Современный взгляд на диагностику разрыва мениска



Введение.

Разрывы мениска — нередкая патология, которая занимает второе место в структуре повреждений области коленного сустава после травм передней крестообразной связки. Встречается у людей, занимающихся спортом, например, футболом, баскетболом, хоккеем и другими видами спорта, которые предполагают быстрые замедления и изменения направления движения. Также существуют дегенеративные разрывы менисков, которые могут происходить у пожилых людей при минимальном скручивании и нагрузке на колено. Было проанализировано 63 исследования (5397 коленей у 4751 взрослого), которые выявили, что общая распространенность разрывов мениска составила 10 % (7–13 %), со значительно более высокой распространенностью в старшем возрасте:

— <40 лет — распространенность разрывов мениска — 4 %

— ≥40 лет — распространенность разрывов мениска — 19 % [1].

Цель и задачи.

На основании анализа данных литературы представить современные взгляды на клиническую картину и диагностику разрыва мениска.

Материал и методы.

Нами проанализированы данные научных работ и современных руководств о различных подходах к диагностике пациентов с разрывом мениска. Поиск научных статей и руководств осуществлялся в научных базах данных Pubmed, ScienceDirect, UpToDate, Cyberleninka с учетом давности публикаций статей не более 20 лет.

Этиология и патогенез.

Причиной разрыва мениска является непрямая или комбинированная травма, сопровождающиеся ротацией голени кнаружи (для медиального мениска), кнутри (для наружного мениска). Кроме того, повреждение менисков возможно при резком чрезмерном разгибании сустава из согнутого положения, отведении и приведении голени, реже — при воздействии прямой травмы (удар коленным суставом о край ступеньки или нанесение удара каким-либо движущимся предметом) [2].

Дегенеративные изменения мениска могут развиться в результате хронической микротравмы, деформирующего артроза, а также у лиц, которым приходится много ходить или работать стоя.

Диагностика заболевания.

Диагноз «повреждение мениска» устанавливается на основании: жалоб, анамнестических данных, физикального и инструментального обследования.

Жалобы

У пациентов с частичным, горизонтальным или передним разрывом мениска часто сохраняется нормальная механика колена и с меньшей вероятностью возникают симптомы.

При сложных разрывах мениска могут появиться следующие симптомы: боль, усиливающаяся при скручивании и вращении коленного сустава; отек коленного сустав; пациенты могут жаловаться через несколько недель после травмы на хруст, скованность, ограничение активных движений.

Физикальное обследование

Для диагностики повреждения менисков оценивается локальный статус. В исследовании НАО «Национальный медицинский университет им. С. Асфендиярова» результаты внешнего осмотра показали, что у 52,8 % пациентов на больной стороне выявлено увеличение объема сустава, у 20,0 % — гипотрофия четырехглавой мышц бедра на стороне поражения, у 42,8 % — нарушение функции коленного сустава.

А также используются клинические тесты, характерные для повреждения связочного аппарата и менисков КС (тест Фессалии, Мак-Мюррея, Байкова, Apley, Steinman, Перельмана и Лахман-тест). Далее рассмотрим эти тесты подробнее.

Тест Thessaly (Фессалии) : при выполнении теста пациент и врач смотрят друг на друга и держатся за руки. Затем пациент встает на одну ногу, согнув колено на 20 градусов, и начинает вращать колено и тело, держа при этом колено согнутым. Данная методика нагружает мениск. Боль или ощущение защемления говорит о положительном тесте. Тест всегда следует сначала проводить на здоровом колене, чтобы можно было обучить пациента и сравнить его с пораженным коленом.

Два проспективных исследования с участием 116 и 213 пациентов, показали, что тест Фессалии имеет чувствительность примерно 90 % и специфичность 96 % в отношении разрыва мениска. Третье исследование с участием 109 пациентов показало, что чувствительность составляет только 61 % для разрыва медиального мениска и 80 % для разрыва латерального мениска. Необходимо дальнейшее изучение теста Фессалии на более широкой популяции пациентов [3] [4] [5].

Тест McMurrey. Он включает в себя неоднократное пассивное сгибание и разгибание колена, используется для оценки подвижности сустава и повреждения мениска. Болезненный щелчок в начале или середине разгибания, который обычно ощущается, а иногда и слышится, указывает на разрыв мениска. Боль во время маневра также указывает на разрыв мениска [6]. Три систематических обзора показали, что чувствительность теста варьируется от 51 до 53 %, а специфичность варьируется в широких пределах: от 59 до 97 %. При этом отрицательный результат теста не исключает разрыва мениска [7].

Тест Apley. Данный тест проводится, когда пациент лежит на животе, а пораженное колено согнуто на 90 градусов. Врач может стабилизировать бедро пациента коленом или рукой. Маневр выполняется путем компрессии пятки пациента непосредственно к полу с одновременным вращением стопы внутрь и наружу, тем самым сжимая мениск между плато большеберцовой кости и мыщелками бедренной кости. Очаговая боль, вызванная сдавлением, свидетельствует о положительном исходе теста. Затем тест проводится повторно с заменой компрессии на тракцию [8]. В систематическом обзоре и последующем проспективном исследовании было обнаружено, что чувствительность теста Апли составляет всего 38 и 41 % соответственно [7].

Тест Steinman. Во время проведения данного теста при согнутом колене под углом в 90º производят ротационные движения голени. Если болевой синдром усиливается при внутренней ротации — то поврежден медиальный мениск, а если при наружной ротации — латеральный мениск.

Симптом Байкова. При повреждении мениска болевые ощущения появляются при надавливании на суставную щель во время разгибания голени в коленном суставе, согнутого под прямым углом.

Лахман-тест. Данный тест проводят для оценки сочетания повреждения мениска с разрывом передней крестообразной связки. Пробу проводят при согнутом под углом 20–30 ° колене. Оценивают степень смещения голени вперед, а также ощущения в момент остановки.

Симптом Перельмана (лестницы). Болезненные ощущения в коленном суставе усиливаются при спуске с горки или с лестницы. Также боль появляется при попытке произвести полное разгибательное движение в коленном суставе.

Тем не менее, ни один из описанных тестов, проводимых при разрыве мениска не патогномоничен. Вероятность ошибки при первичной диагностике разрывов менисков достигает 70–83 %. В связи с этим клинические тесты следует проводить с контралатеральным сравнением, так как в 16 % случаев встречается гипермобильность. Симптом Байкова выявлен у 64,4 % больных, Перельмана у 50,0 %, Мак-Маррея у 57,2 %, Турнера — у 22,8 %, Чаклина в 21,4 % случаях.

В связи с выраженным отеком и разлитой болью точная диагностика в острой стадии затруднительна, и часто требует использования различных видов анестезии, что в свою очередь ухудшает субъективную оценку проводимых клинических тестов.

Инструментальное обследование.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет объективно оценить структуры коленного сустава — связки, мениски, хрящевой покров и выявить более 70–89 % случаев повреждений менисков.

Передний и задний рог мениска лучше виден на сагиттальных срезах, средняя часть — на коронарных. Комбинация коронарных и сагиттальных срезов в сочетании с 3D — реконструкцией является оптимальной для оценки структуры мениска [9]. Согласно систематическому обзору, МРТ имеет чувствительность и специфичность 91,4 и 81,1 % соответственно для разрыва медиального мениска и 76 и 93,3 % соответственно для разрыва латерального мениска [10].

УЗИ. Ультразвуковое исследование все чаще используется для оценки пациентов с острой болью в колене. Ультразвук безопасен, недорог и позволяет квалифицированному врачу осмотреть колено в динамическом режиме и сравнить поврежденные и неповрежденные суставы. Основным ограничением ультразвука является его неспособность визуализировать полностью глубокие внутренние структуры колена. Чувствительность варьируется от 83 до 100 процентов, а специфичность — от 71 до 89 % [11] [12] [13] [14].

Артроскопия. В период с 2007 по 2011 гг. проводилось исследование, в котором под наблюдением находилось 175 пациентов с повреждением менисков коленного сустава. У 57 пациентов проводилась ультразвуковая диагностика коленного сустава, у 115 пациентов выполнялась магнитно-резонансная томография коленного сустава [15].

При сопоставлении полученных результатов артроскопии коленного сустава с результатами клинического обследования, ультразвукового и магнитно-резонансного исследования коленного сустава выявили, что клинические методы диагностики коленного сустава дают 25–28 % ошибок при повреждении менисков. При сопоставлении данных УЗИ с артроскопией, получили 59 % положительных результатов при изолированном повреждении менисков; при сочетанных повреждениях менисков с другими внутрисуставными структурами коленного сустава достоверность результатов значительно снижалась до 33 %. Достоверность картины МРТ, при её верификации с данными артроскопического вмешательства, составляла 89 %.

Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее эффективным методом диагностики повреждений менисков коленного сустава является артроскопия, которая является инвазивным методом, позволяющим выполнить, помимо диагностики, оперативные вмешательства. Достоверность данного метода приближается почти к 100 %. Среди неинвазивных методов диагностики повреждений менисков наиболее информативным является МРТ коленного сустава [15].

Лечение

Мениски играют решающую роль в амортизации нагрузки на коленный сустав, смазке и стабильности коленного сустава за счет увеличения конгруэнтности сустава и площади контакта с суставным хрящом [16].

Недолеченная травма мениска или менискэктомия снижают его функцию, что приводит к инициированию и развитию остеоартрита коленного сустава в долгосрочном наблюдении. 16-летнее наблюдение за менискэктомией с сопоставимыми контрольными группами показало, что изолированный разрыв мениска, вылеченный менискэктомией, вызывает высокий риск как рентгенологического, так и симптоматического остеоартрита коленного сустава, даже если объем резекции мениска был ограничен [17].

Поэтому травму мениска следует лечить так, чтобы сохранить как можно большую его функцию. Помимо этого, исследования не выявили сильного улучшения краткосрочных функциональных результатов хирургического вмешательства, и многие клиницисты пытаются исчерпать консервативные варианты лечения, прежде чем направлять таких пациентов на операцию. Исходя из вышеперечисленного мы можем говорить о том, что для лечения разрыва мениска предпочтение стоит отдавать консервативным методам, а к хирургической тактике прибегать тогда, когда консервативная терапия не помогла. Такой тактики постепенно начинают придерживаться во многих странах [18].

Выбор тактики лечения также зависит от типа разрыва, наличия выраженных механических симптомов и стойкого выпота в коленном суставе. Небольшие внутрисуставные и вертикальные разрывы, которые не влияют на общую функцию колена, можно лечить медикаментозно, с помощью ограничения физической активности и физиотерапии [16].

Однако существуют факторы, которые указывают на необходимость хирургического вмешательства, к ним относятся:

— Травма, связанная со скручиванием коленного сустава, после которой восстановить нормальную механику сустава для выполнения повседневных задач в быту и на работе не удалось.

— Движения в колене полностью заблокировано или сильно ограничено.

— Боль развивается при тесте Мак-Мюррея с минимальным сгибанием колена.

— Имеется сопутствующий разрыв передней крестообразной связки

Через три-шесть недель наблюдается незначительное улучшение симптомов, несмотря на правильное консервативное лечение.

В настоящее время предпочтение отдают артроскопическим операциям, основными видами которых являются:

— парциальная резекция медиального или латерального мениска;

— шов медиального и латерального менисков [19] [20].

Заключение

Наиболее достоверными способами диагностики являются магнитно-резонансная томография и артроскопия. Однако клинические тесты, несмотря на невысокие значения чувствительности и специфичности, могут эффективно использоваться в качестве скринингового теста первой линии на разрывы менисков при физикальном обследовании, снижая потребность в современных дорогостоящих методах магнитно-резонансной томографии.

Литература:

1. Culvenor AG, Øiestad BE, Hart HF, Stefanik JJ, Guermazi A, Crossley KM. Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis // Br J Sports Med. 2019 Oct;53(20):1268–1278. DOI: 10.1136/bjsports-2018–099257. Epub 2018 Jun 9.
2. Клинические рекомендации “Повреждение мениска коленного сустава” М.: 2021.
3. Karachalios T, Hantes M, Zibis AH, Zachos V, Karantanas AH, Malizos KN. Diagnostic accuracy of a new clinical test (the Thessaly test) for early detection of meniscal tears // J Bone Joint Surg Am. 2005 May; 87(5):955–62. doi: 10.2106/JBJS.D.02338.
4. Harrison BK, Abell BE, Gibson TW. The Thessaly test for detection of meniscal tears: validation of a new physical examination technique for primary care medicine // Clin J Sport Med 2009; 19:9. DOI: 10.1097/JSM.0b013e31818f1689
5. Konan S, Rayan F, Haddad FS. Do physical diagnostic tests accurately detect meniscal tears // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009; 17:806. DOI: 10.1007/s00167–009–0803–3
6. Ji C, Lin X, Zhu L, Li M. McMurray Test: A Prediction of Arthroscopic Meniscectomy Outcomes in Patients with Knee Osteoarthritis. Cell Biochem Biophys. 2015 May;72(1):269–73. DOI: 10.1007/s12013–014–0449–8
7. Ockert B, Haasters F, Polzer H, Grote S, Kessler MA, Mutschler W, Kanz KG. Der verletzte Meniskus: Wie sicher ist die klinische Untersuchung? Eine Metaanalyse [Value of the clinical examination in suspected meniscal injuries. A meta-analysis] // Unfallchirurg. 2010 Apr;113(4):293–9. German. DOI: 10.1007/s00113–009–1702–2
8. Lee SY, Jee WH, Kim JM. Radial tear of the medial meniscal root: reliability and accuracy of MRI for diagnosis // AJR Am J Roentgenol 2008; 191:81. DOI: 10.2214/AJR.07.2945
9. Сивина Е. Г. Роль магнитно-резонансной томографии в предоперационном планировании у пациентов с патологией капсуло-связочного аппарата коленного сустава // автореф. дисс. канд. наук: 14.01.15 / Е. Г. Сивина. — Новосибирск, 2008. — 24 с.
10. Crawford R, Walley G, Bridgman S, Maffulli N. Magnetic resonance imaging versus arthroscopy in the diagnosis of knee pathology, concentrating on meniscal lesions and ACL tears: a systematic review. Br Med Bull 2007; 84:5.
11. Shanbhogue AK, Sandhu MS, Singh P, et al. Real time spatial compound ultrasound in the evaluation of meniscal injuries: a comparison study with conventional ultrasound and MRI. Knee 2009; 16:191.
12. Wareluk P, Szopinski KT. Value of modern sonography in the assessment of meniscal lesions. Eur J Radiol 2012; 81:2366.
13. Cook JL, Cook CR, Stannard JP, et al. MRI versus ultrasonography to assess meniscal abnormalities in acute knees. J Knee Surg 2014; 27:319.
14. Alizadeh A, Babaei Jandaghi A, Keshavarz Zirak A, et al. Knee sonography as a diagnostic test for medial meniscal tears in young patients. Eur J Orthop Surg Traumatol 2013; 23:927.
15. Абдуразаков У. А., Абдуразаков А. У., Хасанов Е.Е Эффективность методов диагностики при повреждении менисков коленного сустава // Вестник АГИУВ. 2012. № 1.
16. Clausen SH, Skou ST, Boesen MP, et al. Two-year MRI-defined structural damage and patient-reported outcomes following surgery or exercise for meniscal tears in young adults. Br J Sports Med 2023; 57:1566.
17. M Englund, EM Roos, LS Lohmander Impact of type of meniscal tear on radiographic and symptomatic knee osteoarthritis: a sixteen-year followup of meniscectomy with matched controls // Arthritis Rheum, 48 (2003), pp. 2178–2187 DOI: 10.1002/art.11088
18. Siemieniuk R. A. C., Harris I. A., Agoritsas T., Pool- man R. W., Brignardello-Petersen R. [et al.]. Arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears: a clinical practice guideline. BMJ. 2017;357:j1982. https://doi.org/10.1136/bmj.j1982
19. Doral M. N., Bilge O., Huri G., Turhan E., Verdonk R. Modern treatment of meniscal tears. EFORT Open Rev. 2018;3(5):260. https://doi.org/10.1302/2058–5241.3.170067
20. Mosich G. M., Lieu V., Ebramzadeh E., Operative Treat- ment of Isolated Meniscus Injuries in Adolescent Patients: A Meta-Analysis and Review. Beck JJ. Sports Health. 2018;10(4):311.