В статье рассмотрен всесторонний подход к определению таких понятий, как «зрелость» и «доношенность» при исследовании трупов плодов и новорожденных. Представлены диагностические и дифференциально-диагностические таблицы, использование которых возможно как алгоритмы описания при наружном исследовании, а также для оценки обнаруженных признаков и, в последующем, для ответа на поставленные перед экспертом вопросы.
Ключевые слова: смерть недоношенных детей, судебно-медицинская экспертиза, доношенность плода.
Исследование трупов плодов и новорожденных в судебно-медицинской практике нечастое явление, однако такого рода исследования являются одними из самых сложных, требующих особого подхода, опыта и знаний. Вопреки представлениям о том, что в судебно-медицинский морг на исследование поступают только «криминальные» трупы плодов и новорожденных, в настоящее время это далеко не так. Зачастую на исследование поступают трупы из медицинских учреждений по направлению (постановлению) следователя для решения ряда специальных вопросов. Например, это вопросы о зрелости и доношенности младенца. Эти вопросы в случаях, когда смерть новорожденного ненасильственная, приобретают определенное значение, так как указывают на способность младенца жить вне организма матери в обычных условиях. На сегодняшний день значительно возросло количество экспертиз по так называемым «врачебным делам», что дает повод более углубленно исследовать трупы плодов и новорожденных. Ответы на вопросы о зрелости и доношенности в случае ненасильственной смерти ребенка направлены на объективную оценку всего организма новорожденного в целом и дальнейшего поиска причины смерти, а также выявления дефектов оказания или неоказания медицинской помощи новорожденному, роженице. Зачастую термины «зрелость» и «доношенность» оцениваются экспертами лишь по определенному минимальному перечню признаков, что не является достаточным для полной оценки и может приводить к ошибкам в судебно-медицинском диагнозе, а также к ошибочным выводам.
Врачу, проводящему исследование трупа плода или новорожденного необходимо иметь представление о внутриутробном развитии плода, о сроках закладки тех или иных органов, о развитии систем организма. К тому же на исследование могут поступать трупы беременных женщин, новорожденных или плодов без медицинских документов, зная, как развивается плод внутриутробно, можно косвенно судить о примерных сроках беременности, доношенности, зрелости плода.
Ниже представлена таблица, кратко характеризующая степени развития плода по месяцам, по тем признакам, которые могут быть важны эксперту, и относятся к понятиям о зрелости и доношенности.
Таблица 1
Внутриутробное развитие плода по месяцам
|
Лунный месяц |
Размеры |
Развитие |
Ядра окостенения |
|
1-й |
1 см |
зародыш и зародышевая оболочка |
|
|
2-й |
2 см |
появляются зачатки наружных половых органов, глаз, носа и рта |
первые точки окостенения в ключицах |
|
3-й |
9 см 25 грамм |
дифференцировка костей, появляются различия в строении половых органов |
пяточная кость, таранная кость, ладьевидная кость |
|
4-й |
16 см 120 грамм |
появляются волосы, начинает формироваться лицо |
черепные кости, позвоночник, седалищная кость |
|
5-й |
25 см 300 грамм |
появляются сальные железы, пушковые волосы, в кишечнике образуется меконий, развитие подкожно-жировой клетчатки |
лобковая кость |
|
6-й |
30 см 600 грамм |
кожа красная и морщинистая |
подвздошная кость, бедренная кость |
|
7-й |
35 см 1200 грамм |
волосы до 0,5 см |
большеберцовая кость |
|
8-й |
40 см 1600 грамм |
выражена подкожно-жировая клетчатка |
|
|
9-й |
45 см 2600 грамм |
ногти достигают кончиков пальцев рук, пушок выпадает, хрящи носа и ушных раковин становятся эластичными |
латеральная и медиальная клиновидные кости, ладьевидная кость |
|
10-й |
минимальная длина 45–47 см, минимальный вес 2500 грамм |
все признаки доношенности и зрелости |
Доношенность — это нахождение плода в утробе в течение определенного срока, а именно 10 лунных месяцев или 280 дней. Для ответа на вопрос о доношенности необходимо принимать во внимание данные медицинских документов, а так же метрические признаки (таблица 2).
Зрелость — это физическое развитие плода, способность его находиться вне организма матери при нормальных условиях окружающей среды.
Два этих понятия практически всегда оцениваются в совокупности, их отождествление не совсем правильно, как видно из определений этих понятий они совершенно разные. Так же следует помнить, что доношенный плод не всегда является зрелым. Но так как эксперт не всегда имеет представление о реальных и объективных сроках нахождения плода внутриутробно, а так же обстоятельствах, в этих случаях оценка естественно проводится в совокупности всех признаков, особенно когда для определения доношенности нет объективных данных.
Таблица 2
Метрические признаки для определения доношенности и зрелости плода
|
Показатель |
Как измерить |
Норма |
Примечание |
|
рост |
48–52 см |
||
|
вес |
2,5–4,5 кг |
||
|
окружность груди |
сантиметровую ленту накладывают сзади по нижним углам лопаток, под мышками, спереди — по соскам |
32–34 см |
|
|
окружность плеч |
сантиметровую ленту накладывают сзади по верхней части лопаток, спереди в подключичных областях |
35 см |
|
|
окружность ягодиц |
сантиметровую ленту накладывают сзади по выступающим частям ягодиц, спереди область лона |
28 см |
в акушерстве измеряется поперечник ягодиц равен 9–9,5 см. |
|
окружность головки |
измеряется при помощи сантиметровой ленты в самой широкой части: спереди чуть выше бровей, немного выше ушей и в самой выступающей точке на затылке |
34–35 см |
в акушерстве измеряется поперечник плечевого пояса, равен 12 см. |
|
большой косой размер головки |
от подбородка до наиболее удаленного пункта на затылке |
12 см |
окружность головки по этому размеру 38–42 см. |
|
прямой размер головки |
от надпереносья до затылочного бугра |
12 см |
окружность головки по прямому размеру 34 см. |
|
малый косой размер |
от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка |
9,5 см |
Окружность головки, соответствующая данному размеру 32 см. |
|
средний косой размер |
от подзатылочной ямки до границы волосистой части головы |
10 см |
окружность головки по этому размеру 33 см. |
|
отвесный или вертикальный размер |
от верхушки темени (макушки) до подъязычной области |
9,5–10 см |
окружность головки по этому размеру 32–33 см. |
|
Большой поперечный размер |
наибольшее расстояние между теменными буграми |
9,25–9,5 см |
|
|
малый поперечный размер |
Расстояние между наиболее удаленными точками венечного шва |
8 см |
|
|
длина теменной кости |
измеряется по диагонали |
7,6 см |
|
|
длина ключицы |
3,4 см |
||
|
длина лопатки |
3,2 см |
||
|
длина плечевой кости |
7,5 см |
||
|
длина локтевой кости |
4,5 см |
||
|
длина лучевой кости |
6,6 см |
||
|
длина бедренной кости |
8,7 см |
||
|
длина большеберцовой кости |
7,9 см |
||
|
длина малоберцовой кости |
7,7 см |
Метрические признаки используются для определения и зрелости, и доношенности. Для определения зрелости плода или новорожденного существуют дополнительные признаки, присущие только этому понятию (табл. 3, 4).
Одним из важных признаков зрелости является наличие ядер окостенения (ядер Беклера).
Таблица 3
Признак Беклера — наличие ядер окостенения, размеры в норме
|
Ядра окостенения |
Размеры (диаметр) |
|
в пяточной кости |
8–10,5 мм |
|
в таранной кости |
6,5–9 мм |
|
в нижнем эпифизе бедренной кости |
5–7 мм |
Как уже говорилось доношенность и зрелость различные понятия, но разделить их не представляется возможным. Ниже в таблице представлены признаки зрелого и незрелого плода. Наряду с этими признаками можно оценить «переношенность» (нахождение внутриутробно более 10 лунных месяцев или 280 дней).
Таблица 4
Признаки зрелости новорожденного
|
Орган |
Зрелый |
Незрелый |
Переношенный |
|
кожа |
кожа утолщается, становится более сухой, морщинистой, менее яркой по окраске; бархатистая на ощупь |
кожа ребёнка прозрачная и немного “прилипает” к пальцам исследователя |
десквамация кожи ладоней и стоп; сухая, пергаментная, шелушащаяся кожа |
|
подкожно-жировая клетчатка |
достаточно развита |
истончена |
тургор подкожной основы дряблый |
|
пушковые волосы |
на плечах *могут быть и у зрелых детей, например если у матери сахарный диабет |
кожа обильно покрыта *у экстремально незрелых отсутствует |
отсутствуют |
|
голова |
составляет ¼ части тела |
составляет 1/3 части тела |
|
|
кости черепа |
эластичные, могут «наползать» друг на друга |
тонкие, податливые |
плотные, с закрытыми швами |
|
хрящи ушных раковин |
эластичный |
мягкий |
|
|
исчерченность стоп |
на 1/4 |
на 1/3 |
|
|
ногти |
плотные, на руках заходят за концы пальцев, на ногах достигают концов пальцев |
недоразвитие |
могут быть окрашены в зеленый или желтый цвет |
|
Мошонка (у мальчиков) |
яички опущены |
яички в паховых каналах или брюшной полости |
|
|
большие половые губы (у девочек) |
прикрывают малые |
не прикрывают малые, половая щель зияет |
Оценивая зрелость плода или новорожденного, не следует забывать о гистологической картине, которая так же имеет первостепенное значение. Возможен вариант «внешней зрелости» младенца и незрелости органов и/или систем, в таком случае говорить о том, что плод зрелый и способен к самостоятельной жизни неправильно. Неполная картина, а именно игнорирование результатов судебно-гистологического исследования приведет эксперта к ошибкам.
Таблица 5
Некоторые гистологические признаки незрелости
|
Орган |
Гистологическая картина |
|
головной мозг |
нейроны коры больше похожи на олигодендроциты, содержат маленькое округлое ядро без ядрышек и не имеют отростков |
|
легкие |
Железистая форма: имеет характер альвеолярных ходов, выстланных кубическим эпителием, без базальной мембраны и мышечного слоя, при наличии сформированных бронхов. Стенки ходов отграничены друг от друга тонкими прослойками рыхлой соединительной ткани с немногочисленными капиллярами. Паренхима имеет железистый вид. Септальная форма: наличие альвеолярных ходов с недифференцированными альвеолами, имеющие толстые перегородки за счет большого количества соединительной ткани. Капиллярная сеть развита слабо и расположена преимущественно в глубине перегородок. Альвеолы не определяются или имеют вид небольших углублений. |
|
печень |
выраженность экстрамедулярного кроветворения |
|
почки |
примитивные клубочки, напоминающие по строению железы в субкапсулярной зоне |
Литература:
- МИА (Медицинское информационное агенство) под ред. Ю. И. Пиголкина, И. Н. Богомоловой, 2006–300с.
- Секционная техника и технологии исследования трупов: учебное пособие / авт.-сост. Клевно В. А., Кислов М. А., Эрлих Э. — М.: Ассоциация СМЭ, 2019. — 232 с., ил. — ISBN 978–5–9905503–8–4 Клевно В. А., Кислов М. А., Эрлих Э.
- Руководство по судебной медицине/Под ред. В. В. Томилина, Г. А. Пашиняна. — М.: Медицина, 2001. — 576с.
- Пермяков А. В., Гордон Э. С., Витер В. И. Судебно-медицинская экспертиза трупов плодов и новорожденных детей. — Ижевск, 1984.-35с.
- Маргорин Е. М. Топографо-анатомические особенности новорожденного. Москва, 1977 280с.
