Автор: Беласарова Сандугаш Исмаиловна

Рубрика: 6. Клиническая медицина

Опубликовано в

IV международная научная конференция «Медицина: вызовы сегодняшнего дня» (Москва, ноябрь 2017)

Дата публикации: 19.05.2017

Статья просмотрена: 16 раз

Библиографическое описание:

Беласарова С. И. Методы лечения миастении, применяемые у беременных [Текст] // Медицина: вызовы сегодняшнего дня: материалы IV Междунар. науч. конф. (г. Москва, ноябрь 2017 г.). — М.: Буки-Веди, 2017. — С. 26-28. — URL https://moluch.ru/conf/med/archive/252/12463/ (дата обращения: 14.12.2017).



Никто не может лишить женщину радости материнства. Миастения не является заболеванием, передающимся по наследству, и поэтому семья может иметь полноценных здоровых детей.

Изучение связи миастении с беременностью и ее лечение весьма актуально, поскольку женщины молодого возраста, составляют основной контингент данной категории больных. [1,4,8]

Миастения — это аутоиммунное нарушение, вызванное сниженной функцией ацетилхолиновых рецепторов в нервно-мышечном синапсе в результате действия аутоантител против ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны нервно-мышечного соединения (обнаруживаются у 85–90 % больных генерализованной миастенией) и клинически проявляющееся слабостью и патологической утомляемостью поперечнополосатых мышц. [5]

Значительный прогресс был достигнут в понимании клеточных и молекулярных процессов, лежащих в основе аутоиммунного нервно-мышечного заболевания (NMT)- Миастения (MG). Опираясь на эти данные, Кохрейновская группа по нервно-мышечным заболеваниям создала рекомендации для больных с миастенией, применяемые и у беременных. [6,7,19]

Антихолинэстеразные препараты должны быть первым препаратом, который следует назначать при лечении МГ (точка хорошей практики). [19]

Нарушение нервно-мышечной передачи приводит к усталости и слабости мышц, которые можно симптоматично лечить с помощью ингибиторов ацетилхолинэстеразы (AChEI). Пациенты с антителами AChR успешно отвечают на лечение. Недавно был разработан селективный AChEI EN101, который специфически нацелен на изоформу ACE (AChE-R) для считывания, и может иметь значение для симптоматического облегчения в серопозитивном MG AChR-антитела [16]

Некоторые ученые провели исследование целью, которого было определить эффективность антихолинэстеразных препаратов. К сожалению, они не обнаружили больших рандомизированных или квазирандомизированных исследований ингибиторов ацетилхолинэстеразы при генерализованной миастении. Но нашли одно кроссинговерное рандомизированное исследование с использованием интраназального неостигмина в общей сложности с 10 участниками, где препарат оказался эффективным [14]

Плазменный обмен рекомендуется в качестве краткосрочного лечения в МГ, особенно в тяжелых случаях, чтобы вызвать ремиссию и при подготовке к операции (рекомендация уровня B). [19,20]

Ученые провели исследование, и нашли четыре РКИ с 148 участниками в целом. В первом из 14 участников с умеренной или тяжелой миастенией, значительно большого улучшения через один месяц не было для участников, получавших плазменный обмен и преднизон, в сравнении с теми, кто получал только преднизон. Рандомизированное контролируемое перекрестное исследование 12 участников с умеренной и тяжелой миастенией не выявило статистически значимого различия в эффективности обмена плазмы или внутривенных иммуноглобулинов через 4 недели. В исследовании, включавшем 87 участников с обострением миастении, не было обнаружено статистически значимой разницы между обменом плазмы и иммуноглобулином через две недели. Четвертый РКИ с 35 участниками показал статистически значимое различие в пользу обмена плазмы перед тимэктомией. Однако эти испытания, за исключением третьего, подвержены высокому риску смещения и имеют слабую статистическую мощность. Тем не менее, многие исследования с сериями случаев говорят о краткосрочной выгоде от обмена плазмы при миастении, особенно при миастеническом кризе. [6]

Внутривенный иммуноглобулин (IvIg) и плазменный обмен одинаково эффективны для лечения обострений MG (рекомендация уровня A). [9,10,12,19]

Были проведены исследования для определения эффективности ВВИГ. При обострении миастении в одном РКИ IVIg по сравнению с плацебо были обнаружены некоторые признаки эффективности IVIg, а у двух не было выявлено существенной разницы между IVIg и плазменным обменом. Еще одно, но недостаточное исследование не показало существенной разницы между IVIg и пероральным метилпреднизолоном. 15

Так как не было достаточно данных, я нашла систематический обзор (Фергюссон Д., Хаттон Б), в этом обзоре оценивали эффективность и безопасность внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) в ряде неврологических состояниях. Обзор в целом был хорошо проведен, и его выводы выглядят надежными.

В обзор включено 37 исследований (n = 1 994): 20 параллельных и 16 кроссоверов, и таковы его результаты — существует потенциальная польза при лечении мультифокальной моторной невропатии, миастении, дерматомиозита, синдрома острой личности и миастенического синдрома Ламберта-Итона.

Автор Zinman, L стремились определить эффективность ВВИГ (IVIG) при лечении пациентов с миастенией (MG) и миастеническим кризом, в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании. Результаты. У пациентов, получавших ВВИГ, клинически значимое улучшение наблюдалось на 14-й день и сохранялся на 28-й день. Наибольшее улучшение наблюдалось у пациентов с более тяжелым течением заболевания. Заключение: В этом исследовании представлены доказательства уровня 1 об эффективности ВВИГ у пациентов с ухудшением сосотояния из-за миастении.

Автор Барт, Д. сравнили ВВИГ и плазменный обмен. IVIg обладает сравнимой эффективностью, по сравнению с плазменным обменом, при лечении пациентов с умеренной до тяжелой МГ. Оба метода лечения хорошо переносятся, и продолжительность эффекта сопоставима. Любое лечение может быть предложено пациентам в зависимости от наличия ресурсов. Классификация доказательств: в этом исследовании представлены данные I класса.

Для пациентов с тимоматозным аутоиммунным МГ рекомендуется тимэктомия (ТЕ) в качестве опции для повышения вероятности ремиссии или улучшения (рекомендация уровня B). [19]

Как только диагностируется тимома, ТЕ указывается независимо от тяжести МГ (рекомендация уровня А). [19]

Кортикостероиды — препарат первого выбора, когда иммунодепрессанты необходимы в МГ (точка хорошей практики). [19]

Было проведено исследование (Christiane Schneider-Gold, Philippe Gajdos) для оценки эффективности применения глюкокортикостероидов или адренокортикотропного гормона (АКТГ) при аутоиммунной миастении. Исследование проведено с 199участниками в общей сложности. Исследование адренокортикотрофного гормона (43 участника) не показало преимуществ по сравнению с плацебо для лечения глазной миастении. Два двойных слепых исследования сравнивали преднизон с плацебо для генерализованной миастении. В первом (13 участников) улучшение было несколько больше в группе преднизона через шесть месяцев. Во второй (20 участников), которая была краткосрочным испытанием, улучшение было значительно больше через две недели. В двух исследованиях сравнивались глюкокортикостероиды с азатиоприном (41 и 10 участников соответственно). В одном из них частота неудач лечения была выше в группе преднизона. В исследовании глюкокортикостероидов и внутривенного иммуноглобулина (33 участника) различий в ответах на лечение не было в течение 14-дневного периода лечения. Открытая пробная версия (39 участников), оценивающая различные дозы кортикостероидов, выявила более короткое время для улучшения группы с высокими дозами.

Ограниченные данные рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют о том, что лечение кортикостероидами дает кратковременную пользу при миастении в сравнении с плацебо. Это подтверждает выводы обсервационных исследований и заключения экспертов.

Пациентам, где необходима длительная иммуносупрессия, рекомендуется азатиоприн вместе со стероидами, чтобы сузить стероиды до минимально возможной дозы, поддерживая азатиоприн (рекомендация уровня А). [11,17,18,19]

Авторы Ян К Харт, хотели оценить эффективность иммунодепрессантов при МГ. Азатиоприн (плюс преднизолон в течение первого месяца) не имел значительной пользы от преднизолона (41 участник). Эффекты азатиоприна плюс преднизолона по сравнению с преднизолоном плюс плацебо были сходными (34 участника). Ограниченные данные исследования не показывают значительной пользы азатиоприна (монотерапии или стероидами). [13]

Комплексная индивидуально подобранная терапия позволяет достигнуть стабилизации процесса и улучшения состояния в 89,0 % случаев. Терапия глюкокортикоидными гормонами эффективна у 79,0 % больных. [24]

Учитывая все вышеизложенное, миастения не является состоянием несопоставимым с беременностью и родами. Всем беременным женщинам с диагностированной миастенией необходимо наблюдение у невропатолога в течение всей беременности с целью оптимизации течения беременности.

Тем не менее, лечение миастении у беременных имеет важное значение как для невропатологов, так и для акушеров, поскольку даже на сегодняшний день данная проблема является актуальной и в некоторой степени непредсказуемой. [5]

Литература:

