Авторы: Занько Юрий Валерьевич, Наумов Александр Дмитриевич

Рубрика: Медицина

Опубликовано в Молодой учёный №7 (87) апрель-1 2015 г.

Дата публикации: 04.04.2015

Статья просмотрена: 255 раз

Библиографическое описание:

Занько Ю. В., Наумов А. Д. Анализ рисков при подготовке шейки матки к родам // Молодой ученый. — 2015. — №7. — С. 293-296.

В последние годы в акушерстве наблюдается увеличение частоты индукции родов и в развитых странах их частота достигает 20–25 %. Существует достаточно методов для подготовки шейки матки к родам, однако, каждый из них имеет как свои преимущества, так и недостатки. Авторами рассмотрены основные методы «созревания» шейки матки и возможные риски, сопряженные с их применением, достигнуто решение о наиболее эффективных методах, которые позволяют снизить перинатальную патологию и осложнения родов.

Ключевые слова:амниотомия, индукция родов, катетер Фолея, мифепристон, относительный риск, палочки ламинарий, простин гель, схема родов, шейка матки.

 

Одной из основных задач современного акушерства является обеспечение благоприятного исхода беременности и родов как для матери так и для плода. Индукция родов не является безопасной процедурой, а эффективность ее зависит от правильного выбора показаний и противопоказаний, времени проведения, метода или последовательности применения методов, обоснованных в конкретной клинической ситуации. Бережное естественное родоразрешение приобрело особую значимость в связи с новыми возможностями подготовки родовых путей (шейки матки (ШМ)) к родам. Готовность организма беременной к родам, отражается состояние ШМ, во многом определяя течение и исход родов. Своевременная и адекватная подготовка беременных к родам, достижение эффекта «зрелой» ШМ позволяют рассчитывать на самостоятельное начало родовой деятельности и значительно снизить акушерский травматизм

В настоящее время существует спектр механических и медикаментозных методов подготовки шейки матки к родам. К механическим методам подготовки к родам относят: пальцевое отслоение плодных оболочек, введение в шейку матки баллона (катетера Фолея), ламинарий или гигроскопических дилататоров. Среди этих методов ВОЗ рекомендовано использование баллона. Вместе с тем, доступный метод пальцевой отслойки плодных оболочек является методом снижающим вероятность перенашивания. Медикаментозные методы включают: применение аналогов простагландина Е 1 (мизопростол), простагландина Е 2 (динопростон), антигестагена (мифепристон) и окситоцина. Вместе с тем, следует учитывать, что эффективность индукции родов при использовании механических методов по сравнению с плацебо/отсутствием лечения или применением простагландинов не подтверждена данными систематических обзоров, имеются сведения об увеличении частоты инфекционных осложнений при их применении.

При наметившейся тенденции к отходу от «агрессивного» акушерства приоритет принадлежит поиску малоинвазивных и наиболее безопасных способов ускорения «созревания» шейки матки.

В рамках ретроспективного исследования проведенного нами на базе Витебского областного Клинического Роддома № 2 выполнен анализ течение родов у 635 беременных женщин, где были оценены: методы ПШМ к родов, исход родов, осложнения родовой деятельности, перинатальная патология. Для обработки информации использовались программы: MedCalc Version 14, STATISTICA 8.

Физиологические роды в 62,8 % начинались спонтанно, без какой либо индукции, в 37,2 % родам предшествовали мероприятия по ПШМ. Наиболее часто для ПШМ к родам в 58,1 % (n=138) применялся один способ, чаще других использовались палочки ламинарии 43,8 % (n=60), схема родов 17,5 % (n=24), мифепристон 16,8 % (n=23), простин гель 13,1 % (n=18), катетер Фолея в 8,8 % (n=13) случаев, а в 41,9 % (n=99)применялась комбинация способов.

