Профилактика нозокомиальной пневмонии и изучение микрофлоры случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич»

Ключевые слова: внутрибольничная пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, пневмония, связанная с ИВЛ, эпидемиология.

Введение . Нозокомиальная пневмония остается серьезной причиной внутрибольничных инфекций, налагая существенное экономическое бремя на систему здравоохранения, для предотвращения развития используются различные профилактические стратегии. Необходимо совершенствование профилактики возникновения внутрибольничной пневмонии в стационаре.

Цель. Разработать мероприятия, направленные на совершенствование профилактики внутрибольничных пневмоний, проанализировать состав возбудителей нозокомиальных пневмоний.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный эпидемиологический анализ протоколов заседаний комиссии по диагностике ИСМП, историй болезней, анализ отчетной формы № 060/у «Журнал учета инфекционных заболеваний» за 2022–2023 годы ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич», изучены нормативные документы.

Основная часть. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП) — это любое инфекционное заболевание, развившееся у пациента в связи с оказанием ему любых видов медицинской помощи (в медицинских организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи в стационарных условиях, амбулаторно, в том числе на дому, в условиях дневного стационара и вне медицинской организации, в организациях социального обслуживания, в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, санаторно-оздоровительных организациях и других), а также случаи заражения инфекционными болезнями медицинских работников в результате их профессиональной деятельности согласно СанПиН 3.3686–21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней».

Каждый случай ИСМП подлежит регистрации в журнале учета инфекционных заболеваний (форма № 060/у) по месту их выявления и месту инфицирования пациента в медицинских организациях, а также в территориальных органах, уполномоченных осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Учет всех случаев ИСМП ведется по месту инфицирования пациента [1, 2, 3].

Внутрибольничная пневмония (нозокомиальная пневмония) — пневмония, которая развивается через 48 часов после поступления больного в стационар, которая не существовала и не находилась в фазе инкубационного периода до момента поступления. Профилактика внутрибольничных пневмоний играет важную роль в предотвращении их развития. Классификация нозокомиальных пневмоний:

— собственно госпитальные пневмонии,

— вентилятор-ассоциированные пневмонии,

— пневмонии у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета.

ИВЛ-ассоциированная пневмония (вентилятор-ассоциированная пневмония, далее ВАП) определяется как пневмония, возникающая через 48–72 часа или позже после эндотрахеальной интубации, характеризующаяся признаками системной инфекции (лихорадка, изменение количества лейкоцитов в крови), изменениями характеристик мокроты и обнаружением возбудителя.

На возникновение нозокомиальных пневмоний влияют факторы риска, обусловленные тяжестью основного заболевания, комой, острым нарушением мозгового кровообращения, сопутствующими острыми или хроническими заболеваниями, длительной госпитализацией, эндотрахеальной интубацией, иммунодефицитными состояниями, нерациональным питанием с недостаточным поступлением питательных веществ, очагами инфекций в организме, послеоперационным периодом, пожилым возрастом, приверженностью пациента к вредным привычкам (табакокурению, алкоголизму, наркомании), дыхательной недостаточностью, бесконтрольным применением антибиотиков и т. д. Также факторы риска в ОРИТ: длительность ИВЛ, повторная бронхоскопия, эндотрахеальная интубация, профилактическое применение антибиотиков, степень тяжести состояния больного, сопутствующие заболевания дыхательной системы, оперативные вмешательства, травмы, энтеральное питание, длительность установки венозных и мочевых катетеров [6, 7, 8, 9, 10].

Наличие эндотрахеальной трубки является важным фактором риска, приводящим к нарушению естественных защитных механизмов (кашлевой рефлекс голосовой щели и гортани) [10, 11]. Инфекционные возбудители получают прямой доступ в нижние дыхательные пути через: микроасспирацию, которая может происходить во время самой интубации; образование биопленки, насыщенной бактериями (обычно грамотрицательными бактериями и видами грибков) внутри эндотрахеальной трубки; скопление секрета вокруг манжеты; и нарушение мукоцилиарного клиренса секрета с зависимостью потока слизи в дыхательных путях от силы тяжести [12, 13]. Патогенный материал также может скапливаться в окружающих анатомических структурах, таких как желудок, придаточные пазухи носа, носоглотка и ротоглотка, при замене нормальной флоры более вирулентными штаммами. Этот обогащенный бактериями материал также постоянно выталкивается вперед под действием положительного давления, создаваемого аппаратом искусственной вентиляции легких. Повторная интубация после экстубации увеличивает частоту ВАП [4, 5, 7, 8, 14].

Результаты. Проанализированы протоколы комиссии ИСМП, историй болезней, анализ отчетной формы № 060/у «Журнал учета инфекционных заболеваний» в ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич» за 2022 и 2023 годы.

Таблица 1

Структура ИСМП за 2022 год: внутрибольничные пневмонии — 64 %, абсцессы — 14 %, менингиты — 11 %, послеоперационные осложнения — 3 %, инфекции кровотока — 4 %, инфекции мочевыводящих путей — 4 % (рисунок 1).

Также структура ИСМП за 2023 год: внутрибольничные пневмонии — 74 %, абсцессы — 8 %, менингиты — 10 %, послеоперационные осложнения — 5 %, инфекции кровотока — 0 %, инфекции мочевыводящих путей — 3 % (рисунок 2).

В 2022 году нозокомиальные пневмонии вызывали следующие микроорганизмы: Klebsiella pneumoniae — 64 %, Pseudomonas aeruginosa — 14 %, Acinetobacter sp. — 11 %, Proteus mirabilis — 4 %, Staphylococcus aureus — 7 % (рисунок 3).

В 2023 году нозокомиальные пневмонии вызывали такие микроорганизмы: Klebsiella pneumoniae — 52 %, Pseudomonas aeruginosa — 21 %, Proteus vulgaris — 9 %, Acinetobacter sp. — 6 %, Proteus mirabilis — 6 %, Escherichia coli — 6 % (рисунок 4).

Со второй половины 2023 года бактериологическая лаборатория ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич» подгружает микробиологический пейзаж отделений в ARMcloud. Анализ и визуализация загруженных данных в ARMcloud позволяет представлять микробиологические данные в других регионах, понимать какие резистентные штаммы могут мигрировать непосредственно в ту или иную медицинскую организацию.

Таблица 2

Таблица 3

Пациенты, находящиеся на ИВЛ

Плотность инцидентности за 2022 год равняется 0,11*10 ² , а за 2023 год — 0,049*10 ² .

Вывод. Внутрибольничная пневмония — актуальная госпитальная проблема. Регистрация нозокомиальных пневмоний, в том числе и ИВЛ-ассоциированных пневмоний, возросла в 2023 году по сравнению с 2022 годом в ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич». Грамотрицательная флора преобладает при анализе бактериальных возбудителей внутрибольничных пневмоний, большую долю процента занимают ESCAPE-патогены: Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp., Staphylococcus aureus.

Для обеспечения профилактики нозокомиальной пневмонии необходимо усилить контроль за следующими противоэпидемическими мероприятиями: качественной дезинфекцией оборудования; соблюдением строгих правил гигиены рук, так как регулярное и правильное мытье рук с мылом или использованием антисептических средств является важным фактором в предотвращении передачи инфекций, также обучением медицинского персонала и пациентов гигиене рук, которая поможет минимизировать риск заражения; сменой перчаток после каждого пациента; обработкой рук антисептиком при входе в отделения ОРИТ, палаты, у каждой кровати; закреплением медицинского персонала за одной палатой в отделениях ОРИТ; обеспечением смены профессиональной одежды медицинским персоналом при посещении отделения реанимации; использованием для текущей дезинфекции дезинфицирующих средств 4–5-го класса опасности, разрешенных к работе в присутствии пациентов; применением импульсных ультрафиолетовых технологий при проведении заключительной дезинфекции; ротацией дезинфицирующих средств при неудовлетворительном микробиологическом контроле; правильной установкой и обслуживанием медицинского оборудования искусственной вентиляции легких или других медицинских устройств; заменой дыхательного контура 1 раз в семь дней или при наличии признаков загрязнения; использование медицинских масок или других средств защиты дыхательных путей. Необходимо включить в работу применение бактериофагов для деконтаминации поверхностей и предметов.

Литература:

1. Глава XLIV СанПиН 3.3686–21 от 28.01.2021 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»
2. Приказ МЗ РФ от 29 ноября 2021 г. N 1108н «Об утверждении порядка проведения профилактических мероприятий, выявления и регистрации в медицинской организации случаев возникновения инфекционных болезней, связанных с оказанием медицинской помощи, номенклатуры инфекционных болезней, связанных с оказанием медицинской помощи, подлежащих выявлению и регистрации в медицинской организации»
3. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи от 6 ноября 2011 года
4. Орлова О. А., Акимкин В. Г. Профилактика внутрибольничных пневмоний в отделении хирургической реанимации, Сеченовский вестник, 2016, с.24–30
5. Покровский В. И., Акимкин В. Г., Брико Н. И. и др. Внутрибольничные инфекции: новые горизонты профилактики // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2011; 1: 4–7.
6. Покровский В. И., Акимкин В. Г., Брико Н. И. и др. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и информационный материал по ее положениям. Н.Новгород: Издательство Ремедиум Поволжье. 2012.
7. Кузьменков А. Ю., Виноградова А. Г., Трушин И. В., Авраменко А. А., Эйдельштейн М. В., Дехнич А. В., Козлов Р. С. ARMcloud: новая парадигма мониторинга антибиотикорезистентности// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, том 21, № 2, 2019, с. 119–124.
8. Н. В. Белобородова, Л. А. Блатун, Н. С. Богомолова, Н. В. Власова, А. В. Голуб, И. А. Ерюхин, Н. А. Ефименко, М. Н. Зубков, А. С. Иванов, В. Н. Французов, В. П. Яковлев. Политика применения антибиотиков в хирургии, 2003// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, № 4, Том 5, 2003, с. 302–317.
9. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America: Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005, 171: 388–416
10. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, Bruining HA, White J, Nicolas-Chanoin MH, Wolff M, Spencer RC, Hemmer M: The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. JAMA 1995, 274: 639–644.
11. Chastre J, Fagon JY: State of the art: ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867–903.
12. Kalanuria AA, Ziai W, Mirski M. Ventilator-associated pneumonia in the ICU. Crit Care. 2014;18(2):208.
13. Prevention of nosocomial pneumonia. Thompson R. Med Clin North Am. 1994 Sep;78(5):1185–98.
14. Hunter JD: Ventilator associated pneumonia.BMJ 2012, 344: e3325.