Критерии различия пограничной организации личности в областях патопсихологии, психологии сексуальности, психосоматики



В статье авторы рассматривают феноменологию интрапсихических различий у лиц с пограничной организацией личности в областях: психосоматики, патопсихологии и психологии сексуальности.

Ключевые слова: пограничная организация личности, психосоматика, нарушения сексуальной ориентации, идентичность, интрапсихические механизмы, нарциссизм.

Различные психические и психосоматические заболевания могут иметь общий корень, специфическую психологическую основу. Исследователями из различных областей психологии: патопсихологии, психологии сексуальности, психосоматики предпринимались попытки выявить причину и механизм развития той или иной патологии. Несмотря на разнородность жалоб пациентов психосоматического, сексопатологического и психопатологического профиля недавние исследования выявляют сходство во внутренних, интрапсихических механизмах, которые могут быть описаны с точки зрения пограничной организации личности (далее — ПОЛ).

Актуальность темы обусловлена отсутствием информации о дифференциации интрапсихических причин, по которым человек с пограничной организацией личности будет иметь характерные особенности и проблемы, представленные в областях психосоматики, психологии сексуальности и патопсихологии.

Достижения медицины последних двух столетий позволяют диагностировать и лечить множество заболеваний. Однако, несмотря на улучшение профилактических, диагностических и лечебных мероприятий продолжается рост заболеваний различной этиологии. Так, например, фиксируется рост психосоматических заболеваний [2], к числу которых можно отнести гормонозависимые гинекологические заболевания, причины возникновения которых обычно связывают со внешними, средовыми факторами: раннее начало половой жизни, вирусные и бактериальные инфекции и т. п. Развитие психосоматической психологии подчеркнуло значение роли психологических процессов в развитии соматических заболеваний, в связи с чем часто также можно встретить упоминание о роли стресса в развитии гинекологических гормонозависимых заболеваний.

Атопический дерматит, отнесенный к классическим психосоматическим заболеваниям [1], и по мнению медиков являющийся полифакторным заболеванием [10], в своем генезе помимо внутренних провоцирующих факторов имеет внешние, к которым относится стресс. Однако стресс, упоминающийся в работах аллергологов как рецидивирующий фактор, склонен обозначаться ими недифференцированно. Вследствие чего неспецифический подход к пониманию стресса, как в случае с гинекологическими гормонозависимыми заболеваниями, так и в случае заболевания атопическим дерматитом, является препятствием к установлению истинных причин, провоцирующих стресс у лиц со склонностью к телесному отреагированию.

Стресс является катализатором множества заболеваний, не только психосоматических, затронутых нами ранее, но и психических. По статистическим данным, представленным всемирной организацией здравоохранения, каждый восьмой человек в мире страдает от того или иного психического расстройства [11]. Наиболее распространёнными в популяции являются тревожные и депрессивные расстройства. Рост перечисленных расстройств обычно связывают с технологическим процессом и последовательно возросшим психоэмоциональным напряжением.

Исследования, посвященные различиям психического здоровья у лиц с гомосексуальной и гетеросексуальной ориентацией, показали, что риск развития психических расстройств у лиц с гомосексуальной ориентацией в 1,5–5 раз выше, чем у лиц с гетеросексуальной ориентацией [14]. Причины наличия психических заболеваний у лиц с гомосексуальной ориентацией обычно связывают с дискриминацией сексуальных меньшинств. Однако, в недавнем исследовании, направленном на изучение особенностей лиц с гомосексуальной ориентацией, была продемонстрирована связь между гомосексуальной ориентацией и пограничной организацией личности [6].

Исследования, посвященные изучению психосоматических заболеваний больных атопическим дерматитом [5] и гормонозависимыми гинекологическими заболеваниями [7] также как и в случае с лиц с гомосексуальной ориентацией обнаруживают характерные черты, присущие пограничному уровню развития личности: использование примитивных защитных механизмов и диффузную идентичность.

Пограничная организация личности является одной из трех личностных организаций описанных в психоаналитической литературе, наравне с невротической и психотической, и занимает промежуточное положение между ними, составляя отдельную когорту пациентов с характерной совокупностью симптомов невроза и психоза [3]. Н. Маквильямс определяет ПОЛ с позиции характеристики стратегии использования защитных механизмов, сферы интеграции идентичности, особенности в тестировании реальности, способности к наблюдению собственной патологии, характеристики переноса и контрпереноса в терапевтическом альянсе. Таким образом, особенностью людей с ПОЛ является превалирующее использование примитивных защит, диффузия идентичности (ощущение ее непоследовательности и прерывности), сохранная способность к тестированию реальности, сильно ограниченная способность наблюдать собственную патологию, сильные, неамбивалентные и трудно поддающиеся интерпретации переносы и контрпереносы в терапевтических отношениях, конфликт в соблюдении баланса между близостью-отдаленностью в межличностных отношениях [8].

