Современные возможности лучевой диагностики при лечении внутриротовым протрузионным аппаратом пациентов с обструктивным апноэ во сне | Статья в сборнике международной научной конференции

Библиографическое описание:

Васильков С. С., Викторов А. Н. Современные возможности лучевой диагностики при лечении внутриротовым протрузионным аппаратом пациентов с обструктивным апноэ во сне [Текст] // Новые задачи современной медицины: материалы V Междунар. науч. конф. (г. Казань, май 2018 г.). — Казань: Молодой ученый, 2018. — С. 7-12. — URL https://moluch.ru/conf/med/archive/253/14196/ (дата обращения: 15.08.2018).



Ключевые слова: лучевая диагностика, конусно-лучевая компьютерная томография, КЛКТ, ДКТ, верхние дыхательные пути, ВДП, синдром обструктивного апноэ во сне

Keywords: СОАС, pharyngeal airway, upper airway, obstructive sleep apnea, OSA, cone beam computed tomography, CBCT.

К ронхопатии (храпу) с нарушением дыхания во сне долго относились с долей иронии и не придавали этому должного значения. Но через некоторое время с осознанием всей серьезности такого состояния у человека из-за его отрицательного влияния на качество жизни, социальное положение и усугубление имеющейся другой патологии (вплоть до внезапной смерти во сне) в настоящее время данному вопросу стало уделяться повышенное внимание [1; 4; 10; 12]. Термин “синдром обструктивного апное во сне” (СОАС) стал знаком всем медицинским работникам и широкому кругу населения. Осознавая важность проблемы и широкое ее распространение в МКБ-10 была выделена отдельная рубрика для данной нозологии — G 47.3, а во многих странах созданы специализированные центры, занимающиеся лечением этой патологии. Но несмотря на прилагаемые усилия, много вопросов диагностики и лечения СОАС остаются до сих пор нерешенными.

Так объективным методом диагностики СОАС первого выбора является полисомнография, но многофакторность и трудоемкость обследования подталкивают на поиск и внедрение в практику других более простых и рациональных методов, в том числе и лучевой диагностики СОАС, который позволяет оценить состояние просвета ВДП и мягких тканей вокруг.

С активным внедрением компьютерных технологий в медицинскую визуализацию к настоящему времени суммационное плоскостное изображение не является исчерпывающим стандартом. Развитие высокотехнологических методов диагностики, в том числе и верхних дыхательных путей СОАС, не стоит на месте и идет по пути от оценки отдельных тонких аксиальных срезов через многоплоскостную реконструкцию к реформатам отдельных зон и объемному рендерингу. Современными методами изучения состояния верхних дыхательных путей являются магнитно-резонансная томография (МРТ) и рентгеновская компьютерная томография (КТ), сохраняющие трехмерное восприятие обследуемых объектов (масштабный объем) [2; 6; 7].

Но МРТ и КТ нельзя считать методами, дающими полностью идентичные результаты, так как в основе получения изображений в одном случае используется ядерно-магнитный резонанс, а во втором — рентгеновское (радиационное) излучение. И в каждом из этих методов есть не только преимущества его возможностей, но и ограничения, в том числе и финансово-экономического плана. Поэтому их надо рассматривать не как конкурирующие, а как взаимодополняющие друг друга методы медицинской визуализации.

Магнитно-резонансная томография имеет значительное преимущество в визуализации и дифференцировке мягких тканей организма, но существенные технические и финансовые ограничения* привели к приоритетному использованию на практике метода КТ для оценки верхних дыхательных путей (ВДП). */на МРТ нельзя проводить пациентам имеющих имплантированные: искусственный водитель ритма (электронный кардиостимулятор), кохлеарный слуховой аппарат и инсулиновые помпы, а также когда в тканях у человека имеются послеоперационные металлические пластины, клипсы или скрепки и ферромагнитные инородные тела (осколки и т. д.).

Компьютерная томография — в сравнении с МРТ считается более простым и доступным методом, не имеет вышеуказанных ограничений и для диагностики состояния органов дыхания в клинической практике применяется значительно чаще. Нужно отметить, что в современном арсенале лучевой диагностики произошло разделение рентгеновской компьютерной томографии на два направления:

1) КТ общемедицинской направленности — мультидетекторная спиральная компьютерная томография (МДКТ, МСКТ, СКТ) и

2) Специализированная КТ, предназначенная для исследования только определенной области тела человека — конусно-лучевая КТ (КЛКТ). Современным высокотехнологичным витком развития в КЛКТ стала замена в томографах круглых CCD-матриц с преобразователем на использование в них прямоугольных CMOS-датчиков, с повышением их разрешающей способности, снижением искажений и программно-специализированных для применения в стоматологии — дентальная КТ (ДКТ).

Для оценки ВДП и прилежащих тканей при СОАС может использоваться как МДКТ, так и ДКТ(КЛКТ), в зависимости от целей исследования. Но в связи с большей доступностью и значительным снижением радиационной нагрузки при ДКТ(КЛКТ) на практике она применяется намного чаще [3; 5; 6; 7; 9; 11].

Цель исследования: определить диагностические возможности ДКТ и выработать эффективный алгоритм ее применения у пациентов с обструктивным апноэ во сне при лечении внутриротовым протрузионным аппаратом.

Материалы и методы. При проведении исследовательской работы в 2017–18 г.г. было обследовано 37 человек с жалобами на ронхопатию на базе стоматологической клиники “Вероника” г. С.-Петербург. Группа была представлена только мужчинами в возрасте от 39 до 57 лет с умеренно повышенным ИМТ. Всем пациентам проводилось амбулаторное лечение ронхопатии и СОАС только с помощью индивидуально изготовленного внутриротового протрузионного аппарата (ВПА). Объективным клиническим критерием эффективности лечения СОАС с помощью внутриротового протрузионного аппарата являлось двухкратное обследование (до и через 1,5–3 мес после лечения) на аппарате WatchPAT (Itamar Medical). Это портативное диагностическое устройство, протестированное и одобренное FDA для клинического применения в европейских странах на основании проведенного перспективного многоцентрового исследования. Прибор снабжен тремя датчиками, улавливающими сигналы периферийного артериального тона (PAT®), сатурации кислорода (пульсоксиметр) и двигательной активности (актограф) с помощью оценки данных которых, позволяет проводить структурное тестирование основных параметров сна в домашних условиях и используется для обеспечения точного скрининга, обнаружения и последующего лечения СОАС. Автоматический анализ WatchPAT еще дает выявить истинное время сна и возможность отличить центральное апноэ во сне от обструктивных событий.

По данным исследования на WatchPAT у всех пациентов обследуемой группы на предварительном обследовании индекс апноэ — гипопноэ составил 4–14 соб/час, минимальная сатурация — до 86 %, базальная сатурация — до 95 %, что соответствовало легкой и средней степени СОАС и средней степени тяжести ронхопатии. После начала лечения через 1,5–3 месяца на контрольном исследовании у всех диагностировано уменьшение индекса апноэ-гипопноэ до 0 соб/час и улучшение уровней насыщения кислородом крови. Все пациенты субъективно отмечали положительные изменения и улучшение качества жизни.

С целью определить диагностические возможности современной КТ проводилось исследование на дентальном компьютерном томографе каждому пациенту троекратно: 1) на этапе первичного обращения, 2) контрольного обследования до лечения с внутриротовым шаблоном и 3) через 1,5–6 мес. после лечения. ДКТ проводилась на томографе I-CAT(ISI) с зоной исследования, включавшей челюстно-лицевую область с захватом ВДП верхней 1/2 части шеи с размером FOV от 16х12см до 21х17см и пространственным разрешением 0,2–0,3V/мм. Эффективная эквивалентная доза радиационной нагрузки при исследованиях составляла от 30 до 70 мкЗв. ВДП и прилежащие ткани оценивались в тонких срезах реконструкции и реформатов изображений КТ, объемном рендеринге, оценивались качественные и количественные показатели — измерялись линейные параметры, площадь перпендикулярного сечения ВДП и объем их на заданном уровне, в некоторых случаях дополнительно проводились ЗД-цефалометрические измерения [8].

Рис. 1. ДКТ, МПР — фронтальные срезы. Стрелочками обозначен антрохоанальный полип с тотальным заполнением им ВДП слева

При выполнении ДКТ на этапе первичного обращения ставились задачи выявления уровня и причин возникновения СОАС (в том числе для исключения ЛОР-патологии) и степени сужения просвета ВДП (рис.2). В план лечения с помощью внутриротового протрузионного аппарата не были включены пациенты у которых были выявлены: синехии слизистой полости носа, сoncha bullosa, искривление перегородки носа, вазомоторная и/или аллергическая риносинусопатия (выявляется по признакам отечности и гиперплазии слизистой носовых раковин и околоносовых пазух), изменения слизистой полости носа и околоносовых пазух воспалительного генеза (рис.1), дисплазии и варианты развития, инородные тела [5] и новообразования, а также состояния послеоперационного лечения в зоне ВДП. Пациенты с данным перечнем изменений направлялись для консультации и лечения к оториноларинголу и/или к врачам других специальностей.

002

Рис. 2. ДКТ, оценка ВДП в МПР и при построение объемного рендеринга

При выполнении ДКТ на втором этапе контрольного обследования до лечения с внутриротовым шаблоном задачами исследования были оценка прогностического влияния ВПА на ВДП, а также расчет необходимой высоты и степени выдвижения н/челюсти для изготовления индивидуально адаптированного и эффективного ВПА (рис. 3).

При выполнении ДКТ на третьем этапе через 1,5–6 мес после начала лечения ВПА ставилась задача контрольного обследования для выявления изменений развившихся за это время от использования в лечении ВПА.

003 в сравнении с каппой

Рис. 3. ДКТ, построение объемного рендеринга ВДП: А — до лечения (S=86) и В — с шаблоном для определения прогностического влияния ВПА (S=268)

Результаты иобсуждение. Минимальная площадь сечения на уровне ротоглотки в обследуемой группе на этапе предварительного обследования составляла от 55 до 78 кв. мм. Цветовая схема площади поперечного сечения являлась показательным инструментом степени уменьшения просвета ВДП. Объем в исследуемой зоне варьировал от 11 до 27 куб мм и на наш взгляд зависел не только от степени обструкции, но и от антропоморфологических особенностей пациента. При прогностическом исследовании с внутриротовым шаблоном было получено увеличение площади поперечного сечения на 23–54 %, но в части исследований для исключения ложно-отрицательных результатов приходилось учитывать дополнительно объем воздушной прослойки между языком и небом, смещение нижней челюсти и наклон головы. Статистически значимой разницы показателей ВДП до лечения и после не выявлено, что вероятно связано с временным эффектом ВПА только в период его использования.

В целом, ДКТ (КЛКТ) показала высокую диагностическую ценность как метод визуальной и объективной оценки состояния ВДП, позволяющей результативно выявить уровень, предполагаемые причины и степень сужения просвета ВДП при лечении пациентов с СОАС. Использование ДКТ в оценке ВДП при СОАС дает возможность группировать выявленные изменения по принадлежности к определенным дисциплинам и специальностям, в частности исключить в работе стоматолога ЛОР-патологию. Прогностические возможности оценки изменений ВДП при использовании ВПА показательны как для врачей, так и для пациентов. Высокое разрешение ДКТ и точность измерений позволяют использовать ее для расчетов параметров изготовления индивидуально адаптированных ВПА.

В результате нашей работы и в соответствии с данными литературы нами было выделено 3 основных пункта и 3 дополнительных, доступных для обследования с помощью ДКТ и являющихся зонами риска развития синдрома повышенного сопротивления потоку воздуха проходящего в ВДП (ронхопатии) и СОАС (табл.1 и рис. 4):

3 основных пункта

3 дополнительных пункта

1. Зона носоглотки, по ее задней стенке

1. Постуральные нарушения

2. Мягкое небо и язычок

2. «Толстая шея» (проявление повышенного индекса массы тела)

3. Язычно-мягко-тканевой массив

3. Проявления остеохондроза ШОП

C:\Users\Serg\Desktop\ТРГ схема причин СОАС\трг схема причины2 копия.jpg

Рис. 4. Схема зон основных причин СОАС: 1 — область гиперплазии носоглоточной миндалины (аденоидных вегетаций); 2 — язычок мягкого неба; 3 — язычно-мягко-тканный массив

Количественные (единичные) оценочные параметры ВДП при ДКТ дали точную цифровую индивидуальную морфометрическую информацию, но не полностью отражали объективную клиническую степень обструкции ВДП у пациентов с СОАС. Поэтому нами был разработан интегративный показатель состояния ВДП [3], который вычислялся соотношением площадей поперечного сечения ВДП в области минимального их сужения и в области основания надгортанника. Такое соотношение переводилось в процентное соответствие и было названо — «Индекс Обструкции VW” (Index Obstruction Volume Wind) или индекс свободы дыхания, который в большей степени соответствует клиническим проявлениям СОАС и составлял в группе обследованных 20–74 %.

Выводы. ДКТ (КЛКТ) показала широкие возможности использования ее в качестве современного метода лучевой диагностики при лечении внутриротовым протрузионным аппаратом пациентов с СОАС на этапах предварительной диагностики (до лечения) и получения индивидуальных параметров для изготовления ВПА. ДКТ необходимо включить в обязательный стандарт обследования больных с СОАС для исключения ЛОР-патологии, для выявления уровня, причин и степени сужения просвета ВДП с использованием “индекса обструкции VW” и для прогностической оценки применения ВПА.

Литература:

  1. Алексеева О. В., Шнайдер Н. А., Демко И. В., Петрова М. М. Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна: критерии степени тяжести, патогенез, клинические проявления и методы диагностики. // Сибирский медицинский журнал (Иркутск).- 2016.-№ 140(1).-С.91–97.
  2. Буторова Е. А., Елфимова Е. М., Шария М. А., Литвин А. Ю., Устюжанин Д. В., Терновой С. К. Возможности магнитно-резонансной томографии в оценке мягких тканей вокруг верхних дыхательных путей у больных с ожирением и синдромом обструктивного апное во время сна. // Вестник рентгенологии и радиологии. 2017;98(2):79–85.
  3. Васильков С. С., Викторов А. Н. Индекс обструкции в рентгенологической оценке верхних дыхательных путей у детей. //Сборник тезисов. Научное издание/ Конгресс Российского общества рентгенологов и радиологов.-Москва.- 2017.- С. 39–40.
  4. Вейн А. М., Елигулашвили Т. С., Полуэктов М. Г. Синдром апноэ во сне. М.: Эйдос-Медиа. 2002. 303c.
  5. Яременко А. И., Матина В. Н., Долгов О. И., Карпищенко С. А., Зубарева А. А., Васильков С. С. Асимптоматическое инородное тело в полости носа — ринолит в практике стоматолога (редкое наблюдение). // Dental Magazine. 2016. № 2(146).- С. 44–49.
  6. Яременко А. И., Карпищенко С. А., Александров А. Н., Матина В. Н., Зерницкий А. Ю., Сопко О. Н., Арустамян И. Г. Возможности лучевой диагностики у пациентов с синдромом сонного апноэ. // Лучевая диагностика и терапия. — 2014.-№ 4.-С.45–51.
  7. Яременко А. И., Карпищенко С. А., Хацкевич Г. А., Фадеев Р. А., Матина В. Н., Шахназаров А. Э., Викторов А. Н., Васильков С. С. // Оценка верхних дыхательных путей лучевыми методами диагностики при хронической дыхательной недостаточности. Часть 2-я. // Dental Magazine. — 2017. -№ 2(158)- С. 6–12.
  8. Faria AC, Xavier SP, Silva SN Jr, Trawitzki LV, de Mello-Filho FV, authors. Cephalometric analysis of modifications of the pharynx due to maxillomandibular advancement surgery in patients with obstructive sleep apnea. Int J Oral Maxillofac Surg. 2013;42:579–84. [PMID: 23122622]
  9. Guijiarro-Martinez R, Swennem GRJ, authors. Cone-beam computerized tomography imaging and analysis of the upper airway: a systematic review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011;40:1227–37. [PMID: 23623785]
  10. Moreno CR, Carvalho FA, Lorenzi C, Matuzaki LS, Prezotti S, Bighetti P, Louzada FM, Lorenzi-Filho G. High risk for obstructive sleep apnea in truck drivers estimated by the Berlin questionnaire: prevalence and associated factors. Chronobiol Int. 9–871:)6(21;2004. [PMID: 15646234]
  11. Ogawa T1, Enciso R, Shintaku WH, Clark GT. Evaluation of cross-section airway configuration of obstructive sleep apnea. //Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Jan;103(1):102–8. Epub 2006 Sep 1. [PMID: 17178502]
  12. Paiva T., Attarian H. Obstructive sleep apnea and other sleep-related syndromes // Handb Clin Neurol. — 2014. — Vol.119. — P. 251–271. [PMID: 24365301]
Основные термины (генерируются автоматически): лечение, лучевая диагностика, контрольное обследование, поперечное сечение, пациент, сужение просвета, обструктивное апноэ, медицинская визуализация, магнитно-резонансная томография, мягкое небо.

Ключевые слова

синдром обструктивного апноэ во сне, лучевая диагностика, конусно-лучевая компьютерная томография, КЛКТ, ДКТ, верхние дыхательные пути, ВДП

Похожие статьи

Комплексная лучевая диагностика плечелопаточного периартрита

На этапе лучевого обследования пациентам выполнялись следующие исследования: рентгенологическое исследование акромиально-ключичного и плечевого суставов, мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Рентгенография и магнитно-резонансная томография...

Рентгенография и магнитно-резонансная томография в диагностике остеоартроза коленного сустава.

