Мониторинг поведенческих факторов и приверженности диспансерному наблюдению в группе риска по ВИЧ/СПИДУ

Введение. Контингенты лиц, находящиеся и освобождающихся после пребывания в местах лишения свободы, относятся к группе особо высокого риска по ВИЧ/СПИДу. Вместе с тем, заключенные являются организованной группой, доступной для проведения профилактической работы [1], но для ее эффективной реализации требуется тесное межведомственное взаимодействие медицинских служб УИС со структурами гражданского здравоохранения.

В Свердловской области проблема ВИЧ-инфекции в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС) весьма актуальна, поскольку, по данным ГУФСИН России по Свердловской области, около 10% лиц, находящихся в заключении, инфицированы ВИЧ [2]. С 2003 года в процессе реализации проекта «Охрана здоровья и прав человека в уголовно-исполнительной системе Свердловской области» были объединены усилия системы УИС и Областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (ОЦ СПИД) по внедрению профилактических программ и оценке их эффективности при научном сопровождении Уральской государственной медицинской академии. На первом этапе (2003-2007 гг.) осуществлялось внедрение в учреждениях УИС образовательных программ для персонала и лидеров среди осужденных по вопросам первичной профилактики социально-значимых заболеваний с использованием принципа «равный обучает равного» для дальнейшего распространения полученной информации.

Рост числа ВИЧ-инфицированных, а также появление возможности антиретровирусной терапии в условиях заключения в рамках национального проекта «Здоровье», потребовали корректировки организационных форм межсекторального взаимодействия в направлении обеспечения преемственности в диспансерном наблюдении и лечении осужденных. С этой целью в 2008 г. внедрена новая форма медико-социального сопровождения ВИЧ-позитивных (ВИЧ+) людей - «социальное бюро для людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, освобождающихся из мест лишения свободы» (СБ), которое организовано на базе ОЦ СПИД и функционирует на основе принципов междисциплинарного подхода. В работе с ВИЧ-позитивными людьми участвуют бригады специалистов в составе врача, психолога и социального работника. Деятельность СБ направлена на обучение готовящихся к освобождению ВИЧ+ заключенных с целью формирования у них мотивации на регулярное диспансерное наблюдение, лечение и изменение рискованного поведения после выхода из мест лишения свободы.

Цель исследования – на основе мониторинга поведенческих факторов и приверженности диспансерному наблюдению ВИЧ+ лиц, освободившихся после заключения, оценить эффективность новых форм межведомственного взаимодействия ОЦ СПИД и медицинской службы ГУФСИН России по Свердловской области. Задачи исследования: провести сравнительный анализ распространенности среди ВИЧ-инфицированных осужденных рискованного поведения по передаче ВИЧ; уровня информированности по проблеме ВИЧ-инфекции; приверженности диспансерному наблюдению и лечению; выявить факторы, влияющие на распространенность рискованного поведения и приверженность наблюдению.

Материалы и методы. Базами исследования явились 47 учреждений УИС и ОЦ СПИД Свердловской области. Объектами исследования и группами сравнения являлись заключенные в возрасте 18 лет и старше: ВИЧ позитивные - 2671 чел. и не инфицированные ВИЧ (ВИЧ-) - 2841 чел.; освободившиеся ВИЧ+ осужденные: охваченные деятельностью СБ во время своего пребывания в заключении - 411 чел. и не охваченные деятельностью СБ - 2260 чел. Глубина исследования - 2000-2010 гг. Мониторинг проводился на основе индикаторов, предложенных в методических рекомендациях «Мониторинг и оценка эффективности мероприятий по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции» [3], в три периода: до внедрения в учреждениях УИС профилактических программ - 2003 г, после внедрения профилактических программ для осужденных - 2007г. и после организации социального бюро для ВИЧ+ осужденных - 2010 г.

Методы исследования: социологический (анонимное анкетирование), социально-гигиенический, организационного эксперимента, экспертной оценки, статистический, аналитический. Источниками информации служили: документация ОЦ СПИД (электронная база персональных данных, амбулаторные карты пациента) и ГУФСИН (отчеты, полицевые списки), анкеты для социологических исследований, всего 7091 единиц документов; Информация обрабатывалась с соблюдением конфиденциальности. Статистическая обработка результатов выполнена с помощью программ SPSS, Microsoft Excel, достоверность определялась по критериям Стьюдента и хи-квадрат; вклад факторов рассчитан с использованием весовых индексов (Е.Н. Шиган, 1986 г.).

Результаты. Среди осужденных большинство составили мужчины (87,8% среди ВИЧ+ и 96,5% среди ВИЧ- лиц), входили в возрастную группу 18-39 лет, наиболее активную в сексуальном и репродуктивном плане (90,7% и 77,9%, соответственно), имели начальное и неполное среднее образование (46,5% и 55,9%, соответственно), никогда не состояли в браке (55,4% и 53,4%, соответственно).

Исследование, проведенное до внедрения в учреждениях УИС профилактических программ, показало, что факторы рискованного поведения по передаче ВИЧ широко распространены как среди ВИЧ+, так и среди ВИЧ- осужденных: внутривенное употребление наркотиков – 94,0±1,0% и 44,3±3,1%, соответственно (р<0,001), в том числе ежедневное – 50,3±4,5% и 18,4±1,4%, соответственно (р<0,001), при этом использовали нестерильные шприцы или общую посуду 98,3±1,1% и 21,8±4,6%, соответственно (р<0,001). Из числа ВИЧ+ осужденных 94,0±2,4% не обращались за лечением наркотической зависимости. В этой связи следует считать обоснованным необходимость реализации в среде осужденных программ по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции, разрабатываемых для потребителей инъекционных наркотиков (ПИН).

Наркотический путь инфицирования ВИЧ признан основным у большинства осужденных – 98,4±1,0% мужчин и 93,8±4,4% женщин, причем на протяжении периода наблюдения доля наркотического пути заражения среди ВИЧ+ осужденных остается практически неизменной в отличие от популяции в целом, где в настоящее время все большую роль играет половой путь (по данным ОЦ СПИД, до 57% в 2009 г.). Среди ВИЧ + лиц, освободившихся из заключения, 58,9±3,6% активно употребляли наркотики на момент постановки на диспансерный учет, а 39,4±3,9% употребляли наркотики во время диспансерного наблюдения. Нами изучено возможное влияние некоторых факторов социального и поведенческого характера на приверженность употреблению наркотиков. Результаты показали, что наибольший вклад (весовой индекс фактора 2,36) принадлежит наличию в анамнезе периодов ежедневного употребления наркотиков, которое является проявлением выраженной наркотической зависимости. Значимым является также вклад стажа употребления наркотиков более 2 лет до выявления ВИЧ (1,81), выявление в возрасте до 30 лет (1,53), отсутствие работы (1,28) и собственной семьи (1,14).

В условиях нарастающей роли полового пути передачи важное значение имеет широкое распространение среди исследуемых лиц рискованного сексуального поведения: случайных половых связей – 43,0±5,7% среди ВИЧ+ лиц и 44,9±3,5% ВИЧ-, половых контактов с ПИН, в том числе среди ВИЧ- осужденных (30,7±3,2%); нерегулярное использование презервативов при половых контактах (72,7±8,3% и 80,8±2,8%, соответственно). При этом реальность своего риска заражения инфекцией признавали лишь 48,3±4,8% опрошенных ВИЧ- осужденных, а предпринимаемые меры предосторожности считали достаточными 35,8±4,6%.

Благодаря внедрению образовательных профилактических программ для лиц, находящихся в заключении, удалось добиться снижения рискованности их поведения. Так, по данным анонимного анкетирования, доля употреблявших наркотики среди ВИЧ- за прошедший период снизилась в 1,2 раза (до 31,8±2,9%, р<0,001), в том числе ежедневно – в 3,2 раза (до 5,7±0,7%, р<0,001). Среди поставленных на диспансерный учет ВИЧ+, доля активно употреблявших наркотики на момент постановки на диспансерный учет сократилась на 61,6% (до 36,3±4,0%, р<0,001). Среди ВИЧ+ достоверно сократилась доля практикующих случайные половые связи – на 31,7% (до 32,8±11,7%, р<0,025), и доля лиц, указавших на использование презервативов при половых контактах, среди ВИЧ+ возросла в 1,9 раза (до 52,6±10,2%, р<0,001) и среди ВИЧ- в 2,3 раза (до 43,7±3,3%, р<0,001).

Результаты показали, что уровень информированности по проблемам ВИЧ-инфекции среди данной целевой группы недостаточный. Внедрение в учреждениях УИС специальных образовательных программ для распространения знаний по принципу «равный обучает равного» способствовало повышению доли правильных ответов среди тех осужденных, кто привлекался к участию в тренингах. Так, после циклов занятий, проведенных с лидерами среди осужденных, достоверно возросла доля правильных ответов: о путях передачи ВИЧ - на 21,9% (до 89,1±8,4%, р<0,001); о наличии длительного бессимптомного периода инфекции - на 18,1% (до 95,2±4,7%, р<0,001), о точности однократного анализа на наличие антител к ВИЧ в крови - на 43,3% (до 79,8±8,8%, р<0,001) и о неизлечимости ВИЧ-инфекции - на 64,1% (до 88,1±7,1%, р<0,001). Однако не регулярные образовательные программы не обеспечивают широкого и устойчивого распространения профилактической информации в среде осужденных, о чем свидетельствовали результаты анкетирования среди ВИЧ+ в 2007 и 2010 гг., которые показали, что уровень информированности среди данного контингента практически не изменился. Данное обстоятельство указывает на необходимость дополнительно организовывать профилактическую работу с лицами данной группы риска по принципу индивидуального подхода или в малых группах.