Проблема, с которой столкнулись многие ученые, исследующие пограничную организацию личности, заключалась в трудности выделения ведущей патологической симптоматики и механизмов её развития из-за неоднородности данной группы. Еще Р. Найт в 1953 году обратил внимание на значительное различие жалоб пациентов представляющих группу лиц с пограничной организацией личности [4]. Жалобы, предъявляемые лицами с пограничной организацией личности разнообразны: состояния депрессии и тревоги, диссоциативные, психосоматические и сексуальные расстройства, злоупотребление психоактивными веществами.

Несмотря на различие в предъявляемых жалобах и внешних проявлениях, как ранние, так и недавние исследования выявляют сходство во внутренних, интрапсихических механизмах, являющихся следствием пограничного уровня развития личности. Проблема, стоящая перед нами, заключается в том, что, пограничный уровень развития личности обнаруживается при исследовании явлений различных областей психологии: патопсихологии, психологии сексуальности, психосоматики. Заслуживающим внимания нам представляется то, что причины, по которым пограничный уровень развития личности приобретает различные внешние проявления остаются неизученными.

Приверженность эклектически-описательному подходу, основанием для которого служат наблюдаемые проявления в поведении, создающие адаптационные проблемы, заместила собой нозологический подход, направленный на установление причин, по которым наблюдаемые проявления разнятся.

Попытки, направленные на типологизацию индивидов по различным основаниями внутри пограничной группы, предпринимались в трудах К. Хорни и Дж. Макдугалл. Так, К. Хорни были описаны три типа личности, обусловленные направленностью поведения по отношению к окружающим людям [12]. Данная концепция основана на допущении, что при решении внутренних конфликтов невротической личностью, ей будет присуща определенная стратегия межличностной адаптации: «к людям», «против людей» и «от людей». Склонность к бессознательному следованию определенной стратегии определяется внутренними побуждениями личности, причинностями, необходимыми для достижения состояния безопасности.

Дж. Макдугалл выделяла три характерные неосознаваемые стратегии, направленные на разрешение внутреннего конфликта: «психотизацию», «эротизацию» и «психосоматизацию». Все перечисленные стратегии, независимо от того, какую форму выражения приобретают во внешнем мире, являются следствием неосознаваемых внутренних конфликтов и попыток, направленных на разрешение внутреннего конфликта, связанного со всеобъемлющей тревогой. Предпочтение определенной стратегии будет зависеть от многих факторов, представляющих субъективное значимость, на пути разрешения внутреннего конфликта [9].

Таким образом, при исследовании феноменов, представленных в данной статье, фактором, объединяющим их, будет являться пограничная организация личности, обнаруживающаяся при глубинном изучении личностных особенностей. Открытым, требующим дальнейшего изучения остается вопрос о различиях, по которым пограничная организация личности, несмотря на одинаковость интрапсихических процессов: диффузной идентичности и примитивных защитных механизмов имеет различные внешние проявления.

Этот вопрос мы постараемся решить путем проведения практического исследования, направленного на изучение, выделение и описание интрапсихических различий у лиц с ПОЛ в областях: психосоматики, патопсихологии и психологии сексуальности. Оно будет осуществлено путем проведения «Полуструктурированного интервью» О. Ф. Кернберга [13], с помощью которого будет возможно определить тип личностной организации: невротический, пограничный или психотический; и оценить степени его выраженности: от высокого уровня, с консолидированной идентичностью до низкого уровня организации личности с диффузной идентичностью, в сочетании с агрессией, тяжелой патологией объектных отношений и дефицитом морального функционирования.

Данный инструмент поможет нам, во-первых, с высокой точностью соотнести испытуемого с типом личностной организации; во-вторых, оценить степень тяжести личностной патологии; в-третьих, выявить наиболее «проблемные места» испытуемого, по предлагаемым 5 областям:

1. «Идентичность» измеряется с помощью вопросов, касающихся способности человека вкладываться и быть вовлеченным в учебу и/или работу и профессиональную жизнь, а также отдых. Исследуется ощущение или представление индивида о себе и о других.
2. «Качество объектных отношений» включает оценку межличностных отношений: дружеских, романтических, деловых, а также внутренней или модели отношений.
3. «Защитных механизмы», позволяет оценить как более продвинутые и зрелые защиты, так и более примитивные защиты, такие как расщепление.
4. «Агрессия» оценивает как агрессию по отношению к себе, так и агрессию по отношению к другим.
5. «Интернализированные моральные ценности» оценивает способности человека регулировать свое поведение чувством вины и следовать общепринятым нормам поведения.

Участниками исследования являлись 6 человек, имеющие ПОЛ и другие специфические проблемы, попадающие под критерии трех категорий: лиц с психосоматическими расстройствами, лиц с нарушениями сексуальной ориентации и лиц с антисоциальным радикалом.

Испытуемые нашего исследования были подразделены на три подгруппы и условно обозначены буквами латинского алфавита:

1. Подопечные с нарушением сексуальной ориентаций объединены в подгруппу — А: Кт, С, А.
2. Подопечные с психосоматическими заболеваниями будут объединены в подгруппу — В: К, Н.
3. Подопечные с антисоциальными чертами будут объединены в группу — С: К.

Все испытуемые практического исследования, несмотря на внешне различный перечень предъявляемых жалоб в основе имеют ПОЛ, разнящуюся по степени её проявления, как это можно видеть из предыдущего абзаца. Помимо степени выраженности ПОЛ, подгруппы испытуемых имеют особенности интрапсихического аппарата по описанным в интервью областям функционирования:

1. В подгруппе А у испытуемых С и Кт было выявлено отсутствие долгосрочных целей, вложений в какую-либо деятельность, что говорит о выраженной диффузии идентичности, недостаточном понимании того, кто они и кем они хотят быть. Интеграция связей частей Я не осуществлена, из-за чего в деятельности и рассуждениях это выглядит как метания от одного предмета деятельности и самоощущения к другому. В завязывающихся отношениях склонны к привязанности с зависимыми чертами, с одновременным страхом быть поглощёнными, при внешнем нарочитом подчеркивании собственной самодостаточности.

Отсутствие выраженной агрессии, в частности аутоагрессии и агрессии в отношении других. Агрессия в отношении себя проявляется за счет упреков, обесценивания. Существуют некоторые отличия, зависящие от наличия нарциссического радикала. Так, у испытуемой Кт, имеющей данный радикал отмечается «вещное» отношение к другим людям, как к объектам удовлетворения потребностей.

У испытуемой А, также имеющей нарушение сексуальной ориентации по типу асексуальности, выявляются следующие особенности интрапсихического аппарата: её деятельность отличается продуктивностью, она имеет четкие представления о том, кем хочет быть, в отличие от вышеописанных членов подгруппы. Её привязанности амбивалентны: с одной стороны, она имеет сильную, глубокую привязанность, граничащую скорее с созависимостью, с другой стороны, она холодна, отрешена и безучастна. Её привязанность характеризуется «ребячьей» незрелостью, когда у ребенка есть объект, к которому он привязан больше всего, и когда он мало обращает внимания на иные объекты. Также на незрелость привязанности указывает факт отсутствия интеграции между романтическими и интимными чувствами (в норме — любовь интегрирована в сексуальность), у неё же эти сферы остаются «разделенными». Также, в отличие от других членов подгруппы, у А заметно выражено аутоагрессивное поведение, выражающееся в нанесении себе порезов, ожогов, испытуемая не может охарактеризовать причины, почему она наносит себе самоповреждения, и в какие периоды это происходит чаще, что свидетельствует об алекситимических чертах. Также, в отличие от предыдущих членов подгруппы, А использует зрелые защитные механизмы.

2. В подгруппе В, деятельность, несмотря на разность внешних характеристик, где один испытуемый является трудоголиком, а другой не может окончить университет (следовательно, не прикладывает систематических усилий) можно отметить ряд сходств: деятельность не приносит удовольствия, присутствует чувство «вынужденности». Однако, для К, в отличие от Н, его работа является вариантом гипрекомпенсаторного поведения для отвлечения от накопившихся проблем, что роднит её со своего рода зависимостью; у Н «оральные» зависимости — пищевая, ранее — алкогольная. В отношении других ярко выражена позиция «к людям». Присутствует желание «слиться» с ними, в частности — с противоположным полом. Несмотря на изъявляемые в речи испытуемой К слова и фразы, относящиеся к категории пренебрежительного отношения к другим, в его действиях прослеживаются противоположные тенденции (помощь, внимание), с намерением заслужить «хорошее» отношение. У обоих отмечаются явления анаклитической депрессии.

Аутоагрессивного поведения не выявлено. Агрессия в собственном отношении проявляется косвенно: злоупотребление ПАВ (в частности, алкоголем), переедания со стороны Н; пренебрежение физическим здоровьем (связано, в частности, с непоследовательным отношением); агрессия в отношении других людей проявляется во вспышках вербальной агрессии.

Декларируют наличие моральных ценностей, за безнраственным поведением замечены не были. Чаще — стремятся помогать другим людям (К одалживает деньги нуждающимся; Н часто оказывает моральную поддержку).

3. В подгруппе С прослеживается явное расщепление между двумя частями Я: «идеальным» и «презренным». Испытуемый большую часть времени находится в своем «идеальном» Я, что выражается в его разговорах, поведении, манере держаться на людях, презентации собственной одежды, атрибутов «роскошной жизни». С другими людьми тенденция к «вещному» отношению. Другие для него характеризуются «взаимозаменяемостью», служат удовлетворению потребностей; в случае с девушками, склонен «цепляться», то за одних, то за других; в случае ощущения холодности — происходит прерывание контакта (меня больше не любят); существует внутренняя интенция к понятию, принятию, любви его другими; чувствует себя «гонимым», непривлекательным, «убогим» и нелюбимым, когда не получает необходимого, с его точки зрения, должного внимания.

Сознательная агрессия в отношении себя отсутствует, однако, пренебрежительное отношение к собственному здоровью присутствует (употребление ПАВ, алкоголя, незащищенный секс, драки), не из желания навредить себя, а из-за невозможности отсрочить получение удовольствия. В отношении других агрессия высокого уровня: частые словесные «вспышки» агрессии, нанесение телесных повреждений другим людям, порча имущества. Данный испытуемый, являясь «злокачественным нарциссом», сочетающий в себе одновременно нарциссические, а антисоциальные черты, характеризуется отсутствием функционирующего Супер-Эго: способность манипулировать другими или эксплуатировать их, не испытывая чувства вины или угрызений совести. Эта разновидность, по мнению Кернберга, образуется в результате сгущения грандиозного Я и садистских наклонностей на раннем этапе, что в дальнейшем препятствует формированию нормального Эго и Супер-Эго. В отличие от пациентов с обычной нарциссической структурой характера, такие пациенты повышают самооценку и подтверждают собственную грандиозность, направляя агрессию на других, в частности — обесценивания.

Таким образом, все испытуемые практического исследования, относящиеся к группам лиц с психосоматическими заболеваниями, с нарушениями сексуальной ориентации и антисоциальным радикалом действительно имели общие интрапсихические механизмы, заключающиеся в диффузной идентичности и превалирующем применении защитных механизмов, и относились к лицам с ПОЛ; во-вторых, они имели различия, заключающиеся в степени диффузии идентичности, степени и направленности агрессии, качестве объектных отношений, а также интернализации общепринятых моральных ценностей.

Литература:

1. Александер, Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение / Ф. Александер. — М.: Институт Общегуманитарных Исследований, 2006. — 187 с.
2. Великанова, Л. П. Шевченко, Ю. С. Психосоматические расстройства: современное состояние проблемы (часть 1) / Л. П. Шевченко, Ю. С. Великанова. — / Социальная и клиническая психиатрия. — 2005. — С. 79–91.1
3. Кернберг. О. Тяжелые личностные расстройства / Кернберг Отто. — М.: Независимая фирма “Класс”, 2017. — 464 c.
4. Короленко, Ц. П. Личностные расстройства / Ц. П. Короленко, Н. В. Дмитриева. —: «Питер», 2010. — 400 c.
5. Леденцова, С. Л. Психосоматическая модель развития личности больного с атопическим дерматитом / С. Л. Леденцова, А. О. Леденцова. / Медицинская психология. — 2020. — № 9. — С. 64–72.
6. Леденцова, С. Л. Специфика личностной организации лиц с гомосексуальной ориентацией (на материале случаев психологического консультирования) / С. Л. Леденцова, К. Наджафова. — / Северный регион: наука, образование, культура. — 2022. — № 3. — С. 20–29.
7. Лукач, Я. С. Нарушение интимно-личностных отношений в семье при гинекологических заболеваниях у женщины / Я. С. Лукач, С. Л. Леденцова. —/ Психология в северном регионе: практика, проблемы, перспективы. — 2012. — С. 187–191.
8. Мак-Вильямс, Н. Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в клиническом процессе / Н. Мак-Вильямс. — Москва:, 2001. — 480 c
9. Макдугалл, Дж. Тысячеликий Эрос / Макдугалл Дж. — М.: совместное издание Восточно-Европейского института психоанализа и Б&К, 278. — 400 c.
10. Мирзоян, В. Л. Атопический дерматит алгоритмы диагностики и лечения / В. Л. Мирзоян, К. И. Разнатовский, К. Н. Монахов. — М.: СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2018. — 63 c.
11. Психические расстройства. — Текст: электронный // Всемирная организация здравоохранения: [сайт]. — URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/mental-disorders.
12. Хорни, К. Невроз и личностный рост: борьба за самореализацию / К. Хорни. — М.: «Питер», 2021. — 400 c.
13. Structured interview of personality organization: STIPO-R / F. C. John, Caligor Eve, L. S. Barry, F. K. Otto. — New York: Weill Medical College of Cornell University, 2016. — 70 c. — Текст: непосредственный.
14. Mental health in people with minority sexual orientations: A meta-analysis of population-based studies / Wittgens C, M. Fischer, P. Buspavanich и др. —/ Acta Psychiatrica Scandinavica. — 2022. — № 4. — С. 357–372 с.