Библиографическое описание:

Каримов З. З., Мадраимов А. А., Мусаев Ж. С., Юсупов Ж. У. Миниинвазивный метод коррекции хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Молодой ученый. — 2015. — №8. — С. 99-101.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) — широко распространенное заболевание, которое диагностируется у 20–25 % женщин и 10–15 % мужчин. В последнее время количество больных, страдающих ХВН, стало резко увеличиваться, в большей степени — за счет лиц молодого возраста [1], что значительно повышает требования к косметическим результатам хирургической коррекции этой болезни.

Другим немаловажным демографическим аспектом проблемы, но уже связанным с больными пожилого и старческого возраста, являются трудности лечения трофических язв, которые развиваются преимущественно у лиц с длительным анамнезом ХВН [2]. При этом у 50–60 % геронтологических больных из-за тяжелой сопутствующей патологии и обширности язвенной поверхности проведение традиционной в таких случаях операции Линтона, в силу травматичности и высокой частоты гнойных осложнений, оказывается весьма проблематичным [3].

В сдержанном отношении хирургов к операции Линтона немаловажное значение имеет также грубый послеоперационный рубец, который значительно снижает косметический эффект вмешательства, отрицательно может сказаться на качестве жизни у большинства пациентов. Более «заманчивый» метод — локальная перевязка перфорантных вен (ПВ) из малых разрезов возможна только при точной топической диагностике недостаточной перфорантной вены и отсутствии трофических нарушений кожи в области предполагаемого доступа [4].

Новые перспективы в дифференциации причин ХВН и селективном малоинвазивном их устранении открывают ультразвуковая диагностика [5,6,7] и видеоэндоскопические технологии [8,9]. В данной работе анализируется опыт использования эндоскопического клипирования ПВ голени у больных с осложненными формами ХВН в сопоставлении с результатами традиционного вмешательства — операции Линтона.

Материал и методы. Эндоскопическая диссекция ПВ (ЭДПВ) голени выполнена у 27 больных (13 женщин и 14 мужчин) в возрасте от 18 до 64 лет (средний возраст — 42,9±16,2 года). Причина ХВН у 11 (40,7 %) больных была обусловлена варикозной болезнью (ВБ), а у остальных 16 (59,3 %) пациентов — посттромбофлебитической болезнью (ПТФС).

В РСЦХ им. акад. В.Вахидова за последние 8 лет выполнены 73 операции Линтона. Из них 46 (63,0 %) мужчин и 27 (37,0 %) женщин в возрасте от 22 до 68 лет (средний возраст — 44,4±12,2 года).

После общеклинического обследования всем больным проведено ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) подкожных и глубоких вен нижних конечностей. При этом особо обращали внимание на проходимость магистральных вен, клапанную недостаточность, наличие несостоятельных ПВ, их количество, точная локализация, скорость кровотока по несостоятельным венам.

В 20 (74,1 %) случаях ЭДПВ дополнена комбинированными вмешательствами. Как обязательный компонент комбинированных операций у всех указанных 20 больных мы произвели кроссэктомию, показанием к которой является наличие недостаточности остиального клапана. Далее еще у 15 (55,6 %) больных произвели традиционную флебэктомию варикозно-расширенных вен, а у 4 (14,8 %) пациентов после перевязки устья большой подкожной вены (БПВ) ограничились склеротерапией варикозно измененных притоков (в послеоперационном периоде) без флебэктомии. При комбинированных операциях первым этапом производили флебэктомию, а затем — ЭДПВ. Все вмешательства осуществляли под спинномозговой анестезией.

Больным разрешали ходить на следующий день после эндоскопической операции и выписывали на 5 сутки. А после операции Линтона мы разрешали ходить только на 3-е сутки, опасаясь развития фасциальных грыж при более ранней активации оперированного пациента. После традиционного вмешательства больных, как правило, выписывали после снятия швов из кожных ран на 10–12 сутки после операции. Всем больным в период реабилитации назначали консервативную терапию, которая включала прием венотоников, при наличии лимфовенозных отеков назначали лимфопресстерапию а также ношение лечебного трикотажа.

Результаты и обсуждение. На УЗДС диаметр несостоятельных ПВ, как правило, составлял от 0,5 до 4,0 см. Количество перфорантов, выявленных во время УЗДС и в последующем подвергнутых эндоскопической диссекции, варьировали у разных больных от 3 до 8 (в среднем — 5 перфорантных вен). Нами замечено, что количество указанных несостоятельных вен прямо коррелирует с тяжестью трофических изменений голени.

Наибольшие технические сложности в проведении хирургического вмешательства возникали у лиц с открытыми формами трофических язв голени, когда имеет место большой риск гнойно-септических осложнений. Эндоскопическая техника позволяет установить эндопорт вне зоны трофических нарушений без какого-либо ущерба для свободной ревизии и манипуляций в субфасциальном пространстве.

Рис. 1. Локализация эндопорта вне зоны трофических нарушений

 

При ЭДПВ около 30–40 % времени мы тратили на рассечение субфасциальных сращений и на эндоскопическую остановку кровотечения из мелких поврежденных сосудов. Операцию завершали полной ревизией подфасциального пространства доходя до уровня медиальной лодыжки. Технические сложности вызывали случаи индурации подкожной клетчатки, резкого сужения субфасциального пространства и ригидности кожно-фасциального лоскута в зоне выявленных ПВ.

Радикальность ЭДПВ достигали комбинированными вмешательствами, однако они несколько удлиняли время операции (табл. 1). Но, тем не менее, меньшая травматичность последних по сравнению с операцией Линтона способствовали уменьшению сроков стационарного лечения и эпителизации (в среднем на 10–11 дней), частоты гнойно-некротических осложнений, позволяли в более ранние сроки активизировать пациентов. ЭДПВ и комбинированные вмешательства отличались также более интенсивным характером заживления трофических язв — эпителизация наступала в среднем на 4 дня раньше.

Таким образом, благодаря применению ЭДПВ значительно улучшились результаты лечения ХВН. ЭДПВ является высокоэффективным методом ликвидации патологического вено-венозного сброса у пациентов с ХВН в стадии трофических расстройств. ЭДПВ, не уступая по своей радикальности традиционным операциям Линтона-Фельдера. После эндоскопических операций крайне редко наблюдаются такие осложнения, как нагноение ран, некроз кожи, лимфорея, коллоидный рубец, лигатурные свищи, рожистое воспаление. Вместе с тем отмечается несравнимо лучший косметический эффект, значительно уменьшается сроки реабилитации и нетрудоспособности пациентов. Сфера применения эндоскопической технологии может быть расширена за счет пациентов с множественным перфорантным сбросом в стадии компенсации и субкомпенсации ХВН.

Таблица 1

Результаты традиционных вмешательств и ЭДПВ

Показатель

ЭДПВ

ЭДПВ+комбинированные вмешательства

Операция Линтона

Средняя продолжительность вмешательства

40 мин

2 часа

1час 30 мин.

Средний койко-день

11,3±4,4

13,0±4,3

22,8±10,9

Гнойно-некротические осложнения зоны вмешательства

-

-

10

Сроки эпителизации трофических язв, дни

10,3±2,8

10,8±2,4

14,2±5,9

Сроки активации пациента

1 день

1 день

3-и сутки

 

Литература:

 

1.         Callam MJ, Ruckley CV, Harper DR, Dale JJ. Chronic ulceration of the leg: extent of the problem and provision of care. BMJ 1985;290:1855–6.

2.         Богданец Л. И., Березина С. С., Кириенко А. И. АЦЕРБИН в лечении острого индуративного целлюлита у пациентов с трофическими язвами венозного генеза. Ангиология и сосудистая хирургия. 2007; 13 (4): 93–96.

3.         Калинин С. Ю., Калинина И. Н., Долгих В. Т. Особенности течения варикозной болезни нижних конечностей у пациентов с различным уровнем функционирования сердечно-сосудистой системы. Ангиология и сосудистая хирургия. 2007; 13 (2): 84–87.

4.         Назаренко Г. И. Кунгурцев В. В. Сидоренко В. И. Лазерная эндоскопическая коагуляция перфорантных вен голени в лечении декомпенсированных форм варикозной болезни.Ангиология и сосудистая хирургия. 2006; C 76.

5.         Савельев В. С., Кириенко А. И., Богачев В. Ю. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность.Флеболимфология 2000; 11: 8–10.

6.         Суковатых Б. С., Беликов Л. Н., Середицкий А. В., Суковатых М. Б., и др. Склерохирургическое лечение острого тромбофлебита поверхностных вен. Ангиология и сосудистая хирургия. 2006; 12 (1): 81–85.

7.         Smith P. C., Labropoulos N., Partsch H., Myers K. et al. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs UIP consensus document part II: anatomy. Australion and New Zealand Journal of Phlebology.2005; 9; 1: 16–27.

8.         Simon DA, McCollum CN. Approaches to venous leg ulcer care within the community: compression, pinch skin grafts and simple venous surgery Ostomy Wound Manage. 1996;42:34–8.

9.         Valencia IC, Falabella A, Kirsner RS, Eaglstein WH. Chronic venous insufficiency and venous leg ulceration. J Am Acad Dermatol. 2001; 44:401–21.

Основные термины (генерируются автоматически): трофических нарушений, операции Линтона, трофических язв, зоны трофических нарушений, вен нижних конечностей, несостоятельных ПВ, трофических язв голени, лечения трофических язв, трофических изменений голени, трофических нарушений кожи, перфорантных вен, клипирования ПВ голени, наличие несостоятельных ПВ, диаметр несостоятельных ПВ, Эндоскопическая диссекция ПВ, с ХВН в стадии трофических, трофических язв — эпителизация, указанных несостоятельных вен, болезнью вен нижних, и глубоких вен нижних.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос