-62,9% больных этой группы [2,3,5,14], что значительно осложняет течение болезни и лечение этого контингента больных. До настоящего времени среди хирургов нет единого мнения о хирургической тактике при раке левой половины ободочной кишки, ослож­нённом непроходимостью [1,4,6,7,8]. По-видимому, такое положение обусловлено большими возможностями для выбора[1,10,11,12,13]. При выборе метода хирургического вмешательст­ва, нужно стремиться решить две основные задачи: а) произвести декомпрессию кишечника; б) резецировать участок кишки, несущий опухоль. Для решения этих задач предложено множество разнообразных операций.

Все это заставило нас попытаться разработать другой способ формирова­ния первичного толстокишечного ана­стомоза при наличии обтурационной кишечной непроходимости, обусловленной стенозирующей опухолью левой половины ободочной кишки.

Т-образный анастомоз позволяет формировать первичный толстокишеч­ный анастомоз при раке левой половины ободочной кишки осложнённый ки­шечной непроходимостью и перитонитом.

2. Общая характеристика больных

Настоящее исследование проводилось на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии Россий­ского Университета Дружбы Народов (зав. кафедрой д.м.н., профессор Смирнова Э.Д.) на базе ЦКБ МП св. алексия (главный врач – к.м.н. Богданова Е.Я.). Кроме изучения клинических аспектов и ведения больных, в ходе работы изучались истории болезней, про­токолы операционных журналов, протоколы инструментальных и гистологиче­ских исследований. Изучаемые параметры заносились в карту обследуемого больного с последующим составлением банка данных в персональном компью­тере.

За период с 2005 по 2010 гг. в нашу клинику поступило 106 человек с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза. Из них 21 человек с опухолями правой половины ободочной кишки и поперечно ободочной кишки.

85 человек поступили с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью на фоне опухоли левой половины ободочной кишки. У 18 человек из них удалось разрешить явления толстокишечной непроходимости при помощи консервативных мероприятий, и в последующем они были прооперированы в плановом порядке. 67 человек были оперированы в экстренном и срочном порядке. Из них 40 мужчин и 27 женщин. Возраст пациентов варьировал в пределах от 40 до 92 лет. До 50 – 6(9%), от 51 до 60 – 12(17,9%), от 61до 70 – 15(22,4%), от 71 до 80 – 23(34,3%), и свыше 80 – 11(16,4%).

Большинство пациентов старше 60-ти лет имели тяжелую сопутствующую терапевтическую патологию (ИБС: стенокардия II-III ф.к., Гипертоническая болезнь II-III ст и т.д.). Как правило, пациенты поступают на 3-4 и более день от начала заболевания с явлениями запущенной кишечной непроходимости.

Нами изучены результаты лечения 67 боль­ных, оперированных в клинике по поводу рака левой половины ободочной кишки, осложнённо­го обтурационной непроходимостью. Мужчин было 40 (59,7 %), женщин - 27 (40,3 %) в возрасте от 30 до 88 лет.

Длительность заболевания, у оперированных больных представлена в таблице 1


Таблица 1

Длительность заболевания

Длительность заболевания

Количество больных


абс. число

%

До 3 месяцев

16

23,9

От 3 до 6 месяцев

27

40,3

От 6 до 12 месяцев

13

19,4

Свыше 12 месяцев

8

1,9

Выяснить не удалось

3

4,5

Распределение больных в зависимости от стадии рака ободочной кишки по отечественной классификации показано в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от стадии рака ободочной кишки (отечественная классификация)

Стадии рака ободочной кишки



Количество больных

абс. число

%

ПА

7

10,4

ПБ

5

7,5

IIIА

17

25,4

IIIБ

15

22,4

IV

23

34,3

Всего

67

100

Анализируя характеристику больных можно констатировать, что в изу­ченной группе превалировали пациенты пожилого и старческого возраста, отя­гощённые сопутствующими заболеваниями, поступившие в клинику спустя значительное время после появления первых признаков заболевания (3 месяца и более). У большинства больных опухолевый процесс был диагностирован на III стадии.

3. Методы обследования

Диагноз рака ободочной кишки, осложнённого кишечной непроходимо­стью, устанавливался по данным комплексного клинического, рентгенологиче­ского и эндоскопического исследований. Применение диагностических мероприя­тий, соответствующих современному уровню развития медицины, позволило дать полную и всестороннюю клиническую характеристику больных раком ободочной кишки, осложнённого обтурационной непроходимостью. Инстру­ментальные методы диагностики позволили точно определить локализацию опухоли, выявить и своевременно подвергнуть коррекции факторы, ослож­няющие течение заболевания.

4. Сроки хирургического лечения

Оперативное вмешательство у обследованных больных выполнялось в экстренном и срочном порядке. Распределение больных в зависимости от сроков оперативного лечения показано в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от сроков оперативного лечения

Сроки оперативного лечения

Количество больных

% отношение

Экстренное

25

37,3

Срочное

42

62,7

Всего

67

100

Выполнялось три вида оперативных вмешательств: операция с формированием двуствольной колостомы; операция типа Гартмана и операция с формированием первичного Т-образного анастомоза.

5.1. Формирование двуствольной колостомы.

13-ти (19,4%) из 67-ми больным, оперированных в экстренном и срочном порядке, было произведено формирование двуствольной колостомы. Выбор данного метода операции был связан с тяжестью состояния больных, нарушениями водно-электролитного и белкового баланса, высокой степенью интоксикации, размерами и локализацией опухоли ободочной кишки. В основном наблюдались больших размеров опухоли ректосигмоидного отдела ободочной кишки или верхнеампулярного отдела прямой кишки «вколоченные» в полость малого таза и прорастающие или интимно связанные воспалительным инфильтратом с окружающими органами малого таза.

При анализе непосредственных результатов лечения выявлено, что в этой группе больных, оперированных на высоте непроходимости, находящихся в тяжелом состоянии, в значительном числе наблюде­ний отмечалось наибольшее количество осложнений различной степени тяжести и летальных исходов. Все осложнения мы сочли целесообразным разделить на две группы. В первую вошли осложнения, связанные с характером выполнен­ной операции, во вторую - осложнения, характеризующиеся нарушениями со стороны других систем органов. Частота и виды послеоперационных осложне­ний представлены в таблице №4


Таблица 4

Частота послеоперационных осложнений непосредственно связанных с операцией.

Осложнения

Количество

Всего

Абс.

%

Абс.

%

Нагноение раны

5

38,4

8

61,5

Прорезывание швов в области колостомы

3

23,1


При анализе летальности в данной группе пациентов установлено, что наиболее частой причиной смерти больных явилась раковая интоксикация, на долю которой пришлось более половины всех летальных исходов. Так на 13 больных, оперированных в экстренном и срочном порядке, перенесших формирование двуствольной колостомы, летальность соста­вила 5 человек (38,4%), что отражено в таблице №5.


Таблица 5

Частота и причина летальных исходов у больных перенесших формирование двуствольной колостомы.

Причина

количество

Всего

Абс.

%

Абс.

%

Прогрессирующая полиогранная недостаточность на фоне рака левой половины толстой кишки IV стадии.

4

30,7

5

38,4

Острая коронарная недостаточность.

1

7,7


Такие высокие цифры летальности в данной группе больных, непосредственно связаны с возрастом больных, тяжестью сопутствующих заболеваний, высокой степенью интоксикации на фоне основного заболевания и тяжелыми водно-электролитными нарушениями на фоне запущенной кишечной непроходимости.

5.2. Операции типа Гартмана.

Положительными моментами операции типа Гартмана является её радикальность и относительная простота выполне­ния, она не столь тяжела для больного. Помимо этого после неё остаётся возможность восстановления непрерывности толстой кишки, хотя выполнение её связано с большими техническими сложностями. В нашем исследовании резек­ция кишки типа Гартмана в группе оперированных в экстренном и срочном порядке больных была выполнена 28 пациентами (41,8%), поступившими с явлениями острой обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне опухоли левой половины ободочной кишки. Из них 12(17,9%) человек оперированы в экстренном порядке и 16 (23,9%) человек оперированы в срочном порядке.

Преимуществом этих видов операций является сравнительная техниче­ская простота выполнения, доступная значительной части дежурящих хирургов высшей и первой квалификационной категории. Одним из важных преиму­ществ этих операций заключается в том что будучи радикальными по своей сути, они позволяют достигнуть главной цели - декомпрессии толстой кишки и разрешения явлений кишечной непроходимости.

В наших на­блюдениях у 13-ти из 28 первично радикально оперированных больных (46,4%) диагностированы различные послеоперационные осложнения. Таблица 6 и 7.

Таблица 6

Частота послеоперационных осложнений непосредственно связанных с операцией.

Осложнения

Сроки лечения.

Количество

Всего

Абс.

%

Абс.

%

Нагноение раны

Экстренное

3

10,7

8

28,5

Срочное

2

7,1

Прорезывание швов в области колостомы

Экстренное

2

7,1

Срочное

1

3,6


Таблица 7

Частота и вид послеоперационных осложнений со стороны сопутствующих заболеваний.

Осложнения

Сроки лечения.

Количество

Всего

Абс.

%

Абс.

%

Острый инфаркт миокарда

Экстренное

2

7,2

19

67,8

Срочное

1

3,6

Застойная пневмония


Экстренное

8

28,5

Срочное

7

25

Желудочно-кишечное кровотечение

Экстренное


1

3,6

Срочное

-

-

При анализе летальности в данной группе пациентов установлено, на 28 больных, оперированных в экстренном и срочном порядке, перенесших операцию типа Гартмана, летальность составила 5 человек (17,8%), что отражено в таблице №8.


Таблица 8

Частота и причина летальных исходов у больных перенесших в экстренном и срочном порядке операцию типа Гартмана.

Причина

Сроки лечения.

Количество

Всего

Абс.

%

Абс.

%

Острый инфаркт миокарда

Экстренное

1

3,6

5

17,8

Срочное

1

3,6

Прогрессирующая полиогранная недостаточность на фоне рака левой половины толстой кишки IV стадии.

Экстренное

2

7,2

Срочное

-

-

Желудочно-кишечное кровотечение

Экстренное


-

-

Срочное

1

3,6


5.3. Операция с формированием первичного Т-образного анастомоза.

Положительными моментами операции с формированием первичного Т-образного анастомоза, как и при операциях типа Гартмана является её радикальность. Помимо этого после неё остаётся также возможность восстановления непрерывности толстой кишки. И что наиболее важно этот этап значительно проще для оперирующего хирурга и намного легче переносится пациентом. В нашем исследовании резек­ция кишки с формированием первичного Т-образного анастомоза в группе оперированных в экстренном и срочном порядке больных была выполнена 26 пациентами, поступившими с явлениями острой обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне опухоли левой половины ободочной кишки. Что составило 38,8%.

Техника операции с формирование первичного Т-образного анастомоза, выполняемой в нашей клинике заклю­чается в следующем: средне-срединная лапаротомия производится под эндотрахеальным наркозом. Затем после лапаротомии ревизия органов брюшной полости с целью уточнения локализации и размеров опухоли, степень вовлечения в патологический процесс окружающих её тканей, поражение регионарных лимфоузлов и наличия отдалённых метастазов. Одно­временно выявление сопутствующей хирургической патологии и определение возможности выполнения радикальной операции, оценка состояние толстой кишки и степени разрешения явлений непроходимости в результате консервативного лечения.

Рис. 1. Схема формирования T -образного анастомоза. 1- T-образный анастомоз; 2 – Колостома

При наличии расширенных и заполненных кишечным содержимым и га­зом петель тонкой кишки после предварительного введения в ко­рень брыжейки тонкой кишки (в случае стабильной гемодинамики) 100-150 мл. 0,25% раствора новокаина, производится её интубации назоинтестинальным зондом, проводимым до Баугиниевой заслонки, и эвакуация из просвета газов и тонкоки­шечного содержимого. Затем выполняется типичная опе­рация при опухолях левой половины ободочной кишки – левосторонняя гемиколэктомия или резекция сигмо­видной кишки. После чего осуществляется декомпрессия дистальных отделов толстой кишки и интраоперационная подготовка толстой кишки.

В последующем формируется T-об­разный анастомоз двухрядным ручным швом или сшивающим аппара­том АКА-2 (компрессионный анасто­моз) конец в бок: конец дистального отдела толстой кишки в бок прокси­мального конца (см. рисунок 1).

Прокси­мальный отрезок толстой кишки выво­дится на переднюю брюшную стенку в виде одноствольной колостомы.

В послеоперационном периоде че­рез колостомическое отверстие осу­ществляется декомпрессия Т-образного анастомоза, уменьшается нагрузка на швы, так как каловые массы и газы отходят в основном через колостому. В условиях выраженной кишечной не­проходимости, при наличии большого количества кала и газов в перерас­тянутых петлях кишки, указанная декомпрессия имеет большое значение для уменьшения давления на швы анастомоза.

Клинический пример: Выписка из истории болезни № 3686.

Больная П., 52 лет, находилась во 2-ом хирургическом отделении ЦКБ МП с 12.09.2010г. по 01.10.2010г.

Диагноз: «Рак сигмовидной кишки. Острая обтурационная толстокишечная непроходимость. Хроническая гипохромная анемия ».

Больная поступила в I хирургическое отделение в экстренном порядке с диагнозом врача «скорой помощи» - острая кишечная непроходимость.

При поступлении жалобы на ноющие боли в околопупочной и надлобковой области, вздутие живота, задержку стула и газов в течение 5-ти суток, тошноту, сухость во рту, общую слабость.

Из анамнеза заболевания известно, что пациентка в течение последнего года отмечает нарушение стула в виде чередования запора и поноса, появление в кале примеси слизи. В настоящее время пациентка считает себя больной с 07.09.10, когда без видимой причины отметила появление и нарастание боли в околопупочной и надлобковой области, вздутие живота, задержку стула и газов в течение 5-ти суток, тошноту, сухость во рту, общую слабость. Самостоятельно пациентка не лечилась. В связи с неутихающими болями и вздутием живота больная обратилась к врачу «скорой помощи» и была госпитализирована бригадой СМП в ЦКБ МП.

При осмотре состояние больной средней тяжести. Т-ра 36,7°С. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Дыхание через нос свободное. Число дыхательных движений – 18 в мин. Перкуторный звук над легочными полями легочный. В легких дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены. Пульс 96 в мин., ритмичный. АД 115/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. При аускультации живота - перистальтические шумы усилены. «Шум плеска» определяется в нижних отделах. При перкуссии живота определяется высокий тимпанический звук. Живот вздут, при пальпации болезненный в левой подвздошной области и по ходу нисходящей ободочной кишки. Симптом Щеткина-Блюмберга. Кишечные газы не отходят. Мочеиспускание не нарушено.

Per rectum: тонус сфинктера снижен. Ампула свободна, расширена. Пальпация стенок прямой кишки безболезненная. На высоте пальца патологических образований не выявлено. На перчатке следы слизи серого цвета. Ренгенография гр. клетки – патологии нет. При рентгенографии органов брюшной полости (1.1 мЗв) – выявлены тонкокишечные и толстокишечные уровни жидкости и газа, выраженный пневматоз ободочной кишки.

В отделении пациентке проводились мероприятии, направленные на разрешение кишечной непроходимости которые, однако, положительного результата не имели.

После предоперационной подготовки больная оперирована в экстренном порядке - 12.09.2010г. – лапаротомия, резекция сигмовидной кишки, формирование Т-образного десцендо-сигмоанастомоза с выведением десцендостомы, назоинтестинальная интубация, дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде больная переведена во 2-е хирургическое отделение, где проводилась комплексная инфузионная, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, на фоне которой состояние больной постепенно нормализовалось. Дренажи удалены на 4 - 6-е сутки. Швы сняты на 14-е сутки. Стул через прямую кишку. Стома практически не функционирует.

01.10.2010г в удовлетворительном состоянии больная выписана под наблюдение хирурга по месту жительства.

Через 2-3 нед после операции проводили ирригоскопию для провер­ки состояния функции Т-образного анастомоза. После удовлетворительно­го заключения под СМА, внутривенным наркозом или местной анестезией производили закрытие одноствольной колостомы.

Подобная тактика обладает рядом преимуществ:

  • удаление опухоли и разрешение непроходимости происходит в один этап(как при операции Гартмана);

  • обеспечивается надежная декомпрессия проксимальных отделов толстой кишки;

  • закрытие колостомы происходит внебрюшинным способом(один из наиболее значимых факторов).

В данной группе больных, оперированных в срочном порядке, отмечено два осложнения, связанное с характером выполнен­ной операции, что составило 7,6%. Ими явились: в одном случае 3,8%. несостоятельность сформированного сигмо-сигмоанастомоза, что в свою очередь не потребовало выполнения повторного оперативного вмешательства. В последствие отмечалось Формирование неполного наружного толстокишечного свища, который закрылся благодаря проводимому местному лечению. И у одного пациента отмечалась параколостомическая серома, что также составило 3,8%. Последнее также ликвидировано благодаря местному лечению раны.

Наиболее частыми осложнениями со стороны сопутствующих заболеваний так же как и при выполнении операции типа Гартмана являлись осложнения со стороны системы органов дыхания и кровообращения, что представлено в таблице№9.


Таблица 9

Частота и вид послеоперационных осложнений со стороны сопутствующих заболеваний.

Осложнения

Сроки лечения.

Количество

Всего

Абс.

%

Абс.

%

Острый инфаркт миокарда

Экстренное

1

3,8

16

61,5

Срочное

-

-

Застойная пневмония


Экстренное

6

23,1

Срочное

8

30,7

Желудочно-кишечное кровотечение

Экстренное

1

3,8

Срочное

-

-


При анализе летальности в данной группе пациентов установлено, что на 26 больных, оперированных в экстренном и срочном порядке, перенесших операцию с формирование первичного Т-образного анастомоза, летальность соста­вила 1 человек (3,8%), что отражено в таблице 10.

Таблица 10

Причина

Сроки лечения.

Количество

Всего

Абс.

%

Абс.

%

Острый инфаркт миокарда

Экстренное

1

3,8

1

3,8

Срочное

-

-


Средняя продолжительность стационарного лечения для выписанных больных после операций с формированием первичного Т-образного анастомоза составляет, как и при выполнении операции типа Гартмана примерно 20-25 койко-дней.

Одним из ключевых моментов при выполнении операции с формированием первичного Т-образного анастомоза является особая обработка выведенной в виде колостомы кишки. Последняя производится непосредственно перед выпиской больных из стационара. В условиях операционной или чистой перевязочной после обработки участка кишки, выведенного в виде колостомы, дезинфицирующим раствором, производится отсечение избытка кишки и выжигание 1,5-2,0см слизистой кишки электрокоагулятором. Данная манипуляция хорошо переносится пациентами и зачастую вообще не требует никакого обезболивания, либо используется местная анестезия. Это позволяет надеяться на возможность самостоятельного закрытия, рубцевания колостомы. Тем самым в последующем появляется возможность избегания выполнения второго этапа оперативного вмешательства. После чего двухэтапная операция может трансформироваться в одноэтапную.

6. Реконструктивно-восстановительные операции.

6.1. После операции с формированием двуствольной колостомы.

После операции с формированием двуствольной колостомы 3-м пациентам после стабилизации состояния больным выполняли весь необходимый комплекс диагностических мероприятий, который включал в себя УЗ-исследование, колоноскопию с обязательной биопсией опухоли и гистологиче­ским исследованием биоптата, эзофагогастродуоденоскопию и внутривенную экскреторную урографию по показаниям, ирригоскопию. Проводили консульта­ции терапевта, гинеколога, эндокринолога и при необходимости - соответст­вующее лечение по их назначениям. Таким образом осуществляли подготовку ко II, радикальному этапу лечения. Затем осуществляли повторное оперативное вмешательство в ходе которого произведено удаление первичной опухоли. Операции закончены формированием одноствольной колостомы.

Выполнения реконструктивных оперативных вмешательств у больных этой группы в нашей клинике не проводилось, в следствие тяжелого состояния и крайней выраженности тяжелой сопутствующей патологии данного контингента больных.

6.2. Реконструктивно-восстановительные операции после выполненных первым этапом операций типа Гартмана.

Восстановление пассажа по кишечнику было выполнено 19-ти пациентам, перенесшим первым этапом операцию типа Гартмана, что составило 67,9%. 7-ми пациентам отказано в выполнении реконструктивного этапа оперативного лечения, в следствие выраженной сопутствующей патологии, что в свою очередь составило 25%. И двое пациентов отказались от выполнения повторной операции, в связи с чем реконструктивный этап не проводился – 7,1%. Реконструктивный этап выполнялся через 4-6 месяцев после первичной операции.

В группе оперированных больных осложнения, связанные с операцией, отмечены у 5 пациентов (26,3%) – наблюдалось нагноение послеоперационной раны.


Таблица 11

Частота и вид послеоперационных осложнений со стороны сопутствующих заболеваний

Осложнения

Количество

Всего

Абс.

%

Абс.

%

Декомпенсация коронарной патологии

2

10,5

11

57,9

Застойная пневмония

5

26,3

Уретероррагия

1

5,3

Декомпенсация ЦВБ.

3

15,7


В данной группе больных было отмечено два летальных исхода, в следствие возникновения острой коронарной недостаточности, что составило – 10,5%. Таким образом общая летальность после 2 этапов лечения составила 25%.

Средняя продолжительность стационарного лечения для выписанных больных перенесших реконструктивное оперативное вмешательство после операций типа Гартмана составил 20-21 койко-день. Суммируя общее пребывание больных в стационаре после выполнения двух этапов оперативного лечения, средний койко-день составил 40-46.

6.3. Реконструктивно-восстановительные операции после выполненных первым этапом операций с формированием первичного Т-образного анастомоза.

Из 26 пациентов оперированных в экстренном и срочном порядке на высоте острой обтурационной толстокишечной непроходимости, с формированием первичного Т-образного анастомоза реконструктивная операция выполнена 17-ти пациентам, что составило 65,5%. И у 3-х пациентов наблюдалось самостоятельное закрытие колостомы, что составило 11,5%. Шесть пациентов (23%) в клинику не вернулись, что не позволило отследить их дальнейшую судьбу.

Техника восстановительного этапа:

После обработки операционного поля двумя окаймляющими колостому разрезами кожи кишку с колостомой выделяли из тканей передней брюшной стенки до апоневроза, не вскрывая последней. Участок кишки выведенный в виде стомы отсекали электроножом. Кишку ушивали внебрюшинно. Подкожную клетчатку дренировали латексным выпускником. В послеоперационном периоде больным проводили противовоспалительную терапию, внутрь растительное или вазелиновое масло по 30,0 мл. х 3 раза в день, перевязки с антисептическими средствами. Швы снимали на 5-7 сутки.

Приводим пример.

Больной Г., 76 лет, (история болезни 3677) находился на стационарном лечении во 2-ом хирургическом отделении ЦКБ МП с 07.10.2008 по 16.10.2008 г.

Диагноз при выписке: Рак нисходящей ободочной кишки T4N2Mх, состояние после левосторонней гемиколэктомии, формирования Т-образного трансверзо-сигмоанастомоза с разгрузочной одноствольной трансверзостомой от 24.04.2008г. Гипертоническая болезнь II ст., риск 2. Хронический фарингит, вне обострения. Сахарный диабет II типа, стадия компенсации. Аденома предстательной железы.

Больной поступил в плановом порядке для выполнения реконструктивной операции.

Жалобы при поступлении на дискомфорт от колостомы в левой мезогастральной области, периодическое отхождение кишечных газов через колостому.

Из анамнеза заболевания: больной ранее находился на стационарном лечении во 2-м х/о ЦКБ МП, 24.04.2008 года перенес операцию – нижнесрединную лапаротомию, левостороннюю гемиколэктомию, формирование первичного Т – образного трансверзо-сигмоанастомоза с разгрузочной одноствольной трансверзостомой, санацию и дренирование брюшной полости по поводу рака нисходящей ободочной кишки T4N2Mх, острой обтурационной толстокишечной непроходимости. В настоящий момент обратился в КДЦ ЦКБ МП, госпитализирован во 2-е х/о для выполнении реконструктивной операции.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Тургор кожи не снижен. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 72 уд. в 1 мин., удовлетворительных качеств. АД 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, участвует в дыхании, мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах, без симптомов раздражения брюшины. Кишечные шумы не усилены. «Шума плеска» не определяется. Притупления перкуторного звука в отлогих местах живота нет. Кишечные газы отходят, частично через естественные пути, частично через коостому в левом подреберье. Стул через анус. Мочеиспускание не нарушено.

Местно: По средней линии живота старый послеоперационный рубец без признаков воспаления и повреждения. В левом подреберье сформированная колостома без признаков перифокального воспаления. См. фото 1


Фото 1. Вид колостомы перед выполнением второго этапа оперативного вмешательства после формирования первичного Т-образного анастомоза.


По результатам амбулаторного обследования данных за генерализацию онкологического процесса не получено. Осмотрен онкологом, терапевтом, урологом и анестезиологом – противопоказаний для оперативного лечения не выявлено.

08.10.2008г. в 13.25-13.46 больному выполнена операция – внебрюшинное закрытие колостомы. Операция закончена дренирование подкожно-жировой клетчатки латексным выпускником. В раннем послеоперационном периоде больному проводилось антибактериальное лечение (Цефтриаксон 1,0х3 р./д. в/м, Трихопол 1т.х3р./д. - 7 дней), послеоперационное обезболивание (Ортофен, Трамал), Вазелиновое масло 30 млх3 р./д.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 8-е сутки. Заживление раны первичным натяжением.

Больной выписан домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога, эндокринолога, уролога и терапевта в поликлинике по месту жительства.

В данной группе больных осложнений и летальных исходов не наблюдалось.

Средняя продолжительность стационарного лечения для выписанных больных перенесших реконструктивное оперативное вмешательство после операций с формирование первичного Т-образного анастомоза составил 5-7 койко-день. Суммируя общее пребывание больных в стационаре после выполнения двух этапов оперативного лечения, средний койко-день составил 25-32.

Таким образом операция с формированием первичного Т-образного анастомоза в хирургическом лечении обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки, позволяет одномоментно разрешить обтурационную кишечную непроходимость и удалить стенозирующую опухоль ободочной кишки, операция радикальная первично – восстановительная. И хотя у пациентов и имеется колостома, это никоим образом не препятствует быстрой социальной и психологической реабилитации больных. Так как Колостома существует непродолжительный период времени и в некоторых случаях даже наблюдается самостоятельное закрытие колостомы, не требующее дополнительного оперативного вмешательства. Данное оперативное вмешательство не влечет за со­бой большего количества осложнений по сравнению с другими видами опера­тивных вмешательств. Однако, для выполне­ния данной методики необходимо хорошее анестезиологическое и реанимаци­онное обеспечение, а также высокая квалификация хирурга. Данная операция может выполняться в стационарах общехирургического профиля в условиях ургентной хирургии.


Литература:

  1. Алиев С.А. Альтернативные подходы к хирургическому лечению осложнён­ных форм рака ободочной кишки // Хирургия - 1998. - № 8. - с. 58 - 67.

  2. Алиев С.А. Диагностика и тактика хирургического лечения осложнённых форм рака сигмовидной кишки //Проблемы колопроктологии. М., 2000. Вып17, с.257-262

  3. Вальтер П.Г., Зурнаджъянц В. А, Кутуков В.В., Одишелашвили Г.Д. Опера­тивная тактика при обтурационной толстокишечной непроходимости // Всеросс. съезд хирургов, 9-й: Волгоград - 2000 - с. 151 -152

  4. Васютков В.Я., Блохин В.Н., Панков С.М. Лечение кишечной непроходимо­сти, обусловленной раком толстой кишки // Тез. докл. пленума комиссии АМН СССР и Всесоюз. конф. по неотложной хирургии. Ростов - на - Дону. -1991.-С.29-30.

  5. Воробьёв Г.И. Обтурационная непроходимость толстой кишки //Врач - 1997 -№10-с.9-12.

  6. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки. М.: Медицина, 1997. - 304 с.

  7. ПахомоваГ.В., Угешев Н.С., Гурчумелидзе Т.П. Субтотальная колэктомия в лечении обтурационной непроходимости кишечника при раке левой полови­ны ободочной кишки //Вестник хирургии. - 1985. - №5. - с.58

  8. ПахомоваГ.В., Утешев Н.С., Гурчумелидзе Т.П., Романов Л.В., Карасев Н.А. Лечение острой опухолевой непроходимости ободочной кишки II Хирургия.-1986.-№1.-с.б8-73.

  9. Петров В.П., Михайлова Е.В. Болезни колостомы //В сб. Неотложная хирур­гия «К 120-летию Мытищинской Центральной клинической городской больницы». - М., 1999, т.7 - с.22.

  10. Петров В.П., Лазарев Г.В., Китаев А.В. Современные подходы к хирургиче­скому лечению колоректалъного рака //Проблемы колопроктологии. Вып. 13. М., 2002-с.285-288.

  11. Смирнов Н.Ф., Затачаев А.В. Осложнения при наложении одноствольной колостомы и пути их профилактики/Избранные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии. - Н.Новгород. - 2000. - с.143.

  12. Фёдоров В.Д. Клиническая оперативная колопроктология. М: Медицина1994.

  13. Lau P.W., Lo C.Y., Low W.L. The role of one - stage surgery in acute Lft
    sided colonic obstruction. // Am - J - Surg. 1995 Apr; 169 (4): 406
    – 9

  14. Poon R.T., Law W.L, Chu K.W., Wong J. Emergency resection and primaryanastomosis for left - sided obstructing colorectal carcinoma in the elderly.//BrJ-Surg. 1998Nov;85(ll): 1539-42.

Основные термины (генерируются автоматически): ободочная кишка, первичный Т-образной анастомоз, толстая кишка, левая половина, срочный порядок, толстокишечная непроходимость, больной, операция, формирование, оперативное лечение.

Похожие статьи

ободочная кишка, первичный Т-образной анастомоз, толстая...

Первичный анастомоз при обтурационной толстокишечной... ободочная кишка, первичный Т-образной анастомоз, толстая кишка, левая половина, срочный порядок, толстокишечная непроходимость, больной, операция, формирование, оперативное лечение.

Диагностика и лечение острой кишечной непроходимости...

брюшная полость, кишечная непроходимость, больной, пациент, двенадцатиперстная кишка, высокая летальность, операция, показание, калькулезный анамнез, медицинская помощь. Первичный анастомоз при обтурационной толстокишечной...

Диагностика и лечение больных с острой кишечной...

больной, брюшная полость, тонкая кишка, кишечная непроходимость, спаечная кишечная непроходимость, час, толстая кишка, острая кишечная

Первичный анастомоз при обтурационной толстокишечной... Диагноз рака ободочной кишки, осложнённого кишечной...

Диагностика и хирургическое лечение полипов и полипоза...

Резекция сигмовидной кишки с наложением колоректального анастомоза у 4 больных сочеталась с аппендэктомией, удалением кисты яичника и фибромиомы.

Основные термины (генерируются автоматически): толстая кишка, сигмовидная кишка, ободочная кишка...

Инвагинация кишечника у детей | Статья в журнале...

толстокишечная инвагинация — внедрение толстой кишки в толстую

слепо-ободочная инвагинация — внедрение начинается со дна слепой кишки.

Первичный анастомоз при обтурационной толстокишечной...

Видеолапароскопические вмешательства в диагностике...

При наличии косвенных признаков кишечной непроходимости всем пациентам выполнялся

Для осмотра органов малого таза, сигмовидной кишки, брюшины малого таза больным

В экстренном порядке было выполнена операция подвесная илеостомия на катетере Фоллея...

Рак желудка с остеолитическим метастазом в кости черепа

Основные термины (генерируются автоматически): больной, брюшная полость, тонкая кишка, кишечная непроходимость, спаечная кишечная.

Первичный анастомоз при обтурационной толстокишечной... Диагноз рака ободочной кишки, осложнённого кишечной...

Кистозное удвоение купола слепой кишки, осложненное...

Произведена операция иссечение илеоцекального угла кишечника с наложением анастомоза конец в конец.

Мы хотели сообщить, что кистозное удвоение слепой кишки, которое наблюдается крайне редко и вызывает кишечную непроходимость, иногда осложняется...

Качество жизни пациентов в отдаленном периоде после резекции...

Диагностика и лечение больных с острой кишечной... брюшная полость, кишечная непроходимость, больной, пациент, двенадцатиперстная кишка, высокая летальность, операция, показание, калькулезный анамнез, медицинская помощь.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle

Похожие статьи

ободочная кишка, первичный Т-образной анастомоз, толстая...

Первичный анастомоз при обтурационной толстокишечной... ободочная кишка, первичный Т-образной анастомоз, толстая кишка, левая половина, срочный порядок, толстокишечная непроходимость, больной, операция, формирование, оперативное лечение.

Диагностика и лечение острой кишечной непроходимости...

брюшная полость, кишечная непроходимость, больной, пациент, двенадцатиперстная кишка, высокая летальность, операция, показание, калькулезный анамнез, медицинская помощь. Первичный анастомоз при обтурационной толстокишечной...

Диагностика и лечение больных с острой кишечной...

больной, брюшная полость, тонкая кишка, кишечная непроходимость, спаечная кишечная непроходимость, час, толстая кишка, острая кишечная

Первичный анастомоз при обтурационной толстокишечной... Диагноз рака ободочной кишки, осложнённого кишечной...

Диагностика и хирургическое лечение полипов и полипоза...

Резекция сигмовидной кишки с наложением колоректального анастомоза у 4 больных сочеталась с аппендэктомией, удалением кисты яичника и фибромиомы.

Основные термины (генерируются автоматически): толстая кишка, сигмовидная кишка, ободочная кишка...

Инвагинация кишечника у детей | Статья в журнале...

толстокишечная инвагинация — внедрение толстой кишки в толстую

слепо-ободочная инвагинация — внедрение начинается со дна слепой кишки.

Первичный анастомоз при обтурационной толстокишечной...

Видеолапароскопические вмешательства в диагностике...

При наличии косвенных признаков кишечной непроходимости всем пациентам выполнялся

Для осмотра органов малого таза, сигмовидной кишки, брюшины малого таза больным

В экстренном порядке было выполнена операция подвесная илеостомия на катетере Фоллея...

Рак желудка с остеолитическим метастазом в кости черепа

Основные термины (генерируются автоматически): больной, брюшная полость, тонкая кишка, кишечная непроходимость, спаечная кишечная.

Первичный анастомоз при обтурационной толстокишечной... Диагноз рака ободочной кишки, осложнённого кишечной...

Кистозное удвоение купола слепой кишки, осложненное...

Произведена операция иссечение илеоцекального угла кишечника с наложением анастомоза конец в конец.

Мы хотели сообщить, что кистозное удвоение слепой кишки, которое наблюдается крайне редко и вызывает кишечную непроходимость, иногда осложняется...

Качество жизни пациентов в отдаленном периоде после резекции...

Диагностика и лечение больных с острой кишечной... брюшная полость, кишечная непроходимость, больной, пациент, двенадцатиперстная кишка, высокая летальность, операция, показание, калькулезный анамнез, медицинская помощь.

Задать вопрос