Произведен анализ эпидемической ситуации по сочетанной инфекции туберкулез и ВИЧ — инфекция в Воронежской области с 2004 по 2014 год. За этот период оформлено 256 «Карт персонального учета больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ — инфекцией», из них 183 — на впервые выявленных больных. Несмотря на улучшение эпидемической ситуации по туберкулезу в Воронежской области количество ВИЧ — инфицированных пациентов и случаев сочетанной инфекции увеличивается с каждым годом. У 61,75 % лиц, живущих с ВИЧ туберкулез выявляется при обращении. У каждого третьего больного наблюдается деструктивный процесс в лёгких, из них 43,02 % — с лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза. Необходимо усилить контроль за профилактическими флюорографическими осмотрами лиц, живущих с ВИЧ.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, туберкулёз, заболеваемость, распространенность

Туберкулез остается одной из основных проблем в мире. Согласно статистике, начиная с 2009 года, в России отмечается снижение эпидемических показателей по туберкулезу. Однако во многих субъектах Российской Федерации заболеваемость туберкулезом в 2011–2012гг. увеличилась [1]. Это может быть связано с развитием эпидемии ВИЧ — инфекции. Каждый восьмой впервые выявленный и вставший на учет больной туберкулезом — ВИЧ — инфицированный [4]. Эпидемия инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека, осложняет эпидемическую ситуацию по туберкулезу. По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, наличие ВИЧ — инфекции является самым высоким риском развития туберкулеза [2]. Быстро растет число больных с сочетанной инфекцией ВИЧ/туберкулез с увеличением доли больных, имеющих поздние стадии ВИЧ-инфекции [3]. Туберкулез является лидирующей причиной смерти у больных ВИЧ — инфекцией [5]. Поэтому мониторинг эпидемической ситуации по сочетанной инфекции туберкулез и ВИЧ — инфекция должен проводиться регулярно во всех регионах РФ.

Цель исследования — анализ эпидемической ситуации по сочетанной инфекции туберкулез и ВИЧ — инфекция в Воронежской области.

Материалы и методы исследования. Анализ проведен на основе данных аналитического обзора основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в Воронежской области, «Карт персонального учета больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ — инфекцией», медицинских карт стационарного больного.

Результаты исследования. Выявление сочетанной инфекции как среди больных туберкулезом, так и среди пациентов с ВИЧ-инфекцией осуществляется во всех лечебных учреждениях Воронежской области: общей лечебной сети; учреждениях ФСИН; противотуберкулезном диспансере, Центре по профилактике и борьбе со СПИД. При подозрении туберкулеза пациентов с ВИЧ-инфекцией направляют в диспансерное отделение Областного противотуберкулезного диспансера к специалисту, отвечающему за данную сочетанную патологию. Диспансерное наблюдение осуществляется согласно приказу МЗ РФ № 109 от 27.03.2003г. «Оказание противотуберкулезной помощи населению РФ», приказу № 951 от 29.12.204 «Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания». Наблюдение и лечение больных с сочетанной патологией проводится в тесном контакте противотуберкулезной службы и Центра профилактики и борьбы со СПИД. Эпидрасследование проводится эпидемиологами Воронежского областного Центра профилактики и борьбы со СПИД и врачами-фтизиатрами Воронежского областного противотуберкулезного диспансера имени Н. С. Похвисневой.

Диагностика и лечение сложных больных проводится в специализированном отделении на базе Областного противотуберкулезного диспансера. Отделение для больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, было открыто в октябре 2012 года. Заведует отделением врач-фтизиатр, прошедший специализацию по клинической диагностике ВИЧ и СПИД ассоциированных заболеваний. Для отделения сочетанной патологии определены следующие функции:

– диагностика туберкулеза у больных ВИЧ — инфицированных;

– проведение противотуберкулезного лечения у больных с активными формами туберкулеза органов дыхания и внелегочных локализаций;

– проведение антиретровирусной терапии (АРВТ);

– диагностика и лечение вторичных заболеваний, развивающихся на фоне иммунодефицита;

– взаимодействие с Центром профилактики и борьбы со СПИД по вопросам лабораторного определения состояния иммунитета, вирусной нагрузки, возбудителей вторичных заболеваний ВИЧ — инфекции для дифференциальной диагностики туберкулеза;

– ведение учетно-отчетной документации.

В стационаре для уточнения диагноза туберкулеза применяют молекулярно-генетические, микробиологические методы исследования мокроты и другого биологического материала, клинические, биохимические анализы, бронхоскопию, УЗИ внутренних органов, компьютерную томографию. Больные получают стандартные и индивидуализированные режимы химиотерапии с учетом проводимой АРВТ. При выписке из стационара выписной эпикриз передается как в противотуберкулезный диспансер, так и в Центр профилактики и борьбы со СПИД.

В Воронежской области первый больной с сочетанной патологией туберкулез-ВИЧ-инфекция был выявлен в 2000 году. Мониторинг за больными с сочетанной патологией был начат в 2004 году, за этот период в Воронежской области было оформлено 256 «Карт персонального учета больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ — инфекцией», из них 183 — на впервые выявленных больных. Анализ карт впервые выявленных больных с 2004 года показал, что у большинства больных туберкулез был выявлен при обращении с жалобами 113 (61,75 %), при проверочных флюорографических обследованиях — у 70 (38,25 %). Первично ВИЧ — инфекция выявлена у 112 человек (61,20 %), из них 97 (86,61 %) больных уже состояли на диспансерном учете по ВИЧ-инфекции стадии 4Б и 4В.

Из 183 впервые выявленных пациентов у 71 (38,80 %) больного сначала был выявлен туберкулез. Локализация туберкулезного процесса распределилась следующим образом: поражение легких наблюдались у 119 (65,03 %) пациентов; поражение легких в сочетании с плевритом — у 30 (16,39 %); генерализованные поражения с вовлечением нескольких органов и систем (менингит, спондилит, лимфатические узлы, органы брюшной полости) — у 21 (11,47 %); внелегочные поражения — у 13 (7,10 %) больных. У каждого третьего больного туберкулезный процесс в легких был деструктивным — 62 (33,88 %).

Бактериовыделение было выявлено у 86 (46,99 %) пациентов, из них лекарственная устойчивость к противотуберкулезным препаратам определялась у 37 (43,02 %), множественная лекарственная устойчивость у 30 (34,88 %).

Анализ 256 «карт персонального учета больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией» показал, что среди больных сочетанной патологией туберкулез/ВИЧ-инфекция в Воронежской области преобладали лица мужского пола молодого возраста (25–44 года) — 178 (69,53 %) больных, неработающие — 216 (84,38 %), городские жители — 158 (61,72 %) больных.

Общая заболеваемость и распространенность туберкулезом в Воронежской области продолжает снижаться. Показатель территориальной заболеваемости составил в 2013г. 31 на 100 тыс. населения (2012г.- 45,1), показатель распространенности — 85,6 на 100 тыс. населения (2012г. — 102,6). Несмотря на улучшение эпидемической ситуации по туберкулезу в Воронежской области количество случаев выявления сочетанной инфекции увеличивается с каждым годом. Такая ситуация объясняется ростом ВИЧ — инфицированных пациентов в нашей области. Так в 2005 году таких больных было зарегистрировано 93, а в 2013г. насчитывалось уже 371.

Динамика заболеваемости сочетанной патологии в Воронежской области показала увеличение этого показателя за 13 лет в 37,5 раз (2000г. — 0,04; 2013г. — 1,5 на 100 тысяч населения) (рис. 1). В Российской Федерации этот показатель в 2012г. составил 8,6 на 100 тысяч населения [4].

В Воронежской области распространенность туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией в 2000 году составила 0,04 на 100 тысяч населения, в 2013 году достигла 4,1 (увеличение более чем в 100 раз) (рис. 2). В Российской Федерации распространенность туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией в 2012г. составила 20,6 на 100 тысяч населения [4]. Воронежская область относится к региону с низкой заболеваемостью ВИЧ-инфекцией, поэтому эпидемиологические показатели по сочетанной патологии в сравнении с показателями по РФ невысокие.

Все умершие больные с сочетанной патологией подлежали патологоанатомическому вскрытию, расхождений диагнозов не было. В 68,5 % случаев туберкулез являлся причиной смерти. Динамика показателя смертности больных туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией в Воронежской области отражена на рис. 3. С 2006г. по 2013г. отмечается увеличение общей смертности больных ВИЧ-инфекцией (2006г. — 2, 2013г. — 17 пациентов) и смертности этих больных от туберкулёза (2006г. — 1, 2013г. — 11 больных).

Таким образом, эпидемическую ситуацию Воронежской области осложняет рост числа случаев туберкулеза в сочетании с ВИЧ — инфекцией. У большинства больных (61,75 %) с сочетанной патологией туберкулез был выявлен при обращении с жалобами. Среди этой категории больных чаще встречались мужчины молодого возраста (25–44 года). По локализации туберкулезного процесса преобладали поражения легких (65,03 %). Половина всех больных являлась бактериовыделителями, из них 43,02 % с лекарственной устойчивостью возбудителя. Организация специального отделения для больных сочетанной патологией туберкулез/ВИЧ в Воронежском областном противотуберкулезном диспансере позволила улучшить инфекционный контроль в этой группе пациентов. Однако рост заболеваемости и распространенности туберкулеза у ВИЧ — инфицированных в Воронежской области с 2000 года диктует необходимость усиления контроля за профилактическими флюорографическими осмотрами лиц, живущих с ВИЧ.

Литература:

1. Зимина В. Н., Васильева И. А., Кравченко А. В. и др. Профилактика туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией // Туберкулёз и болезни лёгких. — 2013. — № 10. — С. 3–8.
2. Политика ВОЗ в отношении сотрудничества в области ТБ/ВИЧ: руководящие принципы для национальных программ и других заинтересованных сторон / ВОЗ, Женева, 2012. — 34с.
3. Покровский В. В., Ладная Н. Н., Соколова Е. В. ВИЧ-инфекция и туберкулез в России: «оба хуже» // Туберкулёз и болезни лёгких. -2014. -№ 6. –С. 3–8.
4. Нечаева О. Б. Ситуация по туберкулезу и ВИЧ-инфекции в России // Туберкулёз и болезни лёгких. -2014. -№ 6. –С. 9–15.
5. Фролова О. П., Полесский В. А., Новоселова О. А. и др. Туберкулез у больных с ВИЧ-инфекцией как национальная проблема // Туберкулёз и болезни лёгких. -2013. -№ 10. –С. 9 -12.
6. Фролова О. П., Щукина И. В., Новоселова О. А. и др. Состояние контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в РФ, межсекторальное и межведомственное взаимодействие при организации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией // Туберкулёз и болезни лёгких. -2014. -№ 6. –С. 26–31.
7. Корнилова З. Х., Луконина И. В., Алексеева Л. П. Туберкулез в сочетании с ВИЧ-инфекцией // Туберкулёз и болезни лёгких. -2010. -№ 3. –С. 3–9.
8. Леликова В. Д., Хорошилова Н. Е., Великая О.В, Лушникова А. В.. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в г.Воронеже в настоящее время // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2013. Т.2. — № 4. — С. 996–999.