В статье представлены результаты анализа особенностей клинического течения заболевания и эффективности терапии у больных ХОБЛ на амбулаторно-поликлиническом уровне с использованием компьютерного пульмонологического регистра. С использованием компьютерной программы «Система мониторинга пациентов с хронической обструктивной болезнью легких» показано, что вакцинация у больных ХОБЛ II-III стадии приводит к снижению частоты острых респираторных вирусных инфекций, госпитализаций больных ХОБЛ в стационар, количества амбулаторных визитов и вызовов скорой медицинской помощи.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, компьютерный регистр, вакцинация.
The article reports the results of the analysis of the clinical course of diseases and the effectiveness of therapy in patients with COPD in the outpatient level with the use of computer-pulmonary case. Using a computer program shows that vaccination in patients with COPD stage II-III leads to a reduction in the incidence of acute respiratory viral infections, hospitalizations in COPD patients in a hospital, the number of outpatient visits and calls to emergency medical care.
Key words:chronic obstructive pulmonary disease, a computer register, vaccination
В последние десятилетия хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), являясь одним из наиболее распространенных хронических заболеваний легких, представляет важнейшую медико-социальную проблему, отличается широкой распространенностью, тенденцией к росту количества тяжелых форм заболевания, числа выхода на инвалидность и уровня смертности [1,2].
Скорость прогрессирования дыхательной недостаточности, уровень качества жизни пациентов, прогноз и частота неблагоприятных исходов обструктивной болезни легких (ХОБЛ) находятся в прямой зависимости от тяжести и частоты обострений [3,4].
Эксперты GOLD (2011) констатируют, что, несмотря на неустанные попытки улучшить качество медицинской помощи больным ХОБЛ, предпринятые за последние десять лет, большинство больных так и не ощутили на себе прогресса в области терапии заболевания [5,6], а многие по-прежнему лишены даже минимальной медицинской помощи [7]. Задачей будущих лет является работа с врачами и учреждениями первичной медицинской помощи [8], а также руководителями здравоохранения в различных странах, направленная на создание, внедрение и оценку программ помощи больным ХОБЛ, соответствующих местным потребностям [9,10]. Однако, оптимальное решение проблемы качества оказания медицинской помощи возможно только посредством совершенствования организации и управления здравоохранением на основе системного подхода с использованием управленческих алгоритмов [11].
В связи с этим актуальным представляется создание компьютерной системы мониторинга больных ХОБЛ [12], которая позволила бы оптимизировать управление лечебно-диагностическим процессом при данном заболевании, повысить не только клиническую эффективность терапии этого заболевания, но и снизить финансовое бремя ХОБЛ на здравоохранение и общество в целом [13].
Цель исследования — повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий (вакцинация против гриппа) у больных ХОБЛ различной степени тяжести на амбулаторно-поликлиническом уровне с использованием компьютерной системы мониторинга пациентов.
Материал и методы. Висследование включено 59 больных с диагнозом ХОБЛ II-III стадии (46 мужчин и 13 женщин) в возрасте от 46 до 72 лет, средний возраст 59,66±0,74 года. В зависимости от варианта медикаментозной терапии пациенты были распределены на 2 группы.
1 группа: 38 больным с ХОБЛ II-III стадии в возрасте от 46 до 72 лет, средний возраст 59,37±1,07 года, проводили вакцинацию против гриппа на фоне традиционной терапии основного заболевания. Использовали противогриппозную вакцину Инфлювак (Solvay Pharma) по общепринятой схеме.
2 группу составили 21 больной ХОБЛ II-III стадии в возрасте от 54 до 65 лет, средний возраст 60,19±0,79 года, получавших традиционную терапию ХОБЛ и отказавшихся от вакцинации.
Диагноз ХОБЛ был выставлен на основании данных анамнеза, клинической картины заболевания, результатов физикального, лабораторных и функциональных методов обследования в соответствии с «Глобальной стратегией диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» (Национальный институт сердца, легких и крови; пересмотр 2006 г.) и«Руководством по респираторной медицине» (Российское респираторное общество, 2007 г.).
Для анализа эффективности вакцинации мы с использованием разработанной нами компьютерной программы «Система мониторинга пациентов с хронической обструктивной болезнью легких» (свидетельство о гос. регистрации программы для ЭВМ № 2012614120) оценивали частоту: 1) ОРВИ, 2) амбулаторных визитов, 3) вызовов скорой медицинской помощи (СМП) и 4) госпитализаций до и через 12 мес. после вакцинации. Помимо этого, учитывали также частоту приема антибактериальных средств, связанных с инфекционным (бактериальным) обострением ХОБЛ в указанные сроки.
Для создания компьютерной программы «Система мониторинга пациентов с хронической обструктивной болезнью легких» была выбрана Embarcadero Delphi — мощная, гибкая, масштабируемая среда разработки программного обеспечения. В качестве СУБД использовался Microsoft Access — хорошо зарекомендовавшая себя персональная СУБД, в качестве технологии доступа к данным из приложения — ActiveX Data Objects (ADO/dbGo).
Несмотря на то, что программа работает с БД, установка дополнительного программного обеспечения не требуется, т. к. операционные системы семейства Windows, начиная с Windows XP, уже содержат необходимую для работы с файлами БД Microsoft Access библиотеку MDAC. База данных состоит из двух таблиц — Passport («паспортная часть»), Medicine («лечебная часть»).
Для нормального функционирования программы, необходимо выполнение требований к аппаратному обеспечению — процессор не ниже Pentium II 433, не менее 128 Мб оперативной памяти, около 8 Мб для установки программы и дополнительное дисковое пространство для размещения базы данных. После запуска программы, перед пользователем появляется главная форма приложения.
Форма содержит главное меню для вызова всех основных функций программы. Первичной загрузке сведений должна предшествовать процедура подготовки справочников (Области, Районы, Улицы, ЛПУ, МКБ). Для удобства пользователя, для всех справочников предусмотрены интерфейсы (добавление, изменение, удаление записей, импорт, экспорт). После подготовки справочников, пользователь может приступать к импорту сведений — для этого в главном меню необходимо выбрать «Файл — Импорт» или воспользоваться комбинацией Ctrl + I, при этом необходимо указать расположение *.xls файла со сведениями.
По имеющимся в БД сведениям пользователь может формировать отчеты. Предусмотрены две отчетные формы. Отчет 1 — «фильтр», простая выборка сведений, отвечающих определенным условиям поиска. Отчет 2 — выборка сведений в разрезе значения определенного значащего признака. В качестве значащего признака может быть выбран «врач», «группа здоровья», «группа инвалидности», «ЛПУ», «льгота», «пол», «полнота обследования», «посещения пульмонолога», «препараты», «район», «состояние учета», «статус занятости», «степень тяжести». В зависимости от выбранного признака, выбирается его значение. Выходные файлы отчетов имеют формат Microsoft Excel.
Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ STATGRAPHICS Plus 5.1.
Количественные данные (при нормальном распределении признака) представлены в виде М±m, где М − выборочное среднее, m (standard error) — ошибка средней. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия χ2 или точного метода Fisher.
Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия Student или рангового метода Wilcoxon (для зависимых переменных) и U-теста Mann-Whitney (для независимых групп).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ клинического течения ХОБЛ у наших пациентов показал, что введение вакцины было безопасно и не приводило к обострению основного заболевания. При введении вакцины были выявлены слабовыраженные местные и слабовыраженные и умеренные общие поствакцинальные реакции, длительностью до 3-х суток.
Через 12 месяцев после вакцинации с использованием компьютерной программы «Система мониторинга пациентов с хронической обструктивной болезнью легких» мы оценили частоту обострений основного заболевания, количество госпитализаций, частоту ОРВИ, амбулаторных визитов и госпитализаций.
Через 12 мес. в группе больных, получавших вакцину, достоверно снизилось количество амбулаторных визитов, вызовов СМП, обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ (табл. 1).
Таблица 1
Динамика частоты ОРВИ, амбулаторных визитов, вызовов СМП и госпитализаций по поводу обострения ХОБЛ в группах сравнения
|
Показатели |
Первая группа, n=38 |
Вторая группа, n=21 |
||
|
исходно |
через 12 месяцев |
исходно |
через 12 месяцев |
|
|
ОРВИ |
3,56±0,16 |
1,55±0,17 * |
3,67±0,20 |
3,90±0,30 |
|
Госпитализации |
2,57±0,20 |
1,02±0,13* |
2,71±0,30 |
2,47±0,21 |
|
Вызовы СМП |
4,19±0,31 |
2,76±0,25* |
4,23±0,31 |
3,81±0,34 |
|
Амбулаторные визиты |
5,15±0,40 |
2,86±0,21* |
5,52±0,60 |
4,85±0,37 |
Примечание. * — р<0,05 — различия достоверны до и через 12 мес. наблюдения
Средняя частота ОРВИ у больных ХОБЛ первой группы до вакцинации составила 3,56±0,16 эпизодов, в то время как через 12 месяцев после вакцинации — 1,55±0,17; p<0,05 (снижение частоты ОРВИ в 2,2 раза).
В течение года до вакцинации 30 (78,9 %) пациентов первой группы в связи с инфекционными (бактериальный характер) обострениями ХОБЛ были вынуждены принимать антибиотики, в то время как в течение 12 месяцев после вакцинации только 15 (39,5 %) пациентам, страдающим ХОБЛ, потребовалась антибактериальная терапия (χ2=12,26, р=0,0005, с поправкой Йетса на непрерывность χ2=10,68, р=0,0011).
Среднее количество курсов антибиотиков по поводу инфекционных обострений ХОБЛ в первой группе снизилось в 1,9 раза (с 2,79±0,08 курсов на человека до 1,12±0,07 (p<0,05)).
Достоверно снизились частота госпитализаций больных ХОБЛ первой группы с 2,57±0,20 до 1,02±0,13 раза в год (p<0,05), вызовы СМП с 4,19±0,31 до 2,76±0,25 в год (p<0,05) и частота амбулаторных визитов с 5,15±0,40 до 2,86±0,21 раза в год (p<0,05). Динамика указанных показателей у больных второй группы была не достоверной (p>0,05).
Таким образом, применение вакцины у больных ХОБЛ способствовало снижению частоты ОРВИ в 2,2 раза, частоты вызовов СМП в 1,5 раза, госпитализаций в 2,1 раза, частоты амбулаторных визитов по поводу ОРВИ или обострения ХОБЛ — в 1,8 раза, госпитализаций — в 2,5 раза.
В настоящее время известно, что среди основных причин прогрессирования ХОБЛ ведущее место занимают повторные тяжелые обострения заболевания [14,15]. Одним из основных факторов, способствующих развитию обострения ХОБЛ [16], служат острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) [17,18,19], и, в первую очередь, грипп [20], которым ежегодно страдает огромное число людей во всем мире [21].
Респираторные вирусы являются одним из основных факторов, способных вызывать обструкцию дыхательных путей и усугублять имеющиеся у больных ХОБЛ нарушения бронхиальной проходимости [22,23]. По данным литературных источников, при сердечно–сосудистой патологии летальность возрастает в 52 раза [24], а при болезнях легких — в 120 раз (104 и 240 на 100 тыс. соответственно) [25,26]. Этот показатель возрастает до 435 у пациентов, у которых гриппозная инфекция развертывается на фоне сочетания сердечно–сосудистой патологии с патологией органов дыхания [27,28].
Прогрессирующий характер ХОБЛ предполагает неуклонное ослабление естественных защитных систем органов дыхания, что создает благоприятные условия для инфицирования респираторной системы [29,30]. Вирус гриппа приводит к снижению функциональной активности мерцательного эпителия с последующей атрофией ресничек и «параличом» цилиарного аппарата [31]. В результате повышается вязкость бронхиального секрета и создаются условия для продвижения инфекционного агента в нижние отделы респираторного тракта [32,33].
Современная концепция вакцинопрофилактики гриппа ориентирована, прежде всего, на иммунизацию лиц высокого риска заражения [34], к которым, в первую очередь, относятся больные ХОБЛ [35,36].
При этом перспективным методом оценки эффективности вакцинопрофилактики может быть использование компьютерной программы «Система мониторинга пациентов с хронической обструктивной болезнью легких» [37], позволяющей оценивать как фармакоэкономические аспекты терапии больных [38], так и влияние профилактических мероприятий на клиническое течение заболевания [39].
ВЫВОДЫ
1. Для анализа особенностей клинического течения и эффективности терапии заболевания у больных ХОБЛ рекомендуется использование компьютерной системы мониторинга ХОБЛ, позволяющей оптимизировать тактику медикаментозной терапии и оценивать эффективность профилактических мероприятий при данном заболевании.
2. Исследование клинической эффективности вакцинации больных ХОБЛ показало высокую фармакоэкономическую эффективность и безопасность применения вакцины Инфлювак, заключающуюся в снижении частоты ОРВИ, госпитализации, вызовов СМП и амбулаторных визитов пациентов, страдающих ХОБЛ II-III стадии.
Литература:
1. Трибунцева Л. В., Будневский А. В. Система мониторинга лечебно-диагностического процесса у больных хронической обструктивной болезнью легких (краткое сообщение) // Вестник новых медицинских технологий. 2013. Т. 20. № 4. С. 50–53.
2. Роль компьютерного регистра в оценке эффективности управления лечебно-диагностическим процессом у больных хронической обструктивной болезнью легких / А. В. Будневский [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2013. Т. 12. № 3. С. 618–621.
3. Трибунцева Л. В., Будневский А. В. Системный анализ эффективности терапии хронической обструктивной болезни легких в общей врачебной практике (семейной медицине) // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2013. № 1. С. 179.
4. Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи больным хронической обструктивной болезнью легких / А. В. Будневский [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2012. Т. 11. № 2. С. 464–468.
5. Клиническая эффективность вакцинации больных хронической обструктивной болезнью легких в общей врачебной практике (семейной медицине) / А. В. Будневский [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2012. Т. 11. № 2. С. 522–525.
6. Попов Д. В., Ширяев О. Ю., Будневский А. В. Анализ динамики тревожно-депрессивных расстройств у больных бронхиальной астмой на фоне терапии тералидженом // Прикладные информационные аспекты медицины. 2012. Т. 15. № 2–2. С. 50–53.
7. Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи больным хронической обструктивной болезнью легких пожилого возраста / А. В. Будневский [и др.] // Врач-аспирант. 2012. Т. 52. № 3.4. С. 571–575.
8. Роль компьютерного регистра в оценке эффективности вакцинации больных хронической обструктивной болезнью легких / А. В. Будневский [и др.] // Медицина и качество жизни. 2012. № 3. С. 40.
9. Комплексная оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения / А. В. Будневский [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2011. Т. 10. № 1. С. 148–151.
10. Кожевникова С. А., Будневский А. В. Клиническая эффективность комплексной реабилитационной программы у больных хронической обструктивной болезнью легких и гипертонической болезнью // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2011. Т. 10. № 1. С. 202–207.
11. Лукашев В. О., Бурлачук В. Т., Будневский А. В. Анализ эффективности профилактики острых респираторных вирусных инфекций у больных хронической обструктивной болезнью легких // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2011. № 43. С. 61–65.
12. Кожевникова С. А., Будневский А. В. Рационализация лечебно-профилактических мероприятий у больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей гипертонической болезнью // Врач-аспирант. 2011. Т. 44. № 1. С. 82–87.
13. Будневский А. В., Белова Е. А., Белов В. Н. Результаты хирургического лечения и клинические исходы врожденных пороков сердца, приведших к развитию критических состояний у новорожденных // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2011. Т. IV. № 2. С. 2.
14. Открытое наблюдательное исследование эффективности и приверженности терапии препаратом форадил аэролайзер у пациентов с ХОБЛ / А. Г. Чучалин [и др.] // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2010. № 1. С. 25–31.
15. Возможности комбинированной терапии при тяжелой хронической обструктивной болезни легких / А. В. Будневский [и др.] // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2010. № 4. С. 34–38.
16. Волкорезов И. А., Будневский А. В., Прозорова Г. Г. Системный анализ клинического течения хронической обструктивной болезни легких у больных с остеопорозом // Вестник новых медицинских технологий. 2010. Т. XVII. № 1. С. 29–31.
17. Эффективность терапии формотеролом у больных с разными стадиями хронической обструктивной болезни легких / С. Н. Авдеев [и др.] // Пульмонология. 2010. № 6. С. 51–58.
18. Модель клинического течения хронической обструктивной болезни легких / Пашкова О. В. [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2010. Т. 9. № 1. С. 209–213.
19. Особенности терапии и реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей патологией / А. В. Будневский [и др.] // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2011. № 43. С. 8–15.
20. Будневский А. В., Лукашов В. О., Кожевникова С. А. Рационализация терапии хронической обструктивной болезни легких в амбулаторной практике // Прикладные информационные аспекты медицины. 2011. Т. 14. № 1. С. 105–111.
21. Будневский А. В., Лукашов В. О., Кожевникова С. А. Рационализация терапии хронической обструктивной болезни легких в амбулаторной практике // Прикладные информационные аспекты медицины. 2011. Т. 14. С. 15.
22. Кожевникова С. А., Будневский А. В. Хроническая обструктивная болезнь легких и гипертоническая болезнь: особенности клинико-психологического статуса и реабилитации у больных с сочетанной патологией // Прикладные информационные аспекты медицины. 2011. Т. 14. № 1. С. 27–34.
23. Лукашев В. О., Будневский А. В. Тилорон в профилактике острых респираторных вирусных инфекций у больных хронической обструктивной болезнью легких // Прикладные информационные аспекты медицины. 2011. Т. 14. С. 61.
24. Лукашев В. О., Будневский А. В. Тилорон в профилактике острых респираторных вирусных инфекций у больных хронической обструктивной болезнью легких // Прикладные информационные аспекты медицины. 2011. Т. 14. № 1. С. 66–69.
25. Лукашев В. О., Будневский А. В., Бурлачук В. Т. Анализ эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения с частыми острыми респираторными инфекциями // Врач-аспирант. 2011. Т. 45. № 2.1. С. 246–250.
26. Кожевникова С. А., Будневский А. В. Хроническая обструктивная болезнь легких и ишемическая болезнь сердца: особенности клинико-психологического статуса и реабилитации у больных с сочетанной патологией // Врач-аспирант. 2011. Т. 45. № 2.2. С. 277–283.
27. Системный подход к оценке особенностей клинического течения хронической обструктивной болезни легких у больных остеопорозом / А. В. Будневский [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2010. Т. 9. № 2. С. 321–326.
28. Лисова А. Н., Будневский А. В. Системный анализ психосоматических соотношений у больных хронической обструктивной болезнью легких с артериальной гипертензией // Вестник новых медицинских технологий. 2009. Т. 16. № 1. С. 44–45.
29. Будневский А. В., Золотарев А. Н., Разворотнев А. В. Терапия хронической обструктивной болезни легких на ранних стадиях // Consillium medicum. 2009. Т. 11. № 11. С. 74–78.
30. Тиреоидные гормоны и нетироидная патология (обзор литературы) / А. В. Будневский [и др.] // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2009. № 36. С. 113–122.
31. Анализ динамики клинических проявлений хронической обструктивной болезни легких и коморбидных соматогенных тревожно-депрессивных расстройств на фоне терапии флувоксамином / А. В. Будневский [и др.] // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2009. № 35. С. 244–247.
32. Будневский А. В. Сравнительная эффективность и безопасность В2 агонистов короткого действия на ранних стадиях ХОБЛ // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2008. № 1. С. 40–44.
33. Анализ особенностей личности и качества жизни у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / А. В. Будневский [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2008. Т. 7. № 4. С. 910–912.
34. Гамазина М. В., Будневский А. В. Клиническая эффективность комплексной реабилитационной программы у больных бронхиальной астмой с сопутствующей язвенной болезнью желудка и (или) двенадцатиперстной кишки // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2008. № 32. С. 33–39.
35. Фармакологическая коррекция эмоциональных и когнитивных расстройств как перспективное направление реабилитации больных ХОБЛ / А. В. Будневский [и др.] // Прикладные информационные аспекты медицины. 2007. № 10. С. 51–54.
36. Провоторов В. М., Будневский А. В., Ульянова М. И. Особенности клинико-лабораторного статуса больных ХОБЛ с анемией / Актуальные проблемы медицины 21 века: сб. научн. тр. Уфа: «Аэтерна», 2014. С. 52–54.
37. Будневский А. В., Бурлачук В. Т., Перцев А. В. Компьютерная система мониторинга хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. 2014. № 2. С. 69–72.
38. Биомаркеры как предикторы исходов хронической обструктивной болезни легких (обзор литературы) / А. В. Будневский [и др.] // Молодой ученый. 2014. № 5 (64). С. 125–128.
39. Будневский А. В., Овсянников Е. С., Чернов А. В. Прогностическое значение биомаркеров в оценке эффективности терапии хронической обструктивной болезни легких (обзор литературы) // Молодой ученый. 2014. № 6 (65). С. 284–287.