Рис. 1. Частота подготовки шейки матки к родам одним способом

 

В 68,1 % беременность закончилась физиологическими родами, в 17,7 % плановым кесаревым сечением в 13,7 % экстренным кесаревым сечением и менее чем в 0,5 % случаев родоразрешение окончилось операцией наложение акушерских щипцов.

Рис. 2. Структура способов родоразрешения в зависимости от ПШМ

 

В процессе подготовки шейки матки к родам относительный риск (ОР) развития аномалий родовой деятельности наблюдался практически при всех способах ПШМ — простин гель (RR 5,54, 95 % Cl 1,71–17,9, p < 0.004, NNH=7.3), палочки ламинарий (RR 3,32, 95 % Cl 1,29–8,52, p<0,01, NNH 14.3), катетер Фолея (RR 5,54, Cl 1,39–22,0, p<0.01, NNH 7.3), однако при применение схемы родов и мифепристон ОР развития аномалий родовой деятельности не был доказан.

Амниотамия как самостоятельный метод индукции родов и ПШМ к родам заслуживает отдельного внимая в виду ее широкого применения, однако применение ее как самостоятельного метода малоэффективно и в большинстве случаев у каждой третей роженицы требует дополнительных методов ПШМ (RR 2,27, 95 % CI 1,32–3,789, р<0,002, NNH=2.6). Так же амниотомия сопряжена с множеством других осложнений, не всегда удается достичь физиологических родов в течение 6–12 часов безводного периода, что требует дополнительной антибиотикотерапии. При отсутствии в течение 2–3 часов регулярной родовой деятельности возникает необходимость применения окситотических средств. Имеются данные о возрастании потребности в применении окситоцина после амниотомии в сравнении с использованием простагландинов (RR 2.85, 95 % CI 1.82–4.46) [1]. Однако применение всех этих методов не всегда эффективно и приводит к увеличению частоты операции кесарева сечения. Так же применение амниотомии сопровождается увеличением риска послеродовых кровотечений (RR 5.5, CI 1.26–24.07) [1].

Исход родов путем экстренного кесарева сечения при ПШМ значительно увеличивается (RR 2.22, 95 % CI 1.31–3.78, р < 0,003, NNH 14.7), а особенно при ПШМ к родам физическими методами и их сочетание (RR 3.62, 95 % CI 1.89–6.94, р < 0,0001, NNH 6.9), это связывается в основном с возникшей внутриутробной асфиксией плода и аномалиями родовой деятельности. Увеличение частоты экстренного кесарева сечения при ПШМ мифепристоном и простин гелем не было доказано.

Установлено, что ОР развития асфиксии новорожденных увеличивался при ПШМ при помощи катетера Фолея, палочек ламинарий и схемы родов (RR 9,85, 95 % CI 2,47–39,2, р<0,001, NNH=5.0) и сочетаний палочек ламинарий и катетера Фолея так же увеличивает ОР (RR 8.86, 95 % CI 1.36–157.4, р<0,02, NNH=5.6).

Значительно увеличивался ОР развития синдрома инфицированного ребенка при ПШМ палочками ламинарий (RR 6,23, 95 % CI 1,59–24,3, р<0,02, NNH=17,6), катетером Фолея и его сочетаниями (RR 11,08, 95 % CI 1,37–89,5, р<0,02, NNH=9,8).

ОР неонатальной инфекции кожных покровов не был сопряжен ни с одним из способов ПШМ.

Риск развития врожденной пневмонии был намного выше в группах где применялось сочетание методов ПШМ (палочки ламинарий, катетер Фолея, схема родов (RR 14,7, 95 % CI 1,69–128,7, р<0,01, NNH=9.6), ОР развития врожденной пневмонии при применение мифепристона и простин геле не был установлен.

