Оценка качества жизни у больных с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы



На основе опросника SF-36 изучены показатели качества жизни у 53 пациентов с малыми и 50 пациентов с большими аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Контрольную группу составили 50 здоровых лиц.

В сравнении со здоровыми лицами выявлено достоверное снижение отдельных показателей психического здоровья, наиболее выраженное у больных с большими аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, у которых отмечено так же достоверное снижение отдельных показателей физического здоровья. Этим изменениям показателей качества жизни соответствовали более старший возраст, возрастание количества внепищеводных проявлений гастроэзофагельной рефлюксной болезни и увеличение тяжести сопутствующей патологии у пациентов с большими аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

У больных с большими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы после селективной проксимальной ваготомии отмечалось достоверное снижение только отдельных показателей психического и физического здоровья. После эндоскопической операции по Nissen аналогичные изменения показателей опросника SF-36 были только у 56,2 % пациентов. В остальных случаях в этой группе отмечено достоверно более значительное снижение общих и отдельных показателей психического и физического здоровья, основой которого было возникновение послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта с декомпенсированным характером моторики и повторными операциями по их устранению.

На основе полученных данных создана математическая модель оценки компенсации послеоперационной моторики желудочно-кишечного тракта у больных с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, чувствительность и специфичность которой составили 89,1 % и 100,0 %, соответственно.

Ключевые слова: качество жизни, показатели психического и физического здоровья, аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, послеоперационные моторно-эвакуаторные нарушения, декомпенсация моторики желудочно-кишечного тракта.

Введение

Качество жизни (КЖ) как показатель социальной эффективности лечения, наряду с показателями клинической и экономической эффективности, является одним из важнейших при оценке влияния заболевания и его осложнений, а также методов их лечения на здоровье пациента [1,2,3].

Для оценки КЖ были разработаны опросники, которые включают в себя показатели психического (социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье, жизнеспособность благополучие) и физического (физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье) здоровья пациента.

Одним из наиболее распространенных среди исследователей КЖ является опросник Short Form — 36 (SF-36), созданный J. Ware, (1992) в его адаптированной версии [1,2,3].

В. И. Оскретков и соавт. [4] выявили, что у больных с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (АГПОД) после лапароскопической фундопликации КЖ было достоверно лучше в сравнении с дооперационными показателями, но ниже максимального возможного желаемого результата в группе с рецидивами ГЭРБ [4].

А. М. Хуболов [5] установил, что КЖ при повторных операциях у пациентов с АГПОД сопоставимо с показателями контрольной группы при выполнении ненатяжной пластики пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с рефундопликацией.

Р. Н. Комаров, А. В. Егоров и соавт. [6] при анализе отдаленных результатов робот-ассистированной и лапароскопической фундопликации в модификации А. Ф. Черноусова не выявили статически значимых различий показателей КЖ при их высоких послеоперационных показателях в обеих группах пациентов.

С. А. Ерин. [7] оценивая КЖ у пациентов с АГПОД после робот-ассистированной и лапароскопической фундопликации по Nissen, выявил, что способ оперативного вмешательства не влияет на КЖ пациентов в отдаленном периоде в отношении проявлений абдоминальной боли, желудочной и кишечной диспепсий.

М. А. Буриков. [8] выявил, что у больных, оперированных по Nissen-Rozetti, ненатяжная модификация этого метода улучшает КЖ в послеоперационном периоде, особенно по шкалам абдоминальной боли и диспепсии.

Большинством хирургов более высокое КЖ рассматривается как основное преимущество лапароскопической кардиофундопликации при оценке ближайших послеоперационных результатов хирургического лечения АГПОД, в то время как на отдаленные результаты КЖ оказывало влияние не метод оперативного лечения, а рецидив АГПОД и рефлюкс-эзофагита.

Все авторы указывают на более низкие показатели КЖ у больных с рефлюкс-эзофагитами и АГПОД [4–9], в том числе и после оперативных вмешательств, однако, никем из них не проводился сравнительный анализ КЖ раздельно у больных с малыми и большими АГПОД, что важно для определения показаний к оперативному лечению АГПОД [10,11,12].

Никем из авторов так же не изучалось влияние на КЖ послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений, в том числе после различных методов оперативного лечения АГПОД.

Цель исследования: изучить показатели качества жизни у больных с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

Методы исследования

Для изучения КЖ пациентов мы использовали анкету-опросник, разработанную согласно рекомендациям Европейской ассоциации гастроэнтерологов SF-36 [8–12]. Анкетирование и обследование пациентов проводились в условиях клиники с участием хирурга [8,9].

Полученные показатели КЖ во всех группах сопоставили с показателями КЖ здоровых лиц, а также до и после операции. Наряду с клиническим обследованием всем больным проводились рентгенологическое и эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, изучались секреторная функция желудка, интенсивность гастроэзофагеального рефлюкса.

Группу сравнения составили 50 здоровых добровольцев (14 женщин и 36 мужчины, средний возраст — 39 ± 5лет) (таблица 1).

Таблица 1

Краткая информация о шкалах опросника общего состояния здоровья SF-36 ( J . Ware , 2000)

Шкала опросника SF -36		Показатели у здоровых людей	Определение шкалы
Физическое здоровье	PF-физическое функционирование	58,1±0,7	Физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей, переносимость значительных физических нагрузок)
	RP-роле-физическая	60,0±0,5	Влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности)
	BP-болевая	53,5±0,2	Интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома
	GH-общее здоровье	55,2±0,4	Общее состояние здоровья — оценка пациентом своего состояния в настоящий момент и перспектив лечения; сопротивляемость болезни
Психическое здоровье	VT-жизнеспособность	71,6±2,1	Жизнеспособность (прилив жизненных сил) — подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным
	SF-социальное функционирование	51,5±3,7	Социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность
	RE-роле-эмоциональная	58,3±0,7	Влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности, включая увеличение времени на выполнение работы, уменьшение объема работы, снижение ее качества
	MH-психическое здоровье	68,1±0,7	Характеристика психического здоровья (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций)

Выделяют так же суммарные показатели физического здоровья (PCS) и психического здоровья (МCS), которые у здоровых лиц составили 55,7±0,5и 63,3±5,6 баллов соответственно.

Показатели КЖ изучены у 103 пациентов с АГПОД в возрасте от 18 до 76 лет, которые были разделены на пациентов с малыми (МАГПОД) [2] и большими (БАГПОД) [10] аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

У пациентов с БАГПОД они изучались как до оперативного лечения, так и после него.

В группу пациентов с МАГПОД вошли 53 человека в возрасте от 50 до 59 лет. Средний возраст составил 54,16±17,3 года.

В группу пациентов с БАГПОД вошли 50 больных в возрасте от 41 до 77 лет. Средний возраст составил 61,23±13,4 год.

При оперативном лечении БАГПОД 18 (36 %) пациентам выполнена СПВ по методу РНЦХ РАМН и 32 (64 %) пациентам — эндоскопическая фундопликация по методу Nissen.

У пациентов с МАГПОД изжога наблюдалась в 81,1 % случаев, отрыжка — в 58,4 % случаев, тошнота — в 32,1 % случаев и запоры — в 18,8 % случаев.

У пациентов с БАГПОД изжога, отрыжка и тошнота наблюдались в 100,0 % случаев, (100,0 %) и нарушение стула в виде запоров в 36,0 % случаев, першение в горле — в 70,2 %случаев и осиплость голоса — в 22,0 % случаев, что указывает на их более выраженный характер, чем у больных с МАГПОД.

У пациентов с МАГПОД сопутствующие заболевания выявлены у 31,8 % пациентов и у больных с БАГПОД — в 50,2 % случаев, что было связано с более старшим возрастом этих пациентов.

У пациентов с МАГПОД прогноз десятилетней выживаемости составил 91±8,08 %, Charlson Comorbidity Index(CCI)-1,66±0,67. У пациентов с БАГПОД он составил 73±2,31 % CCI-2,61±0,18 [13,14].

По данным ПЭГЭГ всех больных с АГПОД были изменения ПЭГЭГ, характерные для гиперкинетического типа моторики ЖКТ с явлениями дискоординации антродуоденального перехода и нарушением рефлекторных связей отделов ЖКТ с нарушением гастроколитического рефлекса, которые имели более выраженный характер у больных с БАГПОД.

При анализе показателей ПЭГЭГ на основе ДА у больных с АГПОД выявлены различия между контрольной группой, пациентами с МАГПОД и БАГПОД с общим процентом правильной классификации наблюдений в соответствующие группы 98,7 %.

Сравнение показателей КЖ у больных с МАГПОД и БАГПОД со здоровыми лицами (таблица 2) показало в обеих группах снижение суммарных показателей психического (PC) и физического (MCS) здоровья, которые имели более низкие показатели у больных с БАГПОД, однако, эта закономерность не имела статистической значимости (p <0,05).

Таблица 2

Значения показателей опросника SF-36 у больных с АГПОД

Группы пациентов

n

Показатели шкал опросника SF-36

Физическое здоровье

Психическое здоровье

Суммарные показатели

PF

RP

BP

GH

VT

SF

RE

MH

РС

MCS

Здоровые лица

50

89,6±3,16

89,3±3,31

85,8±3,42

85,4±3,37

86,1±3,3

89,6±3,16

86,25±3,25

78,95±4,29

55,85±4,42

56,45±4,99

Пациенты с МАГПОД

53

80,6±2,9

86,3 ±4,

82,3 ±3,3

79,5 ±3,7

55,9 ±5,8*

58,3 ±6,4*

52,15 ±9,64*

76,1 ±4,29

52,8 ±4,3

49,4 ±3,5

Пациенты с БАГПОД

50

82,9±3,9

62,9 ±6,9 *,**

68,5 ±5,7 *,**

67,3 ±5,25*

67,15 ±7,8 *,**

63,7 ±9,8 *,**

68,9 ±6,4 *,**

76,9 ±4,25

50,4 ±3,8

51,2 ±3,1

*-достоверные различия с показателями здоровых лиц (р <0,05)

**-достоверные различия с показателями 1-ой группы (МАГПОД) (р <0,05)

При этом статистически достоверно более низкое значение (p <0,05) у больных с МАГПОД имели такие отдельные показатели психического здоровья как VT ( Vitality– жизнеспособность), SF ( Social Functioning — социальное функционирование) и RE ( Role-Emotional — влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование).

Достоверного снижения показателей физического здоровья в этой группе пациентов нами не отмечено (p>0,05).

У больных с БАГПОД так же отмечено статистически достоверно более низкое значение (p <0,05) по сравнению с контрольной группой таких отдельных показателей психического здоровья как VT и SF, которые имели и достоверно более низкое значение (p <0,05) в сравнении с этими показателями у больных с МАГПОД.

У больных с БАГПОД, в отличие от пациентов с МАГПОД, отмечено достоверно более низкое значение большинства показателей физического здоровья, таких как RP, BP и GH (p <0,05), в сравнении с показателями контрольной группы. При этом показатели RP, BP имели достоверно более низкие значения (p<0,05) в сравнении со значениями этих показателей и у пациентов с МАГПОД.

После СПВ у пациентов осложнений не было.

После операции Nissen в 19 (59,4 %) случаях послеоперационный период так же протекал без осложнений. В остальных 13(40,1 %) случаях отмечено более тяжелое его течение, которое проявлялось явлениями дисфагии различной степени выраженности, из них в 4(12,4 %) случаях — III степени. В 1(3,1 %) случаев пациент повторно оперирован по этому поводу. Признаки сужения в области фундопликационной манжетки определялись как клинически, так и при инструментальном обследовании.

По данным ПЭГЭГ у всех пациентов с БАГПОД после СПВ и 19 пациентов после лапароскопической фундопликации по Nissen определялся компенсированный тип моторики с повышением стимулированных показателей электрической и ритмической активности отделов ЖКТ относительно их базальных значений со значением показателей компенсации электрической и ритмической активности отделов ЖКТ>1. У пациентов после лапароскопической фундопликации по Nissen с явлениями дисфагии отмечался декомпенсированный тип послеоперационной моторики со значением показателей компенсации ЭА и ритмической активности отделов ЖКТ <1(таблица№ 3).

Таблица 3

Значения показателей опросника SF -36 у пациентов с БАГПОД после оперативного лечения.

Группы пациентов

n

Показатели шкал опросника SF-36

Физическое здоровье

Психическое здоровье

Суммарные показатели

PF

RP

BP

GH

VT

SF

RE

MH

РС

MCS

Здоровые лица

50

89,6±3,16

89,3±3,31

85,8±3,42

85,4±3,37

86,1±3,3

89,6±3,16

86,25±3,25

78,95±4,29

55,85±4,42

56,45±4,99

Операция Nissen

32

73,6±2,9

50,0 ±4,0 *

79,3 ±3,3

75,5 ±7,1

66,6 ±6,4 *

69,3 ±5,8 *

66,4 ±3,2 *

64,1 ±6,5*

45,4 ±5,3

47,9 ±4,1

СПВ

18

82,9±4,9

79,1 ±4,0 **

80,2 ±3,7

79,4 ±5,1

71,8 ±5,4 **

69,7 ±5, *

61,9 ±5,2 *

62,1 ±4,5*

50,3 ±4,3

52,8 ±4,1

*-достоверные различия с показателями здоровых лиц (р<0,05)

**-достоверные различия с показателями пациентов, оперированных методом Nissen (р<0,05)

Анализ полученных данных, у пациентов с фундопликацией по Nissen показал статистически значимое (p<0,05) снижение как физических (RP) так и психических (VT,SF, RE) показателей шкалы SF-36 по сравнению с контрольной группой.

После СПВ отмечалось достоверное снижение (p<0,05) психических (VT, SF, RE, MH) показателей КЖ по сравнению со здоровыми лицами, но статистически значимое повышение показателя VT в сравнении с группой пациентов, оперированных по Nissen.

Также отмечалось достоверное повышение (p<0,05) физических (RP) показателей по сравнению с пациентами, оперированными по Nissen, однако статистически значимых отличий данного показателя по сравнению со здоровыми лицами выявлено не было (p <0,05), что, по-нашему мнению, может говорить об отсутствии влияние выбора оперативного вмешательства на повседневную деятельность больного.

Учитывая выявленные нами на основании ПЭГЭГ нарушения моторики ЖКТ у больных после операции Nissen нами проведен анализ показателей КЖ в этих группах пациентов с компенсацией и декомпенсацией моторики ЖКТ (таблица№ 4).

Таблица 4

Показатели шкал опросника SF -36 у пациентов с компенсированным и декомпенсированным типом моторики ЖКТ после операции

Группы Пациентов	n	Показатели шкал опросника SF-36
		Физическое здоровье				Психическое здоровье				Суммарные показатели
		PF	RP	BP	GH	VT	SF	RE	MH	РС	MCS
Здоровые лица	50	89,6±3,16	89,3±3,31	85,8±3,42	85,4±3,37	86,1±3,3	89,6±3,16	86,25±3,25	78,95±4,29	55,85±4,42	56,45±4,99
СПВ	18	82,9±4,9	79,1 ±4,0 **	80,2 ±3,7 **	79,4 ±5,1 **	71,8 ±5,4	69,7 ±5, *	61,9 ±5,2 *	62,1 ±4,5*	50,3 ±4,3	52,8 ±4,1
Фундопликация по Nissen (компенсированный тип моторики)	19	79,0±7,9	85,0 ±7,1 **	85,0 ±7,3 **	82,0 ±3,1 **	72,4 ±5,4	75,5 ±5,8 **	64,4 ±5,4 *	65,8 ±4,5 *	51,1 ±4,3	52,8 ±4,1
Фундопликация по Nissen (декомпенсированный тип моторики)	13	74,1 + 4,7	62,5 + 4,0*	70,0 + 6,8*	67,5 + 7,1*	66,6 + 7,3*	61,5+6,2*	59,5 + 4,9*	59,3 + 7,2*	41,4 + 4,0*	41,1 + 4,5*

*-достоверные различия с показателями здоровых лиц (р<0,05)

**-достоверные различия с показателями пациентов, оперированных методом Nissen (декомпенсированный тип моторики) (р<0,05)

Из приведенных данных (таблица№ 4) видно, что у больных с компенсированным характером моторики ЖКТ после операции Nissen общие показатели физического и психического здоровья не имеют достоверных отличий от соответствующих показателей здоровых лиц, и пациентов с БАГПОД после СПВ, в то время, как у пациентов с декомпенсированным типом моторики ЖКТ после операции Nissen у них эти показатели статистически достоверно (p <0,05) ниже, чем у здоровых лиц и ниже показателей у пациентов с БАГПОД после СПВ и после операции Nissen с компенсированным типом моторики ЖКТ.

У пациентов с БАГПОД после операции Nissen и декомпенсированным типом моторики ЖКТ отмечалось статистически значимое снижение (p<0,05) отдельных показателей физического (RP, BP, GH) и психического (SF) здоровья по сравнению с пациентами, оперированными по Nissen с компенсированным типом моторики ЖКТ и после СПВ, а также статистически значимое (p<0,05) снижение практически всех показателей физического и психического здоровья по сравнению со здоровыми лицами.

Эти данные полностью соответствуют выявленным клиническим, эндоскопическим и рентгенологическим признакам декомпенсации эвакуаторной функции пищевода в области фундопликационной манжетки.

Нами выявлена статистически значимая (p<0,001) зависимость компонентов RP, GH и BP шкалы SF-36, характеризующих влияние физического состояния на повседневную деятельность, интенсивность болевого синдрома и общее состояние здоровья от степени компенсации моторики ЖКТ (таблица№ 5)

Таблица 5

Зависимость компонентов RP, GH и BP шкалы SF 36 от степени компенсации моторики

Показатель	Категории	RP			p
		Me	Q₁ — Q₃	n
Степень компенсации моторики ЖКТ	декомпенсация	62,50	60,00–68,75	9	< 0,001*
	компенсация	85,00	82,00–88,00	19
		GH			p
		Me	Q₁ — Q₃	n
	декомпенсация	67,50	61,25–70,00	9	< 0,001*
	компенсация	82,00	80,00–85,00	19
		BP			p
		Me	Q₁ — Q₃	n
	декомпенсация	70,00	65,00–73,75	9	< 0,001*
	компенсация	85,00	82,00–88,00	19

Проведенный корреляционный анализ подтвердил наличие статистически значимой взаимосвязи компенсации моторики ЖКТ и компонентов RP (R=0,68), GH (R=0,67) и BP (R=0,68) шкалы SF-36

Таким образом, полученные данные подтверждают нашу гипотезу о влиянии компенсации моторики ЖКТ на показатели КЖ пациентов.

Выводы:

1. КЖ у больных с АГПОД зависит от размера АГПОД. Наиболее низкие показатели психического и физического здоровья выявлены у больных с БАГПОД.
2. После оперативного лечения АГПОД достоверно наиболее низкие показатели КЖ имели пациенты с явлениями дисфагии вследствие гиперфункции фундопликационной манжетки с декомпенсированным типом моторики ЖКТ по данным ПЭГЭГ.

Литература:

1. О новом физикальном симптоме в диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы / А. А. Гаранин, Э. Э. Адыширин-Заде, А. М. Осадчук. — Текст: непосредственный // Медицинский альманах. — 2018.

2. Особенности нарушения качества жизни у больных с малыми грыжами пищеводного отверстия диафрагмы [Текст] / И. А. Зябрева [и др.] //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2021. — № 1–2. — С. 39.

3. Тихонов, С. В. Личностные особенности и качество жизни пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / С. В. Тихонов, В. А. Лаврова Текст: непосредственный // Профилактическая и клиническая медицина. — 2011. — № 3. — С. 262–266.

4. Оскретков, В. И. Качество жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы после дозированной эзофагофундопликации / В. И. Оскретков, В. А. Ганков, А. А. Гурьянов. — Текст: непосредственный // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2016. — № 4. — С. 11–15.

5. Хуболов, А. М. Причины неудач и показания к рефундопликаии в антирефлюксной хирургии / А. М. Хуболов. — Текст: непосредственный // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2016. — Т. 12, № 3. — С. 408–411.

6. Комаров, Р. Н. Хирургия грыж пищеводного отверстиям диафрагмы: лапароскопические или робот-ассистированные операции? [Текст] / Р. Н. Комаров, С. В. Осминин, И. Р. Билялов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2022. — Т. 32, № 1. — С.15–23.

7. . Ерин, С. А. Современные технологии в оперативном лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы: дис. … канд. мед. наук: 14.01.17 / Ерин Сергей Александрович. — Москва, 2021. — 111 с.

8. Результаты применения программы ускоренного выздоровления fast track у пациентов с лапароскопической коррекцией грыжи пищеводногоотверстия диафрагмы [Текст] / М. А. Буриков [и др.] // Хирургия. Журнал им.Н. И. Пирогова. — 2018. — № 10. — С. 18–22.

9. Комплексное лечение осложненных форм грыж пищеводного отверстия диафрагмы с учетом индивидуальных особенностей пациента [Текст] / Д. М. Черкасов [и др.] // Медико-фармацевтический журнал«Пульс». — 2019. — Т. 21, № 10. — С. 35–41.

10. Робот-ассистированные и лапароскопические фундопликации при кардиофундальных и субтотальных грыжах пищеводного отверстия Черноусов А. Ф., Комаров Р. Н., Осминин С. В., Ветшев Ф. П., Билялов И. Р. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2021. № 2. С. 52.

11. Bretzke, G. The Saint syndrome / G. Bretzke. — Text: visual // Z. Gesamte Inn. Med. — 1977. — Bd. 32, № 22. — S. 643–644.

12. Characteristics of esophageal motility in patients with non-erosive reflux disease and reflux esophagitis / X. Sun, M. Ke, Z. Wang [et al.]. — Text: visual // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. — 2014. — Vol. 94, № 22. — P. 1718–1721.

13. Characteristics of refractory gastroesophageal reflux disease (GERD) symptoms — is switching proton pump inhibitors based on the patient′s CYP2C19 genotype an effective management strategy? / T. Takeuchi, K. Oota, S. Yarada [et al.]. — Text: visual // Intern. Med. — 2015. — Vol. 54, № 2. — P. 97–105.

14. Charlson, M. E. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation / M. E. Charlson, P. Pompei, K. L. Ales, C. R. MacKenzie // J Chronic Dis. — 1987. — Vol. 40, № 5. — P. 373–383.