МРТ дает возможность визуализации сустава во всех плоскостях и обеспечивает более высокий контраст мягких тканей, чем КТ.

Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений...

Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений менисков при остеоартрите коленного сустава.

консервативное лечение, бедренная кость, суставной хрящ, пациент, поражение, лечение, большинство авторов, медиальный мыщелок, коленный сустав, костная...

Комплексная лучевая диагностика осложнений пневмоний

Применение новых технологий медицинской визуализации, среди которых комплексное ультразвуковое, магнитно-резонансная томография (МРТ) и цифровые рентгенологические исследования занимают ведущее положение в диагностике пневмоний и их осложнений у...

Возможности применения компьютерной томографии...

Лучевая диагностика пациентов с электрокардиостимулятором не запрещена.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография в ранней диагностике сакроилеита.

Современные возможности лучевой диагностики при лечении...

Магнитно-резонансная томография в дифференциальной...

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в последние десятилетия стала одним из ведущих методов неинвазивной диагностики.

Проблема ранней диагностики и лечения инсультов отнесена к приоритетным направлениям государственной политики в области здравоохранения.

Магнитно-резонансная томография в диагностике...

Магнитно-резонансная томография в диагностике и прогнозировании при тяжелой черепно-мозговой травме.

Проведено лечение 96 пациентов (73 взрослых и 23 ребенка) с синдромом отечной мошонки. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) перекрут гидатиды...

Возможности УЗИ и МРТ в диагностике травматических...

При этом визуализация мягких тканей всегда была затруднена.

Данным требованиям в настоящее время удовлетворяют магнитно-резонансная томография и ультразвуковая диагностика [4, 5, 6, 7]. С учетом дороговизны комплексного обследования встают вопросы об...

Компьютерная томография: технические аспекты качества...

Ключевые слова: лучевая диагностика, конусно-лучевая компьютерная томография, КЛКТ, ДКТ

Хроническая обструктивная болезнь легких: компьютерная...

Основы визуализации / Д. В. Рогацкин. Современные возможности лучевой диагностики при лечении...

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle

Похожие статьи

Комплексная лучевая диагностика плечелопаточного периартрита

На этапе лучевого обследования пациентам выполнялись следующие исследования: рентгенологическое исследование акромиально-ключичного и плечевого суставов, мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Рентгенография и магнитно-резонансная томография...

Рентгенография и магнитно-резонансная томография в диагностике остеоартроза коленного сустава.

МРТ дает возможность визуализации сустава во всех плоскостях и обеспечивает более высокий контраст мягких тканей, чем КТ.

Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений...

Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений менисков при остеоартрите коленного сустава.

консервативное лечение, бедренная кость, суставной хрящ, пациент, поражение, лечение, большинство авторов, медиальный мыщелок, коленный сустав, костная...

Комплексная лучевая диагностика осложнений пневмоний

Применение новых технологий медицинской визуализации, среди которых комплексное ультразвуковое, магнитно-резонансная томография (МРТ) и цифровые рентгенологические исследования занимают ведущее положение в диагностике пневмоний и их осложнений у...

Возможности применения компьютерной томографии...

Лучевая диагностика пациентов с электрокардиостимулятором не запрещена.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография в ранней диагностике сакроилеита.

Современные возможности лучевой диагностики при лечении...

Магнитно-резонансная томография в дифференциальной...

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в последние десятилетия стала одним из ведущих методов неинвазивной диагностики.

Проблема ранней диагностики и лечения инсультов отнесена к приоритетным направлениям государственной политики в области здравоохранения.

Магнитно-резонансная томография в диагностике...

Магнитно-резонансная томография в диагностике и прогнозировании при тяжелой черепно-мозговой травме.

Проведено лечение 96 пациентов (73 взрослых и 23 ребенка) с синдромом отечной мошонки. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) перекрут гидатиды...

Возможности УЗИ и МРТ в диагностике травматических...

При этом визуализация мягких тканей всегда была затруднена.

Данным требованиям в настоящее время удовлетворяют магнитно-резонансная томография и ультразвуковая диагностика [4, 5, 6, 7]. С учетом дороговизны комплексного обследования встают вопросы об...

Компьютерная томография: технические аспекты качества...

Ключевые слова: лучевая диагностика, конусно-лучевая компьютерная томография, КЛКТ, ДКТ

Хроническая обструктивная болезнь легких: компьютерная...

Основы визуализации / Д. В. Рогацкин. Современные возможности лучевой диагностики при лечении...

Задать вопрос