До настоящего времени продолжается совершенствование диагностических мероприятий при переломах костей носа у детей, определение их объема и порядка проведения. В связи с этим возникает необходимость совершенствования малоинвазивных методов диагностики.
Ключевые слова: нос, травма, диагностика, дети.
Проблема травм носа в нашей стране и за рубежом чрезвычайно актуальна в связи с продолжающимся их ростом у детей. Ежегодный процент таких травм составляет 10–15 %, причем 28 % травм составляют переломы костей носа [1,2,3].
Наши исследования основываются на данных лечения 103 больных с травмами носа в отделениях оториноларингологии и детской травматологии клиники Ташкентского педиатрического медицинского института за последние 3 года. По возрасту больные распределялись таким образом: до 3-х лет — 23 %, 3–7 лет — 24 %, 7–14 лет- 52 %. Мальчики травмировались в 2 раза чаще, что, по-видимому, связано с особенностями характера их поведения. Значительный процент детей в возрасте старше 14 лет (59 %) обусловлен особенностями характера, импульсивностью, чрезмерной самостоятельностью в решении ряда проблем, часто неоправданной агрессией по отношению к сверстникам.
На долю сочетанной черепно-мозговой травмы с переломами костей носа пришлось 62 больных (69 %), остальные больные поступили с монотравмой. По обстоятельствам травмы превалировала бытовая травма в виде падений с различной высоты — 48 %, второе место уверенно занимала криминальная травма (45 %). Обращаемость общего количества больных с травмой носа увеличивалась с возрастом, и преобладала в школьном возрасте, что можно связать с травматизацией во время коллективных игр.
Изучение причин бытовой травмы носа у детей характеризовалось следующими обстоятельствами:
- удар по голове ребёнка (ногой, кулаком, камнем, мячом и др.);
- удар головой (о стену, столб, голову сверстника при столкновении и др.).
Изучение причин травм носа в виде падений с высоты характеризовалось следующими обстоятельствами:
- с высоты собственного роста (удар головой о пол);
- с высоты более 1,5 м (падение с дерева, турника, из окна и др.);
- с велосипеда.
Причины травм носа при дорожно- транспортном травматизме:
- удар по носу выступами внутри автомобиля
Причинами криминальной травмы, сопровождающиеся переломами носа, были удары:
- сверстниками;
- родителями;
- при невыясненных обстоятельствах.
Большинство больных (58,9 %) поступали в клинику с 1 до 3-х часов с момента травмы.
На основании нашего материала, мы разработали рабочую классификацию, которая основана на анатомо-функциональных особенностях детского возраста и ответной реакции организма на травму.
А) переломы костей носа (монотравма)
Б) краниофациальная травма (сочетанная черепно-мозговая травма с переломами костей носа).
С) со смещением и без смещения костных отломков;
Д) с деформацией и без деформации наружного носа
Наши исследования показали, что особенностью краниофациальных повреждений у детей является доминирование диффузного компонента травмы. Носовая часть скелета, относясь к средней зоне лица проецируется на среднюю черепную ямку, поэтому ее способность к амортизации удара в этой зоне выше, чем в верхней и нижней зоне лица. В связи с данным фактом превалировала легкая и среднетяжелая черепно-мозговая травма.
Порядок проведения и оказания помощи определялся в соответствии с разработанной схемой дифференцированного подхода в лечении пострадавших с травматическими повреждениями носового скелета.
Диагностика ставилась на основании анамнеза, наружного осмотра, передней и задней риноскопии, рентгенологического исследования и инструментальных методов исследования. Деформация наружного носа при осмотре определялась у 51,4 % больных, обратившихся за помощью в стационар. В остальных случаях из-за выраженного отёка спинки носа чётко определить характер деформации не представлялось возможным. Деформация перегородки носа при первичном осмотре отмечена у 40 % больных.
Риноскопический осмотр полости носа проводится с целью выявления степень отёка слизистой оболочки носа, места разрыва слизистой оболочки в передних отделах носа и источник носового кровотечения. У детей старше 5 лет, проводили среднюю риноскопию с помощью носового зеркала с удлиненными браншами, которые позволяли осмотреть структуры среднего носового хода.
Оценка носового дыхания проводилась субъективными методами с помощью пушинки или нитки по по В. И. Воячеку, при которой оценивали амплитуду отклонения нитки при вдохе и выдохе через нос, или при помощи зеркала (опыт Глатцеля) с оценкой степени его запотевания.
Для уточнения локализации перелома и смещения костных отломков проводилось рентгенографическое исследование, при котором признаки перелома носовых костей выявлены у 82,9 % всех обследованных больных. Смещение костных отломков определялось у 54,3 % больных, это были смещения кнаружи и внутрь. У детей младшего возраста (3–5 лет) рентгенологическое исследование в 17,1 % случаев было недостоверным из-за технических сложностей его проведения. Существенную помощь в диагностике характера и локализации перелома костей носа оказывает компьютерная томография (КТ). По результатам КТ, выполненной на 5-е — 7-е сутки после травмы носа перелом носовых костей со смещением отломков выявлен у 94,3 % больных исследуемой группы, при этом боковое смещение костных отломков определялось у 34,3 % больных, смещение внутрь — у 51,4 %, смещение кнаружи — у 8,6 %, смещение не выявлено — у 5,7 %. КТ при переломах костей носа решала сразу несколько проблем: визуализация боковых смещений, переломов лобных отростков верхней челюсти и перегородки носа; высокая информативность, особенно у детей младшего возраста; возможность выявления сопутствующих травматических повреждений орбит, околоносовых пазух и основания черепа, что также помогало в выборе способа их репозиции.
В комплекс диагностических методов исследования при переломах костей носа входила эндоскопия носовых ходов (12). Эндоскопическими признаками острой травмы перегородки носа считали: изгибы перегородки носа под острым углом; наличие кровоизлияний и отёка слизистой оболочки в месте деформации; наличие патологической подвижности перегородки носа.
На основании вышеизложенного следует, что комплексный подход в диагностике при травмах носа у детей позволяет наиболее полно уточнить характер и степень смещения костных отломков с целью применения наиболее малоинвазивных методов лечения.
Литература:
1. Боймурадов Ш. А. Частота встречаемости переломов костей носа среди травм лица./ Российская ринология. — 2006.- № 4.- С.4–5.
2. Национальное руководство./ под ред. Пальчун В. Т. М,:ГЭОТАР-Медиа, 2008.-960с.
3. Чернышенко И. О., Русецкий Ю. Ю., Гурьянова Н. И. Современный диагностический протокол при травмах наружного носа //Российская оториноларингология. — 2007. Приложение. — С.451–455.
