Современные представления о лечении синдрома запястного канала



Синдром запястного канала (СЗК) является распространённым заболеванием, которое вызывает боль, онемение и покалывание в руке. СЗК обычно вызывается компрессией срединного нерва в запястье. Это может произойти из-за повторяющихся движений рук, таких как набор текста на клавиатуре или использование инструментов.

Традиционно, лечение СЗК включает в себя консервативные и хирургические методы. Однако, последние исследования показывают, что консервативное лечение в большинстве случаев эффективно помогает уменьшить симптомы и улучшить качество жизни пациентов.

Ключевые слова: синдром запястного канала, срединный нерв.

Carpal tunnel syndrome (CTS) is a common condition that causes pain, numbness, and tingling in the hand. CTS is usually caused by compression of the median nerve at the wrist. This can happen due to repetitive hand movements such as typing on a keyboard or using tools.

Traditionally, treatment for CTS includes conservative and surgical methods. However, recent studies show that conservative treatment in most cases effectively helps reduce symptoms and improve the quality of life for patients.

Keywords: carpal tunnel syndrome, median nerve.

Цель: провести анализ современных методов лечения синдрома запястного канала.

Материалы и методы: открытые источники из баз данных PubMed, Scopus.

Синдром запястного канала — самый частый вариант туннельных невропатий. Туннельные невропатии возникают от сдавления нервных стволов, проходящих через различные анатомические сужения (туннели), ригидные фиброзно-костные и мышечно-фиброзные каналы, отверстия в связках и апоневрозах. Указанные анатомические сужения являются зонами риска, в которых возможны компрессия и ишемия нервов. Синдром характеризуется сдавлением срединного нерва в канале, ограниченном костями запястья с одной стороны и удерживателем сгибателей с другой. В канале находятся сухожилия мышц-сгибателей пальцев кисти и срединный нерв.

Ущемление проявляется через ряд неприятных симптомов, таких как ощущение жжения, покалывания или онемения в ладони, которое распространяется на пальцы. По мере прогрессирования заболевания пациенты начинают жаловаться на ослабление силы захвата, сопровождающееся слабостью в руках и ограничением движений.

Синдром наиболее часто наблюдается у женщин в возрасте после 40 лет. В этиологии заболевания важное значение имеет профессиональный фактор, чаще всего оно развивается у пианистов, художников, программистов, теннисистов и лиц, подвергающихся воздействию локальной вибрации. Кроме того, в этиопатогенезе играют роль:

1. Гормональная перестройка: гипотиреоз, сахарный диабет, беременность;
2. Инфекционные заболевания (туберкулёз),
3. Поражения суставно-связочного аппарата — ревматоидный артрит, системные заболевания в том числе амилоидоз;
4. Травмы в области запястья, опухолевые и кистозные образования и т. д.
5. Повышение массы тела

В настоящее время методы лечения синдрома запястного канала варьируются от консервативных, таких как использование шины или бандажа на ночь, до более агрессивного лечения, такого как хирургическая декомпрессия запястного канала.

Терапия синдрома запястного канала может включать в себя немедикаментозные способы, которые эффективны на ранних стадиях. Изменение рабочего места — положения клавиатуры, мыши и других инструментов способствует снижению давления на запястье. Лечебные физические упражнения для укрепления мышц запястья и растяжки могут помочь уменьшить давление на срединный нерв. Мануальная терапия оказалась более быстрой и одинаково эффективной в долгосрочной перспективе с точки зрения уменьшения боли и улучшения функций по сравнению с хирургическим вмешательством [1].

Шинирование

На начальном этапе лечения предпочтение отдаётся запястным шинам и ортезам, и их обычно надевают на ночь, чтобы поддерживать нейтральное положение запястья [2]. Удерживая запястье в нейтральном положении, шины уменьшают крайние значения сгибания и разгибания запястья, которые, как было показано, повышают давление в запястном канале [3]. Американская академия хирургов-ортопедов (AAOS) настоятельно рекомендует иммобилизацию запястья для улучшения результатов лечения пациентов [4]. Обзор, проведенный американским учёным Питером Дж. Остергардом и его коллегами, показал, что ночное шинирование способствует улучшению краткосрочных субъективных результатов [5]. В данный момент продолжаются исследования для определения оптимального положения запястья и продолжительности терапии. Однако, так как шина в определенной мере обездвиживает сустав, есть риск появления мышечной слабости в запястье при долгом фиксировании. Тем не менее, шинирование остаётся ключевым элементом амбулаторного лечения пациентов со слабой и умеренной степенью синдрома запястного канала.

Приём НПВП и инъекции кортикостероидов

Нехирургические методы также включают использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или инъекции кортикостероидов в запястный канал для снижения воспаления синовиальной ткани. Обезболивающие и противовоспалительные свойства НПВП могут обеспечивать кратковременное облегчение, но не являются лечебными [6]. Также, долгосрочное использование этих препаратов может привести к побочным эффектам, таким как желудочно-кишечные кровотечения и язвы. Подобно НПВП, инъекции стероидов могут уменьшить дискомфорт при СЗК, но симптомы могут вновь появиться в долгосрочной перспективе. Кроме того, инъекции кортикостероидов осуществляются непосредственно в запястный канал, поэтому имеют ряд потенциальных побочных эффектов, таких как усиление компрессии срединного нерва, случайную инъекцию в срединный или локтевой нервы и риск разрыва сухожилия пальцевого сгибателя . AAOS настоятельно рекомендует инъекции стероидов и умеренно рекомендуют пероральные методы лечения, такие как НПВП [4].

Другие методы лечения

Существуют альтернативные методы консервативного лечения СЗК, такие как иглоукалывание и акупунктура, экстракорпоральная ударно-волновая терапия, гидродиссекция, кинезиотейпирование, лазерная терапия и инъекции обогащённой эритроцитами плазмы.

В систематическом обзоре рандомизированных контролируемых исследований учёными из Китая было показано, что иглоукалывание более эффективно в улучшении функционального состояния, чем ибупрофен и лучше, чем одно только шинирование [8]. Так или иначе, следует провести дополнительные исследования, чтобы расширить наше понимание механизмов лечения акупунктурой в контексте современных медицинских знаний.

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) представляет собой метод лечения, при котором используются акустические импульсы значительной амплитуды низкой частоты для воздействия на костную и соединительную ткани. Применение данного метода вызывает сомнения ввиду отсутствия доказательств его эффективности и безопасности. Безопасность ЭУВТ остаётся спорной из-за нескольких исследований на животных, в которых после высокоинтенсивной терапии было обнаружено повреждение миелиновых оболочек [9].

Введение гиалуронидазы в анатомические пространства применяется для облегчения диссекции и адгезиолиза. В случае СЗК жидкость вводится между срединным нервом, поперечной связкой запястья и подлежащими сухожилиями. Преимущество этого лечения заключается в том, что инъекция гиалуронидазы может прервать спаечный процесс и способствовать рассасыванию избыточной жидкости и крови, таким образом уменьшая симптомы [10].

Применение кинезиотейпирования при СЗК может облегчить симптомы за счёт уменьшения давления на нерв за счет удлинения поперечной связки запястья, уменьшения отёка и улучшения кровотока и лимфообращения [11].

Инъекция плазмы, обогащённой тромбоцитами (PRP), способствует заживлению тканей и регенерации аксонов. Данный метод может быть полезным в сочетании, с другими методами лечения, стимулируя регенерацию нервной ткани.

Для улучшения скольжения сухожилий в запястном канале предлагается также ультразвуковая терапия, лазеротерапия и фонофорез. Однако, в настоящее время эффективность этих методов не доказана.

Выводы:

СЗК — распространённое заболевание, приводящее к необратимым нарушениям сенсорных и моторных функций верхней конечности. Без своевременного лечения заболевание может привести к утрате трудоспособности. Диагностика и лечение данной патологии на ранних стадиях способствует благоприятному исходу и сохранению функции конечности. При лёгкой и умеренной степени синдрома лечение необходимо начинать с консервативных методов, таких как шинирование и ЛФК. Данные методы практически не имеют побочных эффектов и противопоказаний, следовательно, являются самыми безопасными. В период проявления симптомов целесообразно использовать НПВС и кортикостероиды. Если консервативное лечение не даёт результатов или случай тяжелый, возможно проведение хирургического удаления поперечной связки запястья открытым или эндоскопическим способом. Альтернативные методы лечения не имеют достаточной доказательной базы и требуют дальнейшего исследования.

Литература:

1. Gräf JK, Lüdtke K, Wollesen B. Physio- und sporttherapeutische Interventionen zur Behandlung eines Karpal tunnel syndroms: Eine systematische Übersichtsarbeit [Physiotherapy and sports therapeutic interventions for treatment of carpal tunnel syndrome: A systematic review]. Schmerz. 2022 Aug;36(4):256–265. German. doi: 10.1007/s00482–022–00637-x. Epub 2022 Mar 14. PMID: 35286465; PMCID: PMC9300529.
2. Walker WC, Metzler M, Cifu DX, Swartz Z. Neutral wrist splinting in carpal tunnel syndrome: a comparison of night-only versus full-time wear instructions. Arch Phys Med Rehabil. 2000 Apr;81(4):424–9.
3. Weiss ND, Gordon L, Bloom T, So Y, Rempel DM. Position of the wrist associated with the lowest carpal-tunnel pressure. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(11):1695–1699. doi: 10.2106/00004623–199511000–00008.
4. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of carpal tunnel syndrome evidence-based clinical practice guideline. [Apr; 2022];
5. Page MJ, O’Connor D, Pitt V. Splinting for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database of Syst Rev. 2012;11(7).
6. Joshi A, Patel K, Mohamed A, Oak S, Zhang MH, Hsiung H, Zhang A, Patel UK. Carpal Tunnel Syndrome: Pathophysiology and Comprehensive Guidelines for Clinical Evaluation and Treatment. Cureus. 2022 Jul 20;14(7):e27053. doi: 10.7759/cureus.27053. PMID: 36000134; PMCID: PMC9389835.
7. Sevy JO, Sina RE, Varacallo M. Carpal Tunnel Syndrome. 2023 Oct 29. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID: 28846321.
8. Wu IX, Lam VC, Ho RS, Cheung WK, Sit RW, Chou LW, Zhang Y, Leung TH, Chung VC. Acupuncture and related interventions for carpal tunnel syndrome: systematic review. Clin Rehabil. 2020 Jan;34(1):34–44. doi: 10.1177/0269215519877511. Epub 2019 Sep 26. PMID: 31556315.
9. Wu YT, Ke MJ, Chou YC, Chang CY, Lin CY, Li TY, et al.. Effect of radial shock wave therapy for carpal tunnel syndrome: a prospective randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Orthop Res 2016; 34: 977–984.
10. King M. The use of hyaluronidase in aesthetic practice title the use of hyaluronidase in aesthetic practice the use of hyaluronidase in aesthetic practice background; 2014.
11. Aktürk S, Büyükavcı R, Aslan Ö, Ersoy Y. Comparison of splinting and Kinesio taping in the treatment of carpal tunnel syndrome: a prospective randomized study. Clin Rheumatol 2018; 37: 2465–2469.