Тяжёлые гипогликемии при сахарном диабете: причины, особенности течения и исходы

Актуальность исследования: Проблема сахарного диабета (СД) является одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем современности. По данным Международной диабетической федерации (IDF), в 2013 году в мире насчитывалось 382 млн. людей с сахарным диабетом, а к 2035 году эксперты ожидают увеличение количества больных до 591,9 млн. человек. В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечаются высокие темпы роста заболеваемости СД. По данным Государственного регистра больных СД, на 01.01. 2014 г. в РФ по обращаемости в лечебные учреждения насчитывается 3,96 млн человек. Между тем результаты контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных ФГБУ Эндокринологический научный центр МЗ РФ в период с 2002 по 2010 г., показали, что истинная численность больных СД в России приблизительно в 3–4 раза больше официально зарегистрированной и достигает 9–10 млн человек, что составляет около 7 % населения. Также увеличится и число лиц с предиабетом (нарушенной гликемией натощак и нарушенной толерантностью к глюкозе) [3, с. 7]. Большое и постоянно увеличивающееся число больных СД, а также принятая в настоящее время достаточно агрессивная тактика лечения, направленная на достижение хорошего гликемического контроля, т. е. показателей сахара крови близких к нормальным значениям, закономерно привели к увеличению частоты развития ятрогенных гипогликемий. Гипогликемией при проведении любой медикаментозной сахароснижающей терапии считается снижение уровня глюкозы ниже 3,3 ммоль/л, однако при длительно декомпенсированном течении сахарного диабета больные чувствуют симптомы гипогликемии при уровне глюкозы в крови более 4–5 ммоль/л, в то же время те больные сахарным диабетом, которые длительно находятся на уровне гликемии, близком к нормальному, или имеющие вегетативную нейропатию, могут не ощущать снижение гликемии даже до уровня менее 2 ммоль/л. Гипогликемии делят на лёгкие и тяжёлые. Лёгкой, вне зависимости от степени выраженности симптомов, называют гипогликемию, при которой больному удаётся самостоятельно купировать её приёмом углеводов. Тяжёлой называют гипогликемию с различной степенью нарушения сознания, для выведения из которой потребовалась помощь другого лица (в виде парентерального введения глюкозы или пероральной дачи углеводов пациенту, который не был в состоянии поесть самостоятельно) [5, с. 94]. Гипогликемия является самым частым осложнением у больных СД, получающих лечение инсулином или таблетированными сахароснижающими средствами.Крайнее проявление гипогликемического состояния — гипогликемическая кома, которую определяют как остро возникающее с угрозой для жизни больных состояние, обусловленное быстрым и значительным снижением содержания глюкозы в крови [6, с. 101]. Длительное энергетическое голодание при затянувшейся гипогликемии приводит к отеку вещества головного мозга, появлению мелкоточечных геморрагий в мозговые ткани, что в конечном итоге является причиной структурных нарушений в клетках коры мозга, их гибели. Чувствительность отдельных структур ЦНС к энергетическому голоду неодинакова. В первую очередь, при гипогликемии страдают клетки серого вещества коры головного мозга, интенсивность обменных процессов в которых наибольшая. Наименее чувствительны к гипогликемии центры продолговатого мозга, поэтому дыхание, сосудистый тонус и сердечная деятельность долго сохраняются даже тогда, когда затянувшаяся гипогликемия приводит к необратимой декортикации. Также и часто повторяющиеся, а особенно глубокие гипогликемические комы, рано или поздно приводят к необратимому поражению нейронов коры головного мозга у больных СД, что клинически может проявляться церебрастенией, снижением интеллекта, эпилептиформными припадками [6, с. 102]. У пожилых пациентов с поздними осложнениями СД гипогликемии могут спровоцировать такие сосудистые осложнения, как инфаркт миокарда, инсульт, кровоизлияние в клетчатку, которые также могут привести к летальному исходу. Особенно опасна затянувшаяся более 30 минут гипогликемическая кома [4, с. 317]. В общей структуре смертности при СД гипогликемические комы составляют 3–4 % [6, с. 101].

Цель работы: изучить причины развития, особенности клинического течения и исходы тяжёлых гипогликемий у больных сахарным диабетом.

Материалы: 28 историй болезни пациентов, поступивших в эндокринологическое отделение 9 ГКБ г. Саратов в течение 2014 г с диагнозом гипогликемическая кома.

Методы: Все больные были поделены на 2 группы: 1-я группа — 5 человек молодого и среднего возраста, средний стаж заболевания 2 года, (3 женщины и 2 мужчин), 2-я группа оказалась больше — 23 человека пожилого и старческого возраста, преимущественно женщины (74 %), средний стаж СД — 12 лет. Были проанализированы вид и доза сахароснижающих препаратов, на фоне приёма которых развилась гипогликемическая кома; непосредственная причина, вызвавшая гипогликемию; наличие факторов, предрасполагающих к развитию гипогликемии (отсутствие самоконтроля, одинокое проживание, наличие диабетической нефропатии с исходом в ХПН, лечение β-адреноблокаторами, приём салицилатов); наличие рецидива гипогликемии; исход гипогликемии.

Результаты: Самой частой причиной, вызвавшей развитие гипогликемической комы как в 1-й, так и 2-й группах, 60 % и 56 % соответственно, было недостаточное поступление углеводов в организм: пропуск приёма пищи либо приём недостаточного её количества. Вследствие недостаточного поступления с пищей углеводов в крови больного СД возникает дисбаланс между концентрацией инсулина и концентрацией глюкозы — относительный или абсолютный избыток инсулина [4, с. 313]. Развитию гипогликемии также способствует чрезмерная физическая нагрузка, не компенсированная дополнительным приёмом углеводов, т. к. она приводит к ускоренной утилизации глюкозы мышцами [6, с. 101]. Эта причина имела место у 1-го пациента из 2-й группы. Ещё у 2-х пациентов 1-ой группы причиной, спровоцировавшей развитие гипогликемической комы явилось употребление алкоголя. Известно, что алкоголь угнетает глюконеогенез в печени, препятствуя тем самым реализации эффектов контррегуляторных гормонов, в первую очередь быстродействующих, таких как глюкагон и адреналин, а значит, приём алкоголя, особенно на фоне недостаточного приёма пищи, существенно повышает риск развития тяжёлой гипогликемии [4, с. 315]. Ещё у 2-х пациентов, по одному в каждой группе, причиной явилась случайно допущенная передозировка инсулина. У 8 пациентов 2-й группы причину выяснить не удалось вследствие того, что больные проживали одиноко, часть больных в сознание не приходили, у части после восстановления сознания отмечается нарушение памяти.

Больше половины больных (61 %) в качестве сахароснижающей терапии получали инсулин, преимущественно в виде монотерапии, из них 2 пациента — в сочетании с таблетированными сахароснижающими препаратами группы сульфонилмочевины (глибенкламид и гликлазид). 39 % больных принимали таблетированные сахароснижающие препараты, причём каждый из этих больных получал препараты группы сульфонилмочевины — в виде монотерапии или в комбинации с бигуанидами. (4 человека в комбинации с бигуанидами).

Следует обратить внимание на то, что из числа больных, госпитализированных в связи с развитием гипогликемической комы, все 10 пациентов, получавших монотерапию ПССП, принимали препараты группы сульфонилмочевины, из них 8 больных принимали глибенкламид, и только двое — гликлазид. Глибенкламид относится к пероральным сахароснижающим секретогенам группы сульфонилмочевины — препаратам, повышающим выработку поджелудочной железой эндогенного инсулина. По силе гипогликемизирующего воздействия глибенкламид является одним из самых эффективных препаратов группы сульфонилмочевины, поэтому использование глибенкламида, также как и инсулина, может рассматриваться в качестве фактора, повышающего риск развития гипогликемии [2, с. 888], что и было подтверждено на примере наших больных. Гликлазид же, так же относящийся к группе сульфонилмочевины, но обладающий более мягким действием по сравнению с глибенкламидом [2, с. 888], принимали только трое больных из числа госпитализированных, причём один больной принимал гликлазид в комбинации с инсулином.

Кроме того, нами было обращено внимание на наличие у большинства больных ряда факторов, предрасполагающих к развитию гипогликемии: (отсутствие самоконтроля, одинокое проживание, наличие диабетической нефропатии с исходом в ХПН, лечение β-адреноблокаторами, приём салицилатов.) Прежде всего, следует отметить недостаточную обеспеченность больных средствами самоконтоля. Средствами самоконтроля пользовались только 57 % обследованных, причём во 2-й группе исследование глюкозы крови пациенты обычно осуществляли только натощак и не чаще 1–2 раз в неделю, что не позволяет должным образом осуществлять гликемический контроль СД, а значит, не позволяет своевременно заметить отклонение уровня гликемии от целевых значений. Одиноко проживал каждый третий пациент из 2-й группы, что также является фактором риска развития тяжёлой гипогликемии, ведь пожилые люди, в силу снижения памяти, а часто и беспомощности, нуждаются в особом уходе и тщательном контроле со стороны родственников за правильностью выполнения рекомендаций врача. 26 % больных во 2-й группе в составе антигипертензивной терапии получали β-адреноблокаторы, в основном неселективного ряда. Известно, что неселективные β-адреноблокаторы снижают контринсулиновый эффект адреналина, кроме того маскируют клинические проявления гипогликемии, повышая тем самым риск развития тяжёлых гипогликемий [2, с. 886]. 24 пациента в связи с наличием ИБС принимали в качестве антиагрегантов салицилаты. Последние ингибируют глюконеогенез в печени, а значит, создают благоприятный фон для возникновения гипогликемии, особенно при сочетании с другими вышеназванными факторами [1, с. 505]. У 5 пациентов имелась диабетическая нефропатия с исходом в ХПН. Это осложнение также повышает риск возникновения гипогликемии, поскольку у больных с ХПН нарушается выработка почками инсулиназы — фермента, инактивирующего инсулин, а также снижается активность глюконеогенеза в почках и печени [6, с. 67].

Основную массу больных (82 %), поступивших в 9 ГКБ г. Саратова в течение 2014 года составили лица пожилого и старческого возраста. Кроме наличия в большинстве случаев комбинации предрасполагающих факторов у данной группы больных, можно дать ещё одно объяснение данному факту. Дело в том, что у больных с непродолжительным СД система противорегуляции при гипогликемии функционирует так же, как у здоровых лиц, а с увеличением длительности СД может происходить её дисфункция: в первую очередь уменьшение секреции глюкагона, позднее — адреналина, что повышает риск тяжёлых гипогликемий [5, с. 98]. При анализе клинического течения у пациентов 2-й группы отмечена большая частота рецидивирующих гипогликемий по сравнению с 1-й группой (39 % и 20 % соответственно). У части больных постановка диагноза гипогликемии на догоспитальном этапе вызвала затруднения. У одного больного из 1-й группы была заподозрена эпилепсия, Во 2 группе у 4-ёх пациентов было заподозрено ОНМК, в связи с чем 40 % глюкоза на догоспитальном этапе этим больным не вводилась. Один из этих случаев закончился летальным исходом. Ещё одному больному введение глюкозы на догоспитальном этапе не удалось по техническим причинам. Последствия перенесенных гипогликемий в старшей возрастной группе были наиболее тяжёлыми: Больше чем у половины больных у 61 % развились осложнения: самым частым осложнением стал отёк вещества головного мозга (26 %), второе место занимает острая сердечно-сосудистая недостаточность (22 %), на третьем месте по частоте возникновения — фибрилляция предсердий (13 %). Возникшие на фоне гипогликемии осложнения в старшей возрастной группе привели к летальному исходу в 4 случаях. В группе пациентов молодого и среднего возраста гипогликемия осложнилась развитием отёка мозга у 2 больных, летальных исходов не было.

Выводы:

1.      Тяжёлые гипогликемии у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих сахарным диабетом, значительно чаще, по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста, приводят к отёку головного мозга, а также к развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности и фибрилляции предсердий.

2.      Подбор сахароснижающей терапии и выбор целевого уровня гликемии у пациентов старших возрастных групп требует осторожности и индивидуального подхода. С особой осторожностью необходимо подходить к назначению пожилым и старым пациентам, страдающим сахарным диабетом, инсулина и препаратов группы сульфонилмочевины, особенно обладающим сильным гипогликемизирующим воздействием.

3.      Необходимо информировать больного и его родственников о факторах, вызывающих развитие гипогликемии, клинических проявлениях, мерах профилактики и оказании доврачебной помощи.

Литература:

1.      Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство — Медицина, 2002. — 752 с.

2.      Белоусов Ю. Б., Кукес В. Г., Лепахина В. К., Петрова В. И. Клиническая фармакология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2009. — 976 с.

3.      Дедов И. И., Шестакова М. В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И. И. Дедова, М. В. Шестаковой (издание шестое). — Москва, 2013. — 118 с.

4.      Дедов И. И. Эндокринология: учебник. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2014. — 422 с.

5.      Потёмкин В. В., Старостина Е. Г. Неотложная эндокринология: Руководство для врачей. — М.: ООО «Медицинское информационное агенство» — Москва 2008. — 400 с.

6.      Родионова Т. И. Сахарный диабет (учебное пособие).- Саратов, 2007. — 162 с.