В период до 2008 г. отмечалась крайне низкая приверженность ВИЧ+ осужденных диспансерному наблюдению и лечению, особенно среди мужчин и лиц старше 30 лет. Так, в ОЦ СПИД явились только 33,0±2,2% среди мужчин и 57,6±6,7% среди женщин (р<0,001), а среди лиц, которые к моменту выявления заболевания достигли возраста 30 лет и старше – лишь 18,3±4,1% (р<0,001). Среди явившихся откладывали явку в ОЦ СПИД более чем на месяц после выявления 37,4±6,5% выявленных в учреждениях гражданского здравоохранения и 61,5±9,9% освободившихся из учреждений УИС (р<0,001), в том числе 21,9±8,4% - на срок более года; срок первичной явки выше среди лиц, имевших до постановки на диспансерный учет опыт нахождения в местах лишения свободы (вклад фактора 1,44). Продолжили наблюдение после первичного обследования, но в дальнейшем его прерывали 37,9±6,1% мужчин и 58,3±12,9% женщин (р<0,001), наблюдались в дальнейшем не реже 1 раза в год лишь 10,0±3,4%. Вероятность продолжения диспансерного наблюдения после первичной явки была выше среди лиц, указавших, что они явились в ОЦ СПИД именно с целью наблюдения и лечения (весовой индекс фактора 1,73), а не в связи с другими поводами (для получения справок, по вызову и др.), а также среди женщин (1,3) и лиц, имеющих среднее, среднее специальное и высшее образование (1,6).

Большинство продолживших наблюдение (95,1±4,3%) нерегулярно являлись на прием к врачу-инфекционисту, узким специалистам, проходили лабораторные исследования, флюорографию, а 83,0±6,5% не прошли полностью весь необходимый объем диспансерных осмотров. Анализ показал, что к факторам, способствовавшим регулярности наблюдения, следует отнести выявление ВИЧ-инфекции в местах заключения (1,62); прохождение консультации психолога в ОЦ СПИД (1,59); наличие ВИЧ-инфекции у официального/гражданского супруга (1,35); возникновение проблем со здоровьем, таких как переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний (1,76), наличие двух и более сопутствующих заболеваний (1,42) и туберкулеза (1,27).

Сравнительный анализ показателей в группах лиц, охваченных и не охваченных деятельностью мультипрофессиональных бригад социального бюро, свидетельствует об эффективности данной новой формы медико-социальной работы с осужденными. Так, работа СБ способствовала повышению доли вставших на диспансерный учет – в 1,7 раза среди вновь выявленных лиц (до 60,0±12,7%, р<0,001) и в 3,3 раза среди лиц, выявленных ранее 2008 г. (до 32,9±8,1%, р<0,001). Среди прошедших через СБ выше доля явившихся в ОЦ СПИД в течение месяца после освобождения - на 62,3% (54,7±16,1%, р<0,05); в 6,8 раза выше доля наблюдающихся постоянно (68,1±11,5%, р<0,001), в 1,8 раза ниже доля не желающих посещать ОЦ СПИД (25,5±8,7%, р<0,001); в 2,5 раза выше доля полностью выполнивших объем посещений врача-инфекциониста – 67,6±12,7% (р<0,001).

Заключение. Таким образом, мониторинг показывает, что среди осужденных, как ВИЧ-инфицированных, так и не инфицированных ВИЧ, распространено внутривенное употребление наркотиков и рискованное сексуальное поведение, являющиеся опасными для передачи ВИЧ, а уровень информированности по проблемам ВИЧ-инфекции низкий. Приверженность употреблению наркотиков выше у социально неадаптированных лиц моложе 30 лет с длительным стажем употребления наркотиков. Приверженность ВИЧ-инфицированных осужденных диспансерному наблюдению и лечению зависит от уровня образования, проведения психологического консультирования, а также состояния здоровья пациента. Новые формы межведомственного взаимодействия служб гражданского здравоохранения и УИС, основанные на деятельности мультипрофессиональных бригад для медико-социального сопровождения ВИЧ-инфицированных осужденных, оказывают позитивное воздействие на повышение приверженности диспансерному наблюдению и лечению.

Литература:

1. Кузнецова А.С. Унифицированное руководство по профилактике ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов в учреждениях уголовно-исполнительной системы. Методическое руководство / А.С.Кузнецова. - Москва, 2007. - 44 с.

2. Кадырова О.Ю. Организация медицинской помощи ВИЧ-инфицированным, содержащимся в учреждениях ГУФСИН России по Свердловской области / О.Ю. Кадырова // Оказание медицинской помощи ВИЧ-инфицированным местах лишения свободы. Методическое пособие. – Екатеринбург, 2008. – С. 17-25.

3. РФ. МЗ и СР РФ. Мониторинг и оценка эффективности мероприятий по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции: методические рекомендации МЗ и СР РФ от 20 сентября 2007 г. № 6965-PX // Сборник нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний. Том II. – Москва, 2007. – С. 349-395