Автор: Малинова Тамара Владимировна

Рубрика: 11. Прочие отрасли медицины и здравоохранения

Опубликовано в

II международная научная конференция «Медицина и здравоохранение» (Уфа, май 2014)

Дата публикации: 26.04.2014

Статья просмотрена: 109 раз

Библиографическое описание:

Малинова Т. В. Роль лаборатории в раннем выявлении туберкулеза на селе [Текст] // Медицина и здравоохранение: материалы II Междунар. науч. конф. (г. Уфа, май 2014 г.). — Уфа: Лето, 2014. — С. 75-77. — URL https://moluch.ru/conf/med/archive/119/5573/ (дата обращения: 18.12.2017).

Заболеваемость туберкулезом легких, в т. ч. туберкулезом органов дыхания у жителей села выше, чем у горожан. Охват профилактическими осмотрами ниже, что увеличивает число больных, выявленных по обращаемости.

Стратегия ВОЗ, внедренная в Чувашской Республике, одним из аспектов предусматривает улучшение работы врачей общей лечебной сети по выявлению туберкулеза. С этой целью во всех ЛПУ организованы кабинеты сбора мокроты, лаборатории снабжены бинокулярными микроскопами. Разрешающая способность последних выше, чем монокулярных микроскопов.

Микробиологические исследования имеют чрезвычайно важное значение в системе выявления больных туберкулезом и являются одними из основных критериев верификации диагноза туберкулез (ТБ). Несмотря на это, в нашей стране организационные методы выявления туберкулеза прошлых лет были в основном направлены на использование рентгенологических исследований, в то время как микробиологическая диагностика ТБ играла второстепенную роль. В РФ диагностика ТБ осуществляется как в клинико-диагностических лабораториях общей лечебной сети (КДЛ ОЛС), где проводится первичное выявление бациллярных больных туберкулезом, так и в специализированных бактериологических лабораториях противотуберкулезной службы (БЛ ПТС), осуществляющих диагностические исследования и верификацию диагноза «туберкулез». В приказе № 109 от 21.03.2003 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ» большое значение уделяется бактериологическому обследованию населения с целью раннего выявления туберкулеза.

Микроскопия позволяет быстро получить результат, но обладает низкой чувствительностью и специфичностью, невозможностью дифференциации кислотоустойчивых микобактерий.

http://www.dntpasteur.ru/images/manual2_1.gif

Рис. 1. Микобактерии туберкулеза

а — метод окраски по Цилю-Нельсену; б — метод люминисцентной микроскопии; в — клетки Лангхаса; г — эпителиоидные клетки

Микобактерии туберкулёза имеют вид тонких, слегка изогнутых палочек различной длины с утолщениями на концах или посередине, располагаются группами и поодиночке (рисунок 1, а)

При бактериоскопии мазка, окрашенного по Цилю-Нильсену, микобактерии туберкулеза могут быть обнаружены при наличии не менее 100 000–1 000 000 бактериальных клеток в 1 мл патологического материала (мокроты). Такое большое количество микобактерий встречается у больных с далеко зашедшими прогрессирующими формами заболевания (диссеминированными и фиброзно-кавернозными). У значительно большего числа больных количество выделяемых ими микобактерий ниже предела метода бактериоскопии, что и является большим минусом этого метода. Только при идеальном выполнении всех требуемых условий, указанных в Приказе № 109 МЗ РФ,-исследование не менее трех проб диагностического материала, правильный сбор мокроты, наличие современного бинокулярного микроскопа и высококачественных реактивов, просмотр до 300 полей зрения — возможно повышение чувствительности до 10000 микробных клеток.

Недостаточная квалификация любого специалиста в вопросах диагностики туберкулеза, показаний для применения различных методов обследования больного ведет к запоздалому выявлению заболевания и ухудшает его прогноз. Поздняя диагностика туберкулеза у значительной части больных сопровождается массивным бактериовыделением, что представляет эпидемиологическую опасность для окружающих: как для проживающих с больным лиц, так и для обслуживающего медицинского персонала. Поэтому своевременное выявление туберкулеза имеет большое значение не только с медицинской или социальной, но и с эпидемиологической точки зрения, так как ограничивает распространение инфекции среди здорового населения.

В условиях сокращения плановых флюорографических обследований населения возрастает роль общей лечебной сети в выявлении туберкулеза по клиническим проявлениям заболевания. В связи с этим необходима постоянная организационно-методическая работа противотуберкулезных кабинетов с врачами общей лечебной сети. При оценке работы врачей поликлиник следует обращать особое внимание на полноту и своевременность выполнения диагностического минимума обследования на туберкулез у пациентов с повышенной температурой, предъявляющих жалобы или имеющих симптомы, подозрительные на туберкулез.

Отсутствие эффекта от проведенного противовоспалительного лечения неспецифическими средствами (в том числе антибиотиками) должно вызвать у любого специалиста подозрение о наличии у больного туберкулеза.

Однако, выявление туберкулеза должно основываться на комплексе анамнестических и клинико-лабораторных данных.

Собирая анамнез больного, врач любой специальности, памятуя о распространенности туберкулеза среди населения и возможном его наличии у данного пациента, должен задать ему вопросы о факторах риска и выяснить, не состоял ли он ранее на учете в противотуберкулезном учреждении (ПТУ) по любому поводу, включая изменение реакций на туберкулиновые пробы и неясный диагноз.

При анализе жалоб больного надо иметь ввиду, что они могут носить неопределенный характер: утомляемость, раздражительность, плаксивость, плохой сон, ночные поты, плохой аппетит, повышение температуры тела по вечерам. Эти жалобы характерны для многих заболеваний, но могут быть признаками и туберкулезной интоксикации, особенно если они сочетаются с небольшим повышением СОЭ и изменениями в формуле крови. Для туберкулеза органов дыхания более характерными жалобами являются кашель (с выделением мокроты или без нее), кровохарканье или легочное кровотечение. Однако эти жалобы, в том числе кашель, у больного туберкулезом легких могут длительное время отсутствовать. Наиболее надежным признаком заболевания туберкулезом является наличие микобактерий туберкулеза (МБТ) в мокроте или других биологических жидкостях (в моче, отделяемом из язв и свищей, спинномозговой жидкости, промывных водах бронхов и желудка), а также в биоптатах тканей. Однако МБТ удается обнаружить не более, чем у 50 % заболевших туберкулезом. Выявляются они чаще в далеко зашедших стадиях туберкулеза. В более ранних стадиях находки их отмечаются не более, чем в 30–33 % случаев.

Группы населения, подлежащие микробиологическому обследованию:

-                   лица, впервые обратившимся за медицинской помощью в данном году при наличии у них кашля с мокротой свыше 3 недель. — больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, госпитализированные в общесоматические стационары;

-                   нетранспортабельные больные в связи пожилым возрастом или тяжелыми сопутствующими заболеваниями,

-                   население труднодоступных районов и др.). — лица с рентгенологическими изменениями в легких.

Бактериологическое исследование мокроты осуществляется самостоятельно или одновременно с флюорографическим обследованием. У нетранспортабельных кашляющих пациентов, которые не могут явиться на флюорографическое обследование, исследуется мокрота на возбудитель туберкулёза.

Сбор мокроты осуществляется на дому. У этого контингента больных производится комплексное исследование мокроты: трехкратная бактериоскопия и два посева. Применение бактериоскопического метода обследования дополнительно к культуральному диктуется повышенной эпидемиологической опасностью недиагностированных больных из этой группы, так как в их окружении нередко бывают дети. Основной резервуар туберкулезной инфекции составляют больные туберкулезом легких, выделяющие кислотоустойчивые микобактерии туберкулеза в большом количестве, которые сравнительно легко могут быть обнаружены в мокроте методом прямой микроскопии. У подавляющего большинства больных, выделяющих кислотоустойчивые микобактерии и представляющих эпидемиологическую опасность, имеется деструктивный туберкулезный процесс в легких.

Обследовано 116 пациентов с впервые выявленным туберкулезом в возрасте от 20 до 84 лет. Из них у 45 пациентов в исследовании мокроты на МБТ использовался монокулярный микроскоп (1 гр.) В обследовании 71 больных (2 гр.) применялся бинокулярный микроскоп.

МБТ у пациентов 1-й гр. выявлены в 13 случаях (28,9 %). Следует отметить, что в 10 из них МБТ обнаружены в специализированном учреждении. Среди больных 2-й гр. МБТ имело место в 46 наблюдениях (64,7 %), причем в 25 случаях (54,3 %) МБТ выявлены в лаборатории ОЛС. Более высокая частота выделения МБТ не связана с тяжестью процесса. Частота деструкций в легких была одинаковой (57,8 % в 1-й гр. и 60,8 % во 2-й гр.). Клиническая симптоматика наиболее выражена у больных с деструктивными и распространенными формами туберкулеза, при малых формах обычно отмечают малосимптомное течение заболевания. Врачебный осмотр больного при малых формах туберкулеза органов дыхания, как правило, дает мало информации для диагностики.

Больные с малыми формами заболевания без деструкции легочной ткани выделяют значительно меньшее количество КУМ, что может быть ниже предела обнаружения методом микроскопического исследования.

Увеличению частоты обнаружения МБТ способствовало адекватное отношение к кратности микроскопии. В 1 группе 3-х кратное обследование было в 40 % случаев, в остальных наблюдениях мокрота микроскопировалась 1–2 раза или вообще не просматривалась. Во 2-й группе только у 1 больного допущено 1-кратное исследование мокроты.

Улучшение микробиологической диагностики — путь к более раннему выявлению туберкулеза. Время с момента обращения бациллярного больного к терапевту до направления к врачу-фтизиатру в 1 гр. составило в среднем 12 дней (от 1 дня до 45 дней), во 2 гр. — 5 дней (от 1 до 17 дней).

Таким образом, улучшение работы микробиологической лаборатории ОЛС увеличило частоту обнаружения МБТ, что привело к сокращению сроков обследования больных. Данный метод позволяет в короткие сроки выявить наиболее эпидемически опасных больных туберкулезом.

Одновременно с микроскопией обязательно проводят посев мокроты на питательные среды, который подтверждается на Республиканском уровне.

Еще одна серьезная проблема — рост больных с лекарственно устойчивым туберкулезом.

В условиях напряженной эпидемиологической ситуации по туберкулезу в РФ особенно остро стоит проблема лекарственно-устойчивого туберкулеза. В связи с широким распространением в последние годы штаммов Mycobacterium tuberculosis с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), весьма актуальными задачами являются изучение биологических особенностей этих штаммов, оценка уровня их распространенности и разработка эффективных методов микробиологической диагностики туберкулеза с МЛУ. Ранняя диагностика этих заболевших наиболее важна для профилактики заражения здоровых людей. По прогнозам отдела лабораторной диагностики научно-исследовательского института фтизиатрии г. С-Петербурга в скором времени станут обязательными молекулярно-генетические методы исследования при диагностике туберкулеза. Это даст возможность диагностировать лекарственно- устойчивые формы туберкулеза через 4 дня после поступления пациента в стационар, а через месяц врачу уже будет известно, к каким именно препаратам возникла устойчивость.

Литература:

1.      Бактериологические методы Микроскопия мазка http://www.dntpasteur.ru/metodic4_2_1.php

2.      МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ. ОРГАНИЗАЦИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ http://zakon.law7.ru/base77/part4/d77ru4073.htm

3.      Лекарства есть, диагностика есть, но туберкулез не сдается http://www.vppress.ru/stories/Lekarstva-est-diagnostika-est-no-tuberkulez-ne-sdaetsya-14779

4.      Методы диагностики туберкулёза http://www.medicinform.net/tuberculos/book/tb_book4.htm

5.      Раннее выявление туберкулёза у детей и подростков http://ushook.ucoz.ru/news/rannee_vyjavlenie_tuberkuljoza_u_detej_i_podrostkov_obsledovanie_na_tuberkulez_u_detej/2013–12–22–87

Основные термины (генерируются автоматически): туберкулеза органов дыхания, выявлению туберкулеза, микобактерии туберкулеза, диагностики туберкулеза, общей лечебной сети, больных туберкулезом, выявления туберкулеза, выявление туберкулеза, туберкулезом легких, раннем выявлении туберкулеза, Микобактерии туберкулеза, выявления туберкулеза прошлых, наличие микобактерий туберкулеза, раннего выявления туберкулеза, стадиях туберкулеза, диагностика туберкулеза у значительной, кислотоустойчивые микобактерии туберкулеза, своевременное выявление туберкулеза, в вопросах диагностики туберкулеза, о наличии у больного туберкулеза.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос