Теоретические основы рассмотрения и разрешения дел о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью граждан при оказании медицинских услуг



В статье автор исследует гражданско-правовую ответственность, которая возникает в делах о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью граждан при оказании медицинских услуг.

Ключевые слова: причинно-следственная связь, гражданско-правовая ответственность, пациент, медицинская организация, медицинская экспертиза.

В настоящее время происходит все больше случаев, когда пациенту при оказании медицинских услуг наносят вред. Как правило дела, связанные с оказанием пациенту медицинской помощи, рассматриваются судами и правоохранительными органами только если были допущены врачебные ошибки, которые привели к угрозе жизни или здоровью.

Отдельного специализированного закона, который бы регулировал возмещение вреда при оказании медицинской помощи в России нет. Нормативно-правовую базу по данному вопросу составляют:

1. Конституция РФ
2. ГК РФ
3. ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
4. ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»
5. Закон РФ «О защите прав потребителей» [4, с. 46].

Данная категория исков по своей юридической природе возникает из споров об оказании качества услуг (ст.779 ГК РФ) [2, с. 107]. Она считается довольно сложной, так как требует специальных знаний по медицине. Такими знаниями обладает только ответчик (медицинская организация), истец и суд ими не обладают, что создает сложности в рассмотрении дел. Обязанность по доказыванию причинно-следственной связи между причинением вреда и действиями ответчика лежит на истце. Так как истец не обладает для этого соответствующей профессиональной квалификацией, то может назначаться медицинская экспертиза [6, с.141].

Для вынесения решения по данной категории дел важно правильно определить причинно-следственную связь. Единого мнения о том какую причинно-следственную связь считать значимой в юридической литературе нет. Так, Е. П. Шевчук считает, что причинно-следственная связь по искам о возмещении вреда здоровья при оказании медицинских услуг имеет две составляющие. Во-первых, факт наличия связи между действием (бездействием) врача и ухудшением здоровья, во-вторых, факт связи между повреждением здоровья и расходами на дополнительное лечение, обследование, реабилитацию [7, с. 61–62].

Другой точки зрения придерживается Ю. Б. Фогельсон, он указывает на то, что значимой можно считать только ту связь, которая стала непосредственной причиной возникновения вреда. Иными словами, если вред возник из-за косвенных причин, то он не подлежит возмещению [5, с. 164].

На сегодняшний день в российском законодательстве отсутствует указание на характер причинно-следственной связи между противоправным поведением врача и появлением неблагоприятных последствий для здоровья пациента, что на практике дает возможность судам заменить её на косвенную связь. Таким образом, не существует единого подхода, который позволял бы правильно определить причинно-следственную связь. А это значит, что невозможно точно узнать по каким причинам возникли осложнения. Такими причинами могут быть: неосторожные действия, врачебные ошибки и несчастные случаи.

Разница между несчастным случаем и врачебной ошибкой заключается в том, что причиной возникновения неблагоприятных последствий от лечения становятся непредвиденные обстоятельства, не зависящие от действий врача. К ним можно отнести особенности организма больного, его неадекватное поведение, сложности заболевания, неудачную обстановку.

При рассмотрении дел о возмещении вреда при оказании медицинских услуг проводится юридическая квалификация конкретного инцидента. Для этого устанавливают причину инцидента, характер и степень причинения вреда, наличие причинно-следственной связи между действиями врача и угрозе жизнью и здоровью, а также наличие вины медицинского работника и пациента в сложившейся ситуации [3, с. 132]. Таким образом, юридическую классификацию можно представить в виде таблицы (таблица 1).

Таблица 1

Юридическая квалификация медицинского инцидента

Критерии	Отношения врача к своим обязанностям
	Недобросовестное		Добросовестное
Причина возникновения	Неосторожность	Умысел	Форс-мажор	Заблуждение	Неосторожность
Степень тяжести	a) Нетяжкий вред b) Тяжкий вред	Любая степень тяжести	Любая степень тяжести
Вид дефекта	a) Проступок b) Преступление	Преступление	Несчастный случай	Медицинская ошибка	Проступок

Аналогичный метод юридической классификации используют и в зарубежных странах. Так, в Англии используют тест «But for», согласно которому истец доказывает, что его здоровье не пострадало бы, если бы не было нарушений в уходе за ним. А ответчик (медицинская организация) доказывает, что угроза здоровью возникла бы в любом случае, независимо от ухода [6 с. 145]. При оценке доказательств суд устанавливает насколько достоверно каждое из доказательств независимо от того является оно прямым или косвенным. При этом при вынесении решения по делу устраняются все неопределенности путем определения причины из-за которой лечение стало неблагоприятным для пациента. В случае возникновения сложностей в вынесении решения проводится судебно-медицинская экспертиза.

Иной подход в рассмотрении данной категории исков используют в Германии. Там применяют доктрину полностью управляемых рисков. По этой доктрине предполагается, что если возникший риск был полностью под ответственностью врача, то его причиной можно считать небрежность [6, с. 147]. Причинно-следственную связь между действиями медицинского персонала и травмой пациента ввиду отсутствия фоновых рисков считают неоспоримой. После того как суд устанавливает, что риск за неудачное лечение был полностью подконтролен врачу обязанность по доказыванию возлагается на ответчика (медицинское учреждение). Таким образом, истец (пациент) полностью освобождается от доказывания. Если имелась грубая врачебная ошибка при постановке диагноза или лечении, то суд имеет право, как и в выше рассмотренных случаях запросить медицинскую экспертизу. При этом, если мнение судебно-медицинских экспертов разделились, то суд самостоятельно не может установить наличие грубой ошибки.

Таким образом, можно сказать что метод юридической квалификации является эффективным. Хотя при анализе дел, связанных с возмещением вреда при оказании медицинских услуг в РФ можно заметить, что у истцов возникают сложности с установлением и доказыванием причинно-следственной связи между причинением вреда и действиями ответчика, поэтому для упрощения судебного процесса в особо сложных случаях можно применять не только медицинскую экспертизу, но и германскую доктрину полностью управляемых рисков.

По искам о возмещении вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинских услуг, наступает гражданско-правовая ответственность. Под гражданско-правовой ответственностью в медицине понимают-частный случай профессиональной ответственности, который наступает при нарушении работниками медицинских организаций (врачей, медсестер и других) своих профессиональных обязанностей вследствие чего у пациента ухудшается здоровье [4, с. 46]. Основной формой данного вида ответственности является возмещение убытков.

Для наступления гражданско-правовой ответственности должны соблюдаться следующие условия:

— Во-первых, наличие вреда. Без наличия вреда к данному виду ответственности привлечь нельзя. Возмещается как имущественный, так и моральный вред [4, с. 46]. В силу того, что медицинская деятельность подвержена серьезному риску может возникнуть неизбежный вред от лечения (например, побочные действие лекарств или нарушение кожного и слизистого покрова из-за проведения операции). Такой неизбежный вред стоит разграничить с вредом, который возник из-за противоправных или ошибочных действий, он не должен возмещаться. Так же особенностью данной категории дел является, то что вред возмещает ответчик (медицинская организация), а не врач, который нанес ущерб здоровью и жизни пациенту. При этом согласно ч.1 ст.1081 ГК РФ в последующем медицинское учреждение имеет право требовать возмещение ущерба у медицинского персонала.

— Во-вторых, наличие противоправности поведения. Под противоправностью понимают нарушение медицинским персоналом норм закона или нормативного акта (инструкции, приказа, распоряжения), а также сложившихся правил поведения и обычаев, которые регулируют медицинскую деятельность [4, с. 46–47]. Противоправный характер имеет две формы: действие и бездействие. Для установления противоправности поведения необходимо знать, как необходимо было действовать правомерно в данной ситуации. При оценке противоправного характера деятельности врача необходимо ответить на следующие вопросы:

1. Какой должна быть правомерная деятельность при должном исполнении законов и иных нормативно-правовых актов?
2. Какое именно положение закона или нормативно-правового акта было нарушено?
3. Какое конкретно действие, нарушающие предписание закона привело к угрозе жизни ли здоровья пациента?

— В-третьих, наличие причинно-следственной связи между возникновением вреда здоровью и действиями медицинского персонала.

— В-четвертых, наличие вины. Можно выделить две формы вины: умысел и неосторожность. В свою очередь неосторожность можно разделить на простую и грубую. При грубой неосторожности в поведении медицинских работниках отсутствует всякая внимательность и осмотрительность. При простой в поведение прослеживалась осмотрительность и внимательность, однако её не было достаточно для недопущения нарушения [4, с. 47–48]

Доказательство невиновности врача при оказании медицинских услуг является важной составляющей рассмотрения данной категории дел. Необходимо доказать, что причиненный вред есть результат невиновного действия, а не дефекта проведения диагностики и лечения. Иными словами, пациент получил качественную медицинскую помощь, но вред здоровью все равно наступил из-за тяжести заболевания, не типичности его течения или поздним обращением в медицинское учреждение.

Вина не всегда является обязательным условием для привлечения к ответственности. Так, ст. 1100 ГК РФ устанавливает, что в случаях, когда вред здоровью причинен источником повышенной опасности, компенсация осуществляется независимо от вины. Так, например, источником повышенной опасности в работе хирургов могут выступать электроножи, аппараты ИВЛ, дефибрилляторы [1, ст. 1100].

Также независимо от вины согласно ст.1095 ГК РФ возмещается вред вследствие конструктивных, рецептурных и иных недостатков медицинской услуги или недостаточной информации о ней. [1, ст. 1095]. Например, врач назначил пациенту снотворное в определенной дозировке, а больной неправильно понял, как применять лекарство вследствие чего его здоровью пострадало. Размер компенсации может быть уменьшен или она вовсе отменяется, если было доказано, что истец имел грубую неосторожность или же умышленно не соблюдал рекомендации врача (выпил смертельную дозу, с целью самоубийства).

Как правило, в исках по таким делам указываются требования о возмещении следующих компенсаций.

— Во-первых, согласно п.1 ст. 1085 ГК РФ при причинении увечья или иного повреждения здоровья компенсации подлежит утраченный пациентом заработок или другой доход, который он имел или мог иметь.

Особенностью данного вида компенсации заключается в том, что если пациент не понес таких потерь, то компенсация ему не полагается так как отсутствует предмет возмещения. Например, если вред был причинен пенсионеру, то ему не полагается возмещение, так как его травмы не влияют на получение им дохода (пенсии).

— Во-вторых, согласно п.2 ст.1085 ГК РФ возмещению подлежат денежные средства, которые пациент дополнительно затратил на лечение и приобретение лекарств; дополнительное питание; протезирование; посторонний уход; санаторно-курортное лечение; приобретение специальных транспортных средств; подготовку к другой профессии.

— В-третьих, согласно п.5 ст.720 ГК РФ если возник спор между пациентом и медицинской организацией по поводу качества предоставленных медицинских услуг или причин, по которым возникли повреждения здоровья по требованию любой из сторон назначается медицинская экспертиза. Расходы по ней несет ответчик (медицинское учреждение) за исключением случаев, когда экспертизой установлено отсутствие нарушений у медицинской организации условий договора или причинной связи между действиями врача и обнаруженными недостатками. В указанных случаях расходы на экспертизу несет сторона, потребовавшая назначения экспертизы, а если она назначена по соглашению между сторонами, обе стороны [1].

Необходимость данных видов компенсации объясняется тем, что пациент их-за нанесенного вреда его здоровью или жизни утрачивает возможность выполнять свою работу и иную профессиональную деятельность, а, следовательно, лишается средств к своему существованию. Если полученная травма является временной, то не полученный заработок выплачивается за все время болезни.

Таким образом, в Росси теоретические вопросы, связанные с привлечением к ответственности медицинских работников к гражданско-правовой ответственности недостаточно урегулированы. До сих пор в юриспруденции нет единого подхода к пониманию правовой природы появления дефектов от оказания медицинских услуг, а также отсутствует единая система по определению причинно-следственной связи между действиями врача и возникновения угрозы жизни или здоровью пациента. Для решения этой проблемы актуально дать законодательное определение базовых понятий и критериев юридической квалификации различных инцидентов при оказании медицинской помощи, а не вводить в закон новые особые статьи, устанавливающие гражданско-правовую ответственность по данной категории исков.

Литература:

1. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 N 14 // «Собрание законодательства РФ», от 29.05.1996 г. N 5 ст. 4105.
2. Валиуллина, Ч. Ф. Особенности возмещения вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинских услуг / Ч. Ф. Валиуллина. — Текст: непосредственный // Актуальные вопросы юридических наук: материалы III Междунар. науч. конф. — 2017. — часть 2. — С. 107–108.
3. Данилов, Е. О. Юридическая квалификация дефектов медицинской помощи / Е. О. Данилов. — Текст: непосредственный // Актуальные проблемы российского права. — 2021. — № 5. — С. 123–138.
4. Медицинское право: Учебное пособие / К. В. Егоров, А. С. Булнина, Г. Х. Гараева — Москва: Статут, 2019. — 190 c. — Текст: непосредственный.
5. Фогельсон, Ю. Б. Страховое право: теоретические основы и практика применения: Монография. / Ю. Б. Фогельсон. — 2012: Норма, 2018. — 576 c. — Текст: непосредственный.
6. Фомина, В. Г. Причинно-следственная связь в делах, связанных с возмещением вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинских услуг. / В. Г. Фомина. — Текст: непосредственный // Актуальные проблемы российского права. — 2022. — № 12. — С. 141–150.
7. Шевчук, Е. П. Причинно-следственная связь как условие деликтной ответственности при оказании медицинских услуг / Е. П. Шевчук. — Текст: непосредственный // Сибирский юридический вестник. — 2009. — № 2. — С. 60–64.