Профилактика отека спинного мозга у больных с острой спинномозговой травмой

В наше мирное время позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) встречается значительно реже травмы головного мозга и составляет до 4 % в структуре общего травматизма. ПСМТ является непрямой травмой, следствием падения с высоты, сдавление согнутого туловища при обвалах, а также удар головой о дно при прыжке в воду и др. По статистике примерно 40 % пострадавших с ПСМТ погибают еще на догоспитальном этапе, около 15 % — в условиях стационара. В зависимости от степени сложности и характера травмы, качества оказываемой медицинской помощи на догоспитальном этапе и многих иных факторов, послеоперационная летальность при сдавлениях и ушибах спинного мозга может составлять от 15 до 70 %. Благоприятный исход во многом зависит от осложнений, возникающих при лечении позвоночно-спинномозговой травмы, отягощающих течение заболевания и увеличивающих сроки пребывания в стационаре. Безусловно, комплексная диагностика и ранние декомпрессивно-стабилизирующие операции способствуют улучшению функционального исхода. Однако, проблема ранней профилактики осложнений ПСМТ, в том числе и развитие спинального шока (СШ), остается и на сегодняшний день актуальной. Патофизиологически при ПСМТ наступают глубокие динамические нарушения в нервных клетках и сложных связях спинного мозга, что характеризуется временным угнетением всех функций нервной клетки, утратой проводимости нервного волокна, отсутствием рефлекторной деятельности спинного мозга. Нельзя не учитывать, что все посттравматические изменения спинного мозга происходят в ограниченном костями канале и при сдавлении или патологическом увеличении (отек-набухание, гематомиелия) спинной мозг прижимается к стенкам канала. При этом происходит дополнительное сдавление всех его элементов, что вызывает необратимые структурно-функциональные изменения.

В настоящее время в соответствии с принципами доказательной медицины, с целью профилактики и купирования отека спинного мозга подтверждено только введение метилпреднизолона. По данным литературы (в основном это украинские источники) доказано экспериментально и клинически выраженное эндотелиотропное и венотоническое действие у препарата Л — лизина эсцинат.

Пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой транспортируют в ближайший стационар. В своей практике мы часто сталкиваемся с этой патологией на выездах в отдаленные горные районы республики Дагестан. К сожалению, в этих условиях проведение расширенных инструментальных методов обследования (спондилография, КТ, и/или МРТ головного мозга, КТ-миелография, вертебральная ангиография), при ПСМТ чаще невозможно. Целью нашего исследования было изучить клинические свойства Л-лизины эсцината у больных с острой спинномозговой травмой в медицинских учреждениях догоспитального и раннего госпитального этапов. Материал и методы. Л-лизина эсцинат был включен нами в комплекс интенсивной и противоотечной терапии с профилактической и лечебной целью. Назначался по 10 мл в/в 2 раза в сутки. Для оценки эффективности было исследовано 28 больных (таблицы 1 и 2). Больные были разделены на контрольную и основную группу.

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим формам

Таблица 2

Распределение больных на группы по полу, уровню поражения спинного мозга и возрасту

Для оценки тяжести поражения спинного мозга использовалась шкала ASIA (ASIA\ISCSCI — American Spine Injury Assosiation\ International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury — международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга), имеющую цифровое выражение для оценки неврологических нарушений. Оценивалась также выраженность боли по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ). Обследование проводилось на следующих этапах: 1-е сутки после ПСМТ; 3-е сутки после ПСМТ; 7 –е сутки после ПСМТ; 14 –е сутки после ПСМТ.

Результаты и их обсуждение. Врезультате оценивания по шкале ASIA (ASIA\ISCSCI) было определено, что при использовании Л-лизина эсцината быстрее восстанавливались температурная и болевая чувствительность, рефлексы с конечностей и мышечная сила, что свидетельствовало о снижении угнетения спинного мозга (диаграммы 1и 2). Анализ данных ВАШ (таблица № 3) о выраженности боли, показал, что в основной группе раннее применение Л-лизина эсцината уменьшало боль практически в 2 раза относительно контрольной группы. Также отмечено, что снижение выраженности болевой чувствительности отмечалось уже к 3 –м суткам,

Таблица 3

Динамика выраженности боли по шкале ВАШ в группах.

Примечание: различия статистически значимы (р≤0,05) *- в сравнении с исходными данными

Рис. 1. Динамика неврологических показателей по шкале ASIA в контрольной группе, на этапах исследования

Рис. 2. Динамика неврологических показателей по шкале ASIA в основной группе, на этапах исследования.

Выводы:

1.                 Более значимый противоотечный эффект был получен в основной группе, где применялся Л-лизина эсцинат, что обосновывает его включение в стандарт интенсивной противоотечной терапии в ближайшем посттравматическом периоде у пациентов с острой спинномозговой травмой.

2.                 Включение Л-лизины эсцината в комплекс интенсивной терапии на ранних этапах лечения оказывает выраженное антиэкссудативное и мембранотропное действие, что позволило значительно уменьшить развитие побочных эффектов от применения глюкокортикоидов.

Литература:

1.                 Лекции по нейрохирургии /Крылов В. В., Буров С. А., Гринь А. А., Дашьян В. Г., Левченко О. В. // Лекции по нейрохирургии.-2007.-М.: Т-во научных изданий КМК.-234с.

2.                 Тактика лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга в раннем периоде /Гринь А. А. //«Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи». Ташкент.-2002.-С.157–158.

3.                 Профилактика и лечение осложнений у больных с травмой позвоночника и спинного мозга /Гринь А. А., Крылов В. В., Лебедев В. В., Иоффе Ю. С., Николаев Н. Н., Тимченко Н. П., Сахарова А. А. //«Вторая научно-практическая конференция «Общества Спинной Мозг»». Москва.-2003.- С.2–8.

4.                 Принципы интенсивной терапии при осложненной травме шейного отдела позвоночника / Тимченко Н. П., Царенко С. В., Евдокимов Е. А., Гринь А. А., Крылов В. В. //«Вторая научно-практическая конференция «Общества Спинной Мозг»». Москва.-2003.- С.9–10.

5.                 Применение препарата L-лизина эсцинат в нейрохирургии, неврологии, травматологии и ортопедии/ Черний В. И. и др. — Киев, 2004.

6.                 Применение Л-лизины эсцината при купировании локальных отеков в церебральной и спинальной нейрохирургии и реаниматологии/Усенко Л. В., Слива В. И., и др // Новости медицины и фармации. 2002 г., № 7–8-с.3.