Радиочастотная абляция является наиболее широко применяемым методом локального воздействия на злокачественные новообразования. В статье дана краткая характеристика оборудования, отражены показания и противопоказания, подходы к выполнению, произведен анализ опухолей печени по числу, размерам, гистологическому строению.
Ключевые слова: радиочастотная абляция, злокачественные опухоли печени, метастатический колоректальный рак печени, гепатоцеллюлярная карцинома.
Очаговые поражения печени широко распространены. Печень находится на 2 месте (после лимфатических узлов) по частоте выявления метастазов опухолей различных локализаций [1, с28]. В структуре онкологической заболеваемости первичный рак печени составляет 1,2 % от всех злокачественных образований [1, с. 11], тогда как 90 % всех опухолей печени являются метастатическими [3, с. 15]. Практически у каждого третьего онкологического больного, независимо от первичной опухоли, обнаруживаются метастатические поражения печени [4, с. 40]. Рядом клинико-эпидемиологических исследований установлено, что наиболее частым источником метастазирования в печень является колоректальный рак (частота метастазирования от 16–25 % до 33,73 %), рак желудка от 17,5 % до 87,3 %; рак поджелудочной железы — 40 %; рак легкого — 14,7–76,6 %; рак молочной железы — 18,5–64,9 %. В печень метастазируют также рак яичников, рак шейки матки, рак почки, меланома и др. [5, с. 18]. Основным методом, позволяющим добиться длительного выживания больных при злокачественных новообразованиях печени до недавнего времени оставалась ее резекция. Но радикальное оперативное вмешательство удается выполнить лишь у 5–20 % больных первичными и вторичными опухолями печени [4, с. 43]. Таким образом, большинство пациентов вынуждены довольствоваться либо химиотерапией, эффективность которой зачастую невелика, либо и вовсе симптоматическим лечением [4, с. 41]. Неудивительно, что в последние десятилетия ведутся активные разработки в области внедрения в клиническую практику методов локальной деструкции.
Аблация — это методика прямого направленного разрушения тканей, которая достигается путем термического либо химического/ электрохимического воздействия. Преимуществами абляции является высокая эффективность, малая травматичность, экономичность, хороший объективный терапевтический эффект, отсутствие тяжелых осложнений и летальных исходов. Радиочастотная абляция выполняется чрезкожным, лапароскопическим и лапаротомным доступами.
Методика представляет собой введение атравматического электрода в опухоль и воздействие током частотой 450–500 КГц. Метод основывается на способности переменного тока высокой частоты индуцировать ионную стимуляцию биологической ткани, что позволяет осуществить ее постепенный фракционный нагрев до температуры 80–110 С°, вызывая гибель клеток. Таким образом, вокруг электрода формируется зона коагуляционного некроза. Прицеливание и позиционирование РЧ-электрода в опухоли может быть выполнено при помощи УЗИ или КТ. Для оценки РЧА используют УЗИ, КТ и МРТ, возможно также применение контрастного цветного или силового допплеровского УЗ-сканирования, УЗ-сканирования с 3D реконструкцией.
Показаниями для использования РЧА:
1. предшествующее радикальное хирургическое лечение первичной опухоли;
2. остаточная опухоль после ранее проведенной РЧА, либо другого метода лечения;
3. местный рецедив после ранее проведенной РЧА, резекции печени, либо другого метода лечения;
4. опухоли визуализируемые при УЗИ,КТ;
5. размеры очагов в печени — 0,5–5,5 см;
6. количество — до 4 с максимальным размером 3,0 см или меньше;
7. расположение очагов от капсулы печени и крупных сосудов(не ближе 1 см от воротной либо печеночных вен, желчных протоков);
8. отсутствие тромбоза воротной вены;
9. отсутствие экстрапеченочных метастазов.
Противопоказания для проведения РЧА опухолей печени:
1. Наличие у пациента искусственного водителя ритма.
2. Цирроз печени класса «С» (по Чайлду).
3. Некорригируемая коагулопатия
4. Субкапсулярно расположенные опухоли, прилежащие к желчному пузырю, петле кишки, стенке желудка.
В БУЗ ВО ВОКОД на базе диагностического отделения проводится радиочастотная аблация первичных и метастатических опухолей печени, почки, костных метастазов. Для проведения РЧА применяется генератор фирмы «Radionics» «Cool-tip» и игольчатые электроды длиной 20–25 см с рабочей частью 3,0 см. РЧА выполняется с помощью чрескожного доступа под контролем УЗИ. Продолжительность процедуры РЧА составляет от 12 до 48 мин. Операцию завершает коагуляция пункционного канала с целью предотвращения имплантационного метастазирования и достижения гемостаза. Интраоперационный мониторинг — образование гиперэхогенной зоны индуцированных изменений, сопоставимой с размерами опухоли по данным УЗИ. Было исследовано применение РЧА у 30 больных, находившихся в 2013г-14. на лечении в диагностическом отделении ВОКОД.
В статье проанализирован опыт лечения 30 больных, подвергшихся РЧА очаговых образований печени на базе диагностического отделения ВОКОД в 2013–2014годах.
Возраст больных колебался от 49 до 81 года. В исследуемой группе число женщин в два раза превосходило число мужчин -20 (66,6 %) и 10 (33,3 %).
У данной группы больных в большинстве случаев (43,3 %) первичный очаг — колоректальный рак: 4 случаев рак ободочной кишки, 5 случаев — рака сигмовидной кишки, 2 случая — рака прямой кишки, 1 случай рак желудка и1 слепой кишки.В3,3 % случаев(1человек)- рак тела матки,в 6,6 % случаев(2человека) -рак яичников. В 23,3 % случаев (7человек) — рак молочной железы, в 13,3 % (4 человека) — первичный рак печени 10 % (3 человека) первично множественный метахронный рак (рис. 1).
Рис. 1. Распределение больных по локализации первичного очага
На рисунке 2 и рисунке 3 представлено гистологическое строение опухолей печени и гистологическое строение первичного очага. В подобающем большинстве, гистологическое строение, как опухолей печени, так и опухолей первичной опухоли, является умереннодифференцированная аденокарцинома.
Рис.2
Рис. 2. Гистологическое строение опухолей печени
Рис.3. Гистологическое строение первичного очага
Предшествующее лечение первичного очага в 17 случаях — оперативное, в 1 случае — комбинированное, в 1-комплексное, 3 случая — ПХТ, химио-лучевое– 1 случай (рис. 4)
Рис. 4. Лечение первичной опухоли
Повторная РЧА проводилось в 9 случаях: 3 случая рак сигмовидной кишки, 4 случая рак ободочной кишки, 2 — рмж. В 3 случаях рака ободочной кишки — совместно с химиоэмболизацией.
Распределение больных по размеру очаговых образований в печени представлено на рис.5.
Рис. 5. Размер очаговых образований печени
В подавляющем большинстве проведена аблация одиночных узлов (83 %).В 5 случаях наличие множественных опухолевых узлов в печени (от 2х до 4х узлов), аблацию осуществляли последовательным воздействием на каждый. При новообразованиях диаметра более 3см (55 %) использовали аблацию из нескольких точек по методике «перекрывающихся сфер».
Во всех клинических наблюдениях была отмечена хорошая переносимость вмешательства. Таким образом, метод РЧА является малотравматичным методом лечения и открывает дополнительные возможности многоэтапного подхода к лечению больных с первичными и метастатическими поражениями печени
Литература:
1. Каприн А. Д., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность). — 2013.
2. Борсуков А. В., Бельков А. В., Алибеков Р. В. и др. Миниинвазивная склеротерапия 96 % этанолом единичных метастазов, неосложненных кист печени // Анналы хирургической гепатологии. — № 1, 2004. — С. 79–88.
3. Патютко Ю. И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени. — М.: Практическая медицина, 2005.С. 14–19.
4. Долгушин Б. И., Патютко Ю. И., Шолохов В. Н., Косарев В. Ю.Радиочастотная термоабляция опухолей печени. — М.: Практическая медицина, 2007. С 39–44.
5. Подлужный Д. В. Хирургическое лечение больных с метастазами неколоректальных опухолей печени, 2002. С 18.