Допплерографические изменения печеночного кровотока у больных циррозом печени

Хронические заболевания печени представляют на сегодняшний день не только медицинскую, но и социально — экономическую проблему, являясь одной из частых причин, приводящих к временной нетрудоспособности, инвалидности и летальности. В патогенезе хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) большую роль играют нарушения внутрипеченочного кровообращения. Известно, что уже при минимальной степени активности процесса в печени у больных отмечается снижение венозного притока к печени, и увеличение венозного оттока от печени и селезенки [8,10]. Нарушение печеночного кровотока является одним из существенных факторов, способствующим трансформации печени в узловой цирротический орган [9]. Возникновение цирроза печени (ЦП) в свою очередь изменяет нормальную печеночную, абдоминальную и системную гемодинамику и оказывает отрицательное воздействие на течение хронического заболевания печени [3]. Формирование портальной гипертензии (ПГ) при ЦП сопровождается такими осложнениями, как печеночная энцефалопатия, гепаторенальный синдром, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, асцит, спленомегалия и др. Прогрессирующая печеночная недостаточность, особенно на последних стадиях заболевания, сопровождается клинически выраженной портальной гипертензией, что во многих случаях является причиной смерти больного.

В связи с этим возникает необходимость в комплексном изучении портального кровотока у больных ЦП на ранних этапах развития основного заболевания и выявления скрытых нарушений гемодинамики. Внедрение в клиническую практику метода импульсноволновой допплерографии позволяет достаточно просто и эффективно дать оценку печеночного кровотока. По данным мировой литературы, дуплексное сканирование сосудов портальной системы в сочетании с цветовым допплеровским картированием является «золотым» стандартом для диагностики портального кровотока при болезнях печени [5].

Цель работы: изучение допплерографических изменений портального кровотока у больных циррозом печени.

Материалы и методы: В лечебно-диагностическом центре им С. А. Ниязова в отделении гастроентерологии было обследовано 34 больных с диагнозом ЦП. Из них 19 женщин (56,6 %) we 15 мужчин (43,4 %), средний возраст составил 46 ± 5 ortaça ýaşda. Для контрольной группы были отобраны 20 практически здоровых людей, средний возраст-36±7. Диагноз ЦП устанавливался на основании общепринятых лабораторно- инструментальных исследований. Комплексное ультразвуковое исследование проводилось на ультразвуковом аппарате Philips 200 с конвексным датчиком частотой 3,5 МГц. В ходе обследования оценивались ультразвуковые свойства печени и селезёнки (контуры, размеры, структура). При импульсноволновой допплерографии изучались портальная (ПВ) и селезёночная вены(СВ), общепечёночная (ОПА) и селезёночная артерии (СА). В каждом сосуде измеряли диаметр (D); для характеристики артериального кровотока определяли максимальную систолическую скорость (Vmax), конечную диастолическую скорость (Vmin), систолодиастолическое (S/D) соотношение, индекс резистентности (IR) и пульсационный индекс (PI). Для характеристики венозного кровотока определяли максимальную линейную скорость (Vlin), максимальную объёмную скорость (Vvol), усредненную во времени скорость кровотока (ТАМХ). Статистическая обработка проведена с помощью компьюторной программы «Статистика 6» c использованием t критериев Стьюдента.

По этиологии больные распределились следующим образом: 15 (44,1 %) больных ЦП вследствии вируса гепатита B, 9 больных ЦП в результате вируса гепатита C (26,4 %) микст инфекция (В и С) наблюдалась у 4 (11,7 %) больных, у 6 (17,6 %) больных был диагностирован ЦП токсической (алкогольной) этиологии. Распределение больных по этиологическому признаку проводилось согласно с международной классификацией болезней.

По классификации Чайлд-Пью больные распределились следующим образом: А- класс наблюдался у 8 (23,5 %) больных, В- и С классы у 16 (47,1 %) и 10 (29,4 %) соответственно.

Результаты и обсуждение

В проверяемой группе ЦП при серошкальном исследовании в В- режиме гепатомегалия была выявлена у 10 (29,5 %) больных, атрофические изменения печени у 16 (47,0 %) больных, у оставшихся 8 (23,5 %) пациентов размеры печени оставались в пределах нормы. У 21 (61,4 %) больного определялись неровные, бугристые контуры печени, у остальных 13 (38,6 %) больных контуры оставались неизмененными- в основном это были больные с компенсированным ЦП, класса А и В по Чайлд. Эхоструктура паренхимы была неоднородной с очагами повышенной и сниженной эхогенности. С различной частотой определялись следующие признаки: утолщение капсулы печени, утолщение внутри и внепеченочных отделов воротной вены, деформация, сужение пченочной артерии, утолщение стенок желчного пузыря, местами до 0,8-,0,9 см. Спленомегалия определялась у всех больных без исключения (100 %), средний размер органа составил 15,4 х 7,2 см. У 5 больных (14,7 %) было выявлено наличие добавочной доли, что говорит о гиперплазии органа. Асцит был выявлен у 20 больных. У 15 пациентов обнаружены самопроизвольно образовавшиеся коллатерали.

При импульсноволновой допплерографии наблюдалось достоверное увеличение диаметра ПВ у больных ЦП. Кроме того, было обнаружено уменьшение линейной скорости кровотока в ПВ, но показатели оказались не достоверными. Так же было выявлено увеличение объемного кровотока в ПВ в группе ЦП по сравнению с контролем. В СВ так же наблюдалось достоверное увеличение диаметра сосуда с одновременным и значительным увеличением объемной скорости у больных ЦП по сравнению с контролем. Линейная скорость так же несколько увеличилась но результат оказался не достоверным.

Таблица 1

Показатели венозного кровотока

Изменения артериального кровотока можно увидеть из таблицы 2. В группе больных ЦП наблюдалось увеличение диаметра и максимальной систолической скорости в СА по сравнению с контролем. В ОПА так же выявлено увеличение максимальной скорости, но без особых изменений диаметра артерии. У больных ЦП в обоих артериях наблюдалось увеличение IR и PI в сравнении с контрольной группой.

Таблица 2

Показатели артериального кровотока

У больных ЦП, в зависимости от показателей линейной скорости кровотока в ПВ условно было выделено три типа портальной гемодинамики: гиперкинетический, гипокинетический и нормокинетический. Нормокинетический тип наблюдался у 11 (32 %) больных ЦП. У этой группы больных выраженных изменений портальной гемодинамики не наблюдалось, диаметр ПВ, линейная и объемные скорости практически не изменялись и выраженных проявлений портальной гипертензии так же не было. Если давать оценку клинической картине, то это были в основном больные с компенсированным ЦП, класс А по. Гиперкинетический тип был выявлен у 14 (45 %)больных. В этой группе больных наблюдалось увеличение линейной скорости кровотока в ПВ, диаметр сосуда мог быть нормальным или несколько расширенным. Гиперкинетический тип определялся в основном у компенсированных больных класса А и В по Чайлд- Пью, портальная гипертензия у этих больных проявлялась в основном спленомегалией, иногда очень выраженной, и увеличением венозного кровотока в сторону селезенки. Асцит чаще не наблюдался, а если был, то небольших размеров, хорошо подающийся терапии. Гипокинетический тип наблюдался у 9 (23 %) больных. Линейная скорость в ПВ у больных ЦП этой группы. Такой тип гемодинамики больше встречался у больных с выраженной декомпенсацией болезни, большим асцитом, спленомегалией и варикозным расширением вен пищевода, классы В и С по Чайлд- Пью.

Выводы

Полученные нами результаты показывают разнонаправленность изменений портального кровотока у больных ЦП. Основываясь на полученные результаты можно утверждать, что спленомегалия, увеличение диаметра селезеночной вены и объемного кровотока в ней являются одними из ранних признаков ЦП и могут определяться с помощью импульсноволновой допплерографии еще до появления явных клинических признаков ПГ, что позволит своевременно начать лечение и предупрудить многие осложнения.

Литература:

1. Берестень Н. Ф. Допплерэхография в комплексной оценке нарушений печеночной и сердечной гемодинамики Автореф. дисс. д-ра мед. наук. — М., 2000. — 36 с.
2. Ибадильдин А. С., Андреев Г. Н., Борисов А. Е. Полисиндромность цирроза печени. Великий Новгород,1999.
3. Камалов Ю. Р., Крыжановская Е. Ю., Любивый Е. Д. Печеночный кровоток при циррозе печени в зависимости от стадии по Child-Turcotte-Pughи степени варикозного расширения вен пищевода.//Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2013. № 2. С.-55–60
4. Кунцевич Г. И. и соавт. Цветное допплеровское картирование и импульсная допплерография абдоминальных сосудов. В кн. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний. Под ред. Никитина Ю. М. и Труханова А. И., 1998, стр. 297–329.
5. Левитан Б. Н., Гринберг Б. А. Особенности портального кровотока при хронических гепатитах и циррозах печени // Визуализация в клинике.2001.-№ 5.-С. 16–20.
6. Лютая Е. Д., Колпаков Н. С., Печеза М. К. Ультразвуковое исследование в оценке портальной гемодинамики при диффузных заболеваниях печени // Эхография. 2000. — Т.1. — № 4. — С. 469.
7. Митьков В. В. Допплерография в диагностике заболеваний печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и их сосудов. Изд. дом Видар, 2000 стр. 146.
8. ПоспеловаТ.И. и соавт. Состояние портального кровотока у больных гемобластозами в сочетании с хроническим гепатитом., клиническая медицина, № 4, 2008, стр.55–58.
9. Северов М. В. Обратим ли цирроз печени?// Клиническая гепатология. 2006.№ 3. С.-3.
10. Степанова Н. С. Изучение нарушений портальной гемодинамики у больных хроническими диффузными заболеваниями печени, хронической сердечной недостсточностью, возможностей медикаментозной коррекции по данным кардиосовместимой допплерографии. Автореф. дисс. Канд. Мед. Наук. Смоленск, 2004, стр. 58–65.
11. Шипов О. Ю., Маркина М. Ю., Иванников И. О. Значение ультразвукового исследования при определении стадии хронических диффузных заболеваний печени. Терапевт, 2011, № 1, С. 32–35.