  1. Влияние беременности на течение миастении гравис [Текст] / С. А. Лихачев, А. В. Астапенко, С. Л. Куликова [и др.] // Бюллетень медицинских интернет-конференций. –2012. –Т. 2, № 9. –С. 652–652.
  2. Косачев В. Д. Оптимизация диагностики и лечения миастении: автореф. дис. … д-ра мед. наук / В. Д. Косачев. СПб., 2007.
  3. Меркулова Д. М. Алгоритмы диагностики и лечения кризовых состояний у больных миастенией гравис / Д. М. Меркулова, C. C. Никитин, Ю. А. Меркулов // Неврологический алгоритм. 2008. Т. 2. С. 7–12
  4. Миастения и беременность (обзор литературы и собственные наблюдения) [Текст] / С. Д. Коваль, Ю. В. Давыдова, В. А. Данилко [и др.] // Здоровье женщины. –2012. –№ 4. –С. 044.
  5. Оспанова М. Д. Современные вопросы течения беременности при миастениях // Молодой ученый. — 2016. — № 29. — С. 210–213.
  6. Сепп Е. К. Клиника, диагностика и лечение миастении / Е. К. Сепп, В. Б. Ланцова. М., 2008
  7. Щербакова Н. И. Патогенетические обоснования стратегии и тактики лечения миастении: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Н. И. Щерба- кова. М., 2007.
  8. Chaudhry, S. A. Myasthenia gravis during pregnancy [Text] /S. A. Chaudhry, B. Vignarajah, G. Koren // Can. Fam. Physician.– 2012. — Vol. 58(12). — P.1346– 1349
  9. Comparison of IVIg and PLEX in patients with myasthenia gravis [Text] / D. Barth, M. Nabavi Nouri, E. Ng [et al.]// Neurology. –2011. — Vol. 76(23). — P.2017–2023.
  10. Gajdos P, Chevret S, Toyka KV. Intravenous immunoglobulin for myasthenia gravis. Cochrane Database of Systematic Reviews2008, Issue 1. [DOI: 10.1002/14651858.CD002277.pub3]
  11. Hart IK, Sathasivam S, Sharshar T. Immunosuppressive agents for myasthenia gravis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. [DOI: 10.1002/14651858.CD005224.pub2]
  12. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011.
  13. Ian K Hart, Sivakumar Sathasivam, Tarek Sharshar First published: 17 October 2007 Editorial Group: Cochrane Neuromuscular Group
  14. Man Mohan Mehndiratta, Sanjay Pandey, Thierry Kuntzer, First published: 13 October 2014, Editorial Group: Cochrane Neuromuscular Group
  15. Philippe Gajdos, Sylvie Chevret, Klaus V Toyka First published: 12 December 2012 Editorial Group: Cochrane Neuromuscular Group
  16. Punga, AR (Punga, Anna Rostedt) [1]; Сталберг, Э (Стальберг, Эрик Muscle Nerve 39: 724–728, 2009
  17. Sanders, D. B. Immunosuppressive therapies in myasthenia gravis [Text] /D. B. Sanders, A. Evoli // Autoimmunity. –2010. — Vol. 43(5/6). — P. 428–435.
  18. Sathasivam, S. Steroids and immunosuppressant drugs in myasthenia gravis [Text] / S. Sathasivam // Nat. Clin. Pract. Neurol. –2008. — Vol. 4(6). — P.317– 327.
  19. Skeie, GO; Апостольский, S; Эволи, А; Гилхус, NE; Hart, IK; Хармс, Л; Hilton-Jones, D; Melms, A; Verschuuren, J; Horge, HW
  20. Therapeutic plasma exchange in the treatment of myasthenia gravis [Text] /R. Kumar, S. P. Birinder, S. Gupta [et al.] // Indian J. Crit. Care Med. –2015. — Vol. 19(1). — P. 9–13.
  21. Three Types of Striational Antibodies in Myasthenia Gravis [Electronic resource] / S. Suzuki, K. Utsugisawa, Y. Nagane, N. Suzuki // Autoimmune Diseases. — 2011; Article ID 740583: 7 p. (Published online 2011 Jul 17. doi: 10.4061/2011/740583). — Access mode: http://www.hindawi.com/journals/ad/. (date of access 10.08.2015).
  22. Treatment of Myasthenia Gravis Based on Its Immunopathogenesis [Text] / J. Y. Kim, K. D. Park, D. P. Richman // J. Clin. Neurol. –2011. — Vol. 7(4). — P.173– 183
  23. Treatment of myasthenia gravis by preventing acetylcholine receptor modulation [Text] / M. Losen, P. Martínez-Martínez, M. Phernambucq [et al.] // Ann. N. Y. Acad. Sci. –2008. — Vol. 1132. — P. 174–179.
  24. Wang, W. A cohort study on myasthenia gravis patients in China [Text] /W. Wang, Y. P. Chen, Z. K. Wang // Neurol. Sci. –2013. — Vol. 2. — P. 85–88.
Основные термины (генерируются автоматически): рекомендация уровня, лечения миастении, генерализованной миастении, лечение миастении, Методы лечения миастении, плазменный обмен, рекомендация уровня А, рекомендация уровня b, Изучение связи миастении, лечения глазной миастении, тактики лечения миастении, обострением миастении, Cochrane Database of, течение миастении гравис, обострении миастении, обмена плазмы, аутоиммунной миастении, database of systematic, точка хорошей практики, тяжелой миастенией.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос