В последние десятилетия опубликовано большое количество работ, посвященных различным аспектам изучения острых нарушений мозгового кровообращения и опухолей головного мозга. Однако распознавание и лечение их по-прежнему сопряжены с целым рядом трудностей и ошибок. Чтобы найти достоверные критерии для дифференциальной диагностики нами были изученыистории болезней 151 пациента с опухолями интракраниальной локализации. 32 пациентов из 151 (21,2 %) были направлены в ГКБСМП с диагнозом ОНМК. В этих случаях заболевание протекало с ОНМК-подобной симптоматикой.
Ключевые слова: мозг, опухоль, инсульт, ОНМК.
В последние десятилетия опубликовано большое количество работ, посвященных различным аспектам изучения острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) и опухолей головного мозга. Однако распознавание и лечение их по-прежнему сопряжены с целым рядом трудностей и ошибок [6- С. 49–56,. 7- С. 188–191., 8- P.323–331.].
Не существует достаточно четких критериев в распознавании общемозговых и очаговых симптомов инсульта. Степень выраженности головной боли гипертензионного характера, тошноты, рвоты, менингеальных знаков находит различное толкование в литературе [1— с. 70–73, 2— с. 272, 5— с.664]. Не выявлено определенной специфичности в развитии очаговых симптомов и симптомов топического значения. Появление их на поздних стадиях заболевания и неуклонное прогрессирование, наличие судорожного синдрома затрудняют дифференциальную диагностику [2— с. 272]. В настоящее время диагностика истинной природы неотложного состояния в некоторой мере облегчена — результаты КТ или МРТ позволяют установить, имеются ли патологические образования, очаги в мозге, или отвергнуть диагноз «инсульт». Однако лишь сочетание тщательного изучения анамнеза, течения заболевания и его клиники с параклиническими методами исследования существенно облегчает дифференциальную диагностику инсультоподобного течения опухоли головного мозга с инсультом.
Данные литературы [1— с. 70–73, 2— с. 272, 5— с.664]] и собственные наблюдения позволяют считать, что сама по себе головная боль не может служить дифференциально-диагностическим критерием в разграничении опухоли и инсульта. Менингеальный синдром при инсульте появляется в первые дни/часы после очаговых и общемозговых симптомов и подвергается быстрому обратному развитию при благоприятном течении процесса. Нередко у больных отмечаются изменения на глазном дне в виде расширения вен, наличия извитости сосудов, прослеживается четкая положительная динамика по сравнению с опухолью.
Нарушения психики в виде грубого нарушения схемы тела, мышления, апраксии, снижения критики, эйфория у ряда больных возникали в качестве первого симптома заболевания, чаще следовали за длительным периодом упорной головной боли и нарастания очаговых симптомов. Изменения психики, как правило, более выражены при поражении правого полушария головного мозга.
Изучение динамики развития очаговых симптомов по собственным наблюдениям и данным литературы показало, что быстрое появление гемипареза не является обязательным. Нередко развитие двигательной патологии затягивается на несколько месяцев, лет, и лишь при ослаблении компенсаторных возможностей коллатерального кровотока наступает глубокий гемипарез или гемиплегия.
Нередко первым симптомом являются эпилептические приступы [1— с. 70–73]. Одни авторы считают их поздними симптомами, другие — начальными признаками заболевания [4— С. 55–60]. Чаще всего эпилептические приступы протекают по типу парциальных джексоновских, реже — генерализованных. Следует заметить, что для диагностики необходимы параклинические методы исследования (ЭЭГ, Эхо-ЭГ, КТ, МРТ головного мозга и др.), поскольку тактика длительного наблюдения не всегда себя оправдывает [4— С. 55–60].
Приведем собственные клинические наблюдения.
Цель: выявить пациентов с инсультоподобными симптомами среди пациентов с диагностированной интракраниальной опухолью.
Задачи: 1) произвести выборкуиз числа пациентов Городской клинической больницы скорой медицинской помощи (ГКБСМП) с выявленными интракраниальными опухолями, 2) вычислить количество пациентов, которые были направлены в данный стационар с диагнозом ОНМК, 3) выделить симптомы, наблюдавшиеся исключительно/ чаще у пациентов с подтверждённым диагнозом опухоли, нежели у пациентов с ОНМК.
Материалы и методы. Нами проанализированыистории болезней 151 пациента нейрохирургического отделенияГКБСМП с диагностированными опухолями интракраниальной локализации. Было проведено ретроспективное исследование историй болезни пациентов, выполнен анализ симптомов, диагнозов направительных и при поступлении, неврологического статуса. Полученные данные обработаны в программах Microsoft Excel и Statistica 7.
Результаты. 32 пациентов из 151 (21,2 %) с заключительным диагнозом опухоли интракраниальной локализации были направлены в ГКБСМП с диагнозом ОНМК. Средний возраст составил 61 год (от 43 до 83 лет). Гендерное соотношение: мужчины- 40,6 %, женщины- 59,4 %. У 26 из 32 (81 %) пациентов была выявлена злокачественная опухоль и лишь у 6 (19 %) — доброкачественное новообразование. В данных случаях наблюдалась следующая структурная локализация опухолей: внутримозговая (полушария большого мозга)- 26 случаев (81,2 %), опухоли оболочек — 3 случая (9,4 %), другие локализации- 3 случая (9,4 %). Локализация опухолей в зависимости от области: теменно- височная область — 18 случаев (56,25 %), лобная доля- 2 случая (6,25 %), другие локализации- 12 случаев (37,5 %),
Гистологическая структура совокупности новообразований не выяснена ввиду отсутствия результатов гистологического исследования в части используемых историй болезни.
Также мы провели анализ временного интервала, в течение которого у пациентов проявлялись клинические симптомы. У 19 пациентов клинические проявления манифестировали остро (в течении 24 часов), в течение 1 недели — в 5 случаях, 2х недель- 5 случаев, 3х недель- 2 случая, 1 месяца- 1 случай.
Заключение. В 21,2 % случаев интракраниальные опухоли в данной выборке протекали с ОНМК- имитирующей симптоматикой, что и послужило причиной для направивших организаций поставить диагноз ОНМК. Стоит отметить, что чаще проявление клинических симптомов происходило остро- почти в 60 % случаев.Однако важным неучтённым критерием диагностики были анамнестические данные о длительном предшествующем нарастании симптоматики, что может послужить важным фактором в дифференциальной диагностике опухоли и ОНМК. Считаем важным отметить, что в 81 % случаев инсультоподобное течение опухолей наблюдалось в случае злокачественных новообразований. Также примечателен тот факт, что в 81,2 % случаев инсультоподобное течение опухолей наблюдалось при полушарной локализации.
Литература:
- Бурмистрова В. И. Об ошибках в диагностике опухолей головного мозга, клинически протекавших по типу ишемического инсульта // Здравоохранение Белоруссии. — 1973. — № 6. — С. 70–73.
- Виленский Б. С., Аносов Н. Н. Инсульт (трудности и ошибки в диагностике и лечении). — Л.: Медицина, 1980. — 272 с.
- Вирозуб Е. И. Диагностика и клиника ишемических инсультов с псевдотуморозным течением // Врачебное дело. — 1981. — № 12. — С. 46–49.
- Вирозуб Е. И. Симптомы нарушения мозгового кровообращения при псевдотуморозной форме ишемических инсультов // Нейрохирургия. — 1982. — Вып. 15. — С. 55–60.
- Дифференциальная диагностика нервных болезней: Рук-во для врачей / Под ред. Г. А. Акимова, М. М. Одинака. — СПб.: Гиппократ, 2000. — 664 с.
- Лавров, А. Ю. Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения опухолей центральной нервной системы / А. Ю. Лавров // Неврологический журнал.2004. Т. 9. № 6. С. 49–56.
- Розуменко, В. Д. Нейроонкология: современное состояние проблемы / В. Д. Розуменко // Онкология, 2004. Т. 8. № 2. С. 188–191.
- Behin, A. Primary brain tumours in adults / A. Behin // Lancet Seminar, 2003. P.323–331.