У новорожденных где для ШШМ к родам применялся мифепристон и простин гель ОР развития геморрагического синдрома увеличивался ((RR 4,43, 95 % CI 1,31–14,3, р<0,01, NNH=9.9) и (RR 5,25, 95 % CI 1,61–17,0, р<0.005, NNH=7.3)) соответственно, сочетание методов простин гель и катетер Фолея (RR 6,65, 95 % CI 1,05–41,8, р<0,04, NNH=5.8) и простин гель и схема родов(RR 8,31, 95 % CI 1,39–49,6, р<0,02, NNH=4.5).

ОР развития синдрома гипервозбудимости увеличивался при применении мифепристона в сочетании с другими способами ПШМ (RR 11,08, 95 % CI 1,80–68,1, р<0,009, NNH=47,7)

Таблица 1

Способы ПШМ к родам и связанные с ним осложнения

 

Аномалии родовой деятельности

Асфиксия новорожденного

Инфекция кожных покровов

Синдром инфицированного ребенка

Врожденная пневмония

Синдром гипервозбудимости

Геморрагический синдром

Мифепристон

 

 

 

 

 

˅

˅

Простин гель

˅

 

 

 

 

˅

˅

Палочки ламинарий

˅

˅

 

˅

˅

˅

 

Катетер Фолея

˅

˅

 

˅

˅

˅

˅

Схема родов

 

˅

 

 

˅

˅

˅

 

Проанализировав полученные данные мы пришли к выводу: амниотомия как самостоятельный метод индукции родов и ПШМ к родам малоэффективно и в большинстве случаев требует дополнительных методов ПШМ. При не дифференцированном применении способов ПШМ к родам, а особенно их сочетание, ОР родоразрешения путем операции кесарева сечения увеличился в 1,5 раза. Применение мифепристона как самостоятельного способа ПШМ не сопряжено с увеличением ОР риска перинатальных проблем (за исключением геморрагического синдрома и синдрома гипервозбудимости, хотя данный вопрос требует более детального изучения), развития аномалий родовой деятельности, и увеличением частоты экстренного кесарева сечения. Наиболее не безопасным, как для новорожденного так и для матери является ПШМ с помощью катетера Фолея, палочек ламинарий и применение нескольких способов не зависимо от их комбинации

Многие из данных методов уже давно в развитых странах представляют больше исторический интерес, нежели практический. С ростом прогресса в области медицины и фармакологии, отходом от «агрессивного» акушерства, накопленной доказательной базой о методах подготовки шейки матки к родам и их индукции, необходимо снижение применения инвазивных методов подготовки к родам. Наиболее эффективными в этом отношение являться мифепристон и простин гель, с их применением связывается наименьшее количество перинатальных проблем и осложнений в родах.

 

Литература:

 

1.      Клинический протокол подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение / Под ред. Адамян Л. В. Сухих Г. Т.

2.      Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. И. Савельевой. — М.:Изд-во ГЭОТАР, 2008.- 1342 с.

3.      Краснапольский В. И., Радзинский В. Е., Логутова Л. С. И др. Программированные роды у женщин с высоким перинатальным риском. Информационное письмо. — М.:Медиабюро «StatusPresens», 2009. — 32 с.

4.      Подготовка шейки матки к программированным родам. Медицинская технология.- М.:Медиабюро «StatusPresens», 2010. — 16 с.

5.      RHL guideline appraisal by Goonewardene M, Ramez MFM, Kaluarachchi A, Perera H, WHO recommendation for induction of labour

Основные термины (генерируются автоматически): шейки матки, 95 % ci, шейки матки к родам, родовой деятельности, подготовки шейки матки, ОР развития, индукции родов, «созревания» шейки матки, кесарева сечения, развития аномалий родовой, поражение шейки матки, катетер Фолея, аномалий родовой деятельности, простин гель, схема родов, палочки ламинарий, экстренного кесарева сечения, ОР развития синдрома, родов и ПШМ к родам, индукции родов и ПШМ.

Ключевые слова

амниотомия, индукция родов, катетер Фолея, мифепристон, относительный риск, палочки ламинарий, простин гель, схема родов, шейка матки

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос