Фармакотерапия пограничных психических расстройств в общей медицине



К числу наиболее быстро развивающихся в последние годы областей клинической и социальной медицины относится пограничная психиатрия. Это связано с тем, что в современной жизни в условиях постоянного эмоционального перенапряжения, психика человека оказывается зачастую недостаточно пластичной для быстрого и адекватного приспособления к меняющимся условиям окружающей среды.

Понятие о пограничных психических расстройствах используется для обозначения нерезко выраженных нарушений, занимающих промежуточное положение, между нормой с одной стороны и психической патологией с другой.

Согласно принятой на сегодняшний день классификации ППР (пограничные психические расстройства) включают в себя широкий круг состояний [2]. К ним могут быть отнесены:

1. Органические, включая симптоматические, психические расстройства(F-06)
2. Расстройства настроения (аффективные расстройства) (F-3)
3. Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства(F-4)
4. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами(F-5)
5. Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте(F-6).

Т. е. пограничные состояния объединяют группу расстройств, характеризующихся главным образом преобладанием проявлений, так называемого невротического уровня нарушений психической деятельности.

Распространенность пограничных расстройств весьма велика. В структуре всей психической патологии пограничные психические расстройства составляют около 80 %. При этом отмечено, что женщины болеют в 4 раза чаще, чем мужчины. Это является следствием не только относительно низкой распространенности заболеваемости среди мужчин, но и малой обращаемостью последних за помощью из опасения быть отнесенными в разряд психически больных [1]. В их возникновении и течении значительную роль играют социальные факторы, психологический конфликт, что с определенной долей условности позволяет характеризовать их как срыв психической адаптации.

Среди клинических проявлений отмечаются эмоционально-аффективные и соматовегетативные расстройства. Изменения в эмоциональной сфере характеризуются раздражительностью, вспыльчивостью, импульсивностью. Их импульсивность нередко приводит к поведению, которое, в конечном счете, наносит им большой ущерб: это азартные игры, пьянство, чрезмерное курение, неоправданное расходование денежных средств, неосторожная езда, переедание и др. Мир для них черно-белый, без полутонов. Люди для них делятся на хороших и плохих. Неконтролируемые эмоции и боязнь быть брошенным часто ведут к потере работы, неудавшимся бракам. Страх, тревога и беспокойство — самые распространенные симптомы из круга так называемых пограничных психических расстройств (ППР). Нередко думая о своей жизни пациенты полны отчаяния, что часто приводит к развитию депрессии. Они склонны к повышенной драматизации ситуации, искажению переживаний. Нередко среди лиц с пограничными расстройствами (ПР) личности встречается суицидальное поведение, при этом в 10 % случаев совершаются самоубийства. При этом риск суицида наиболее высок в ранней молодости и постепенно уменьшается с годами.

К соматическим (вегетативным) проявлениям относятся: учащенное сердцебиение, брадикардия, неустойчивость АД, головные боли, красный или белый дермографизм, нарушения со стороны ЖКТ и органов дыхания т. д. Заболевания невротического круга, как правило, поражают лиц трудоспособного возраста, приводят к выраженной социальной дезадаптации пациентов вплоть до потери трудоспособности, а потому требуют обязательного лечения.

Так как генез этих расстройств достаточно разнообразен, то и подходы к лечению также многообразны. Лечение должно начинаться с рациональной психотерапии. Пациенту необходимо объяснить суть болезни, причины ее возникновения, возможности терапии. Больного необходимо убедить, что диагноз поставлен правильно и больше нет необходимости проводить дополнительные обследования. Базовым методом лечения ПР по-прежнему остается психофармакологическое лечение. С этой целью рекомендуется применение седативных препаратов, транквилизаторов, антидепрессантов и малых нейролептиков.

При фармакотерапии психических расстройств особый акцент смещен с эффективности на переносимость, поскольку для этой группы пациентов на фоне проводимой психофармакотерапии особенно важно сохранить хотя бы прежний уровень социального функционирования.

Оптимальными средствами в данной ситуации являются препараты со множественным действием. Из ГАМКергических препаратов наиболее подходящими можно назватьбензодиазепины. Однако по профилю переносимости и безопасности данная группа не является средствами первой линии выбора. Высокопотенциальные бензодиазепины, такие как алпразолам, клоназепам, лоразепам, широко применяются в терапии пациентов с патологической тревогой. Им свойственны быстрое начало действия, они не вызывают обострения тревоги на начальных этапах терапии, но при этом не лишены недостатков, свойственных всем бензодиазепинам: развитие седации, потенцирование действия алкоголя (который часто принимается больными с тревожно-депрессивными расстройствами), формирование зависимости и синдром отмены. Это обуславливает возможность применения бензодиазепинов только короткими курсами.

К современным средствам первого выбора для лечения патологической тревоги относятся антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), т. к. преимущественно дефицит данного нейромедиатора реализует психовегетативные проявления патологической тревоги. СИОЗС характеризуются широким спектром терапевтических возможностей при достаточно высокой безопасности при длительной терапии. Однако СИОЗС имеют и ряд недостатков. Среди побочных эффектов отмечаются обострение тревоги, тошнота, головные боли, головокружение в течение первых нескольких недель лечения, а также недостаточная их эффективность у части пациентов. СИОЗС не следует назначать пациентам, принимающим НПВП, т. к. увеличивается риск гастроинтестинального кровотечения, а также пациентам, принимающим варфарин, гепарин, т. к. усиливается антитромботический эффект с угрозой кровотечения.

Наиболее эффективными препаратами являются антидепрессанты двойного действия и трициклические антидепрессанты. В неврологической практике данные препараты и, в частности, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) показали высокую эффективность у пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами различной локализации. Однако наряду с большим спектром положительных влияний с повышением эффективности может ухудшаться профиль переносимости и безопасности, что и определяет широкий перечень противопоказаний и побочных эффектов СИОЗСН, а также необходимость титрования дозы, что ограничивает их применение в общесоматической сети.

Следует сказать о еще одной группе препаратов с множеством действий — «малых нейролептиках». «Малые» психотропные препараты давно стали неотъемлемой частью современной медицины, причем не только психиатрии. Их широко используют неврологи, терапевты, гинекологи, кардиологи, гастроэнтерологи, дерматологи и специалисты других областей медицины, как во взрослой, так и в детской практике.

Таким образом, актуальность проблемы профилактики и социальной реабилитации нарушений психического здоровья у лиц страдающих различными формами соматических заболеваний, не вызывает сомнений [3,4]. В медицине только психотерапевт видит человека целиком, в единстве с его физиологической, социальной, да и духовной жизни.

Литература:

1. Аведисова А. С. Тревожные расстройства. В кн: Александровский Ю. А. «Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение». М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. С. 66–73.
2. Международная классификация болезней МКБ-10. Электронная версия. http://www.mkb10.ru.
3. Полина Ю. В. Влияние стресса на морфофункциональное состояние надпочечники: дис. … канд. Мед. Наук /Ю. В. Полина.- 2009.-70с.
4. Смулевич А. Б., Сыркин А. Л., Дробижев М. Ю. и др. Психокардиология. М.: МИА, 2005;784 с.