В статье представлены некоторые обобщенные данные, касающиеся секционных и лабораторных судебно-медицинских исследований желудка и кишечника с целью определения давности смерти.
Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза, определение давности наступления смерти, секционное исследование.
Для установления давности смерти имеет значение выраженность трупных явлений, в том числе и желудочно-кишечного тракта. Неперевариваемая растительная клетчатка в желудке и кишечнике сохраняет ряд морфологических признаков. Это позволило обосновать объективные критерии для уточнения времени наступления смерти после приема пищи.
Данные физиологии пищеварения, в частности о скорости эвакуации содержимого желудка в кишечник, имеют прикладное диагностическое значение для судебно-медицинской экспертизы.
Обнаружение в различных отделах желудочно-кишечного тракта содержимого может оказать помощь при определении времени, прошедшего с момента последнего приема пищи пострадавшим до наступления смерти.
При этом локализация пищи является показателем скорости прижизненной ее эвакуации, что весьма важно для судебно-медицинской экспертизы давности смерти пострадавшего с учетом других факторов (возраст, пол, масса тела пострадавшего, здоровье, предшествовавшее смерти, причины ее наступления, степень выраженности трупных явлений, состояние пищеварения), его одежды и условий внешней среды (температура, влажность и движение воздуха и др.).
Варианты наполнения желудка смешанной пищей
При наполнении желудка в среднем до 2000 мл хорошо сохранившейся пищей и отсутствии ее кусочков в тощей кишке или их наличии на расстоянии 20–50 см от двенадцатиперстной кишки (эвакуация из желудка находится в начальном состоянии или она продолжалась короткое время, примерно 15–20 мин);
При наличии в желудке до 1000 мл хорошо сохранившейся пищи ее кусочки могут быть обнаружены в тонкой кишке на расстоянии 200 см от двенадцатиперстной кишки. Это может быть результатом частичной эвакуации в течение 1 ч. Умеренное количество содержимого в желудке может быть и при приеме меньшего количества пищи, чем в предыдущем варианте. В таком случае в тонкой кишке не будут выявлены кусочки пищи или будут находиться на более близком расстоянии от двенадцатиперстной кишки в зависимости от времени приема пищи;
При обнаружении в желудке до 500 мл содержимого с уже слегка изменившейся пищей кусочки ее могут располагаться в тонкой кишке на расстоянии 400 мл от двенадцатиперстной кишки, что свидетельствует о возможной эвакуации химуса в течение 2 ч после приема пищи;
При еще меньшем количестве содержимого в желудке (250 мл) кусочки пищи обычно выявляются на протяжении всей тонкой кишки и в начале слепой кишки, что бывает примерно через 3 ч после приема пищи.
Следует отметить, что кусочки различной пищи эвакуируются из желудка в кишечник обычно неодновременно: вначале — растительная клетчатка, а затем такие продукты, как мясо, колбаса. В связи с этим на высоте пищеварения (к l1 /2–2 ч после приема пищи) в содержимом желудка преобладают кусочки пищи животного происхождения, количество которых относительно увеличивается по сравнению с числом кусочков растительной пищи.
При определении скорости эвакуации пищи в тонкой кишке необходимо учитывать:
— количество и качество содержимого желудка;
— расстояние от обнаруженных в тонкой кишке кусочков пищи до двенадцатиперстной кишки;
— степень переваренности кусочков, их цвет, величину в желудке и тонкой кишке.
Скорость эвакуации в толстой кишке
Контрастная масса у здорового человека поступает в нее через 3–3 1/2 ч. Заполнение всей кишки происходит в течение 24 ч, полное опорожнение ее происходит в течение 48–72 ч. Однако сроки продвижения сульфата бария по кишечнику не отражают истинных сроков эвакуации кишечного химуса; предполагают, что пищевые остатки находятся в кишечнике более продолжительный срок.
Смешанная пища (углеводы, белки и жиры) после переваривания в желудке, двенадцатиперстной и тонкой кишках поступает в толстую кишку и оказывается в восходящей ее части через 6 ч, в поперечной ободочной — через 12 ч, нисходящей части — через 18 ч, сигмовидной и прямой — через 24–36 ч после приема пищи [Мясников, 1944; Лорие И. Ф., 1949; Губкин В. А., 1966; Есенин В. Е., 1971].
При исследовании содержимого толстой кишки через большие сроки (от 6–8 ч до 24–32 ч) после приема известной пищи обнаруживают ее части — растительную неперевариваемую клетчатку, что имеет значение для идентификации пищи и определения времени наступления смерти.
Количество и характер кала зависят от состава пищи. При растительной пище каловых масс значительно больше, чем при смешанной или белковой. После приема черного хлеба у человека образуется в 5–6 раз больше кала, чем после приема такого же количества мяса, и в 3 1/2 раза больше, чем после приема молока. Прием картофеля дает в 5,1 раза больше кала, чем такого же количества мяса.
При макроскопическом исследовании кала определяют:
— Количество;
— Цвет;
— Форму;
— Консистенцию;
— Запах;
— Реакцию (pH);
— Наличие видимых примесей (частицы остатков пищи, слизь, обрывки тканей и др.).
Для определения качества принятой пищи содержимое желудка подвергают обычному клинико-лабораторному исследованию, в основном визуальному и очень редко микроскопическому, если обнаружены в нем мелкие кусочки пищи, которые необходимо идентифицировать [Предтеченский В. Е., 1960; Базарнова М. А., 1981]. Для микроскопического исследования из содержимого желудка готовят препараты.
Крахмальные зерна в виде слоистых шаров различных размеров являются составной частью хлеба, картофеля, бобовых и некоторых других продуктов. Они сначала расщепляются на амидулин или амилодектрин (растворимый крахмал), которые йодом окрашиваются в фиолетовый цвет.
К остаткам пищи относятся мышечные волокна. Они разделяются на непереваренные, слабопереваренные и обрывки хорошо переваренных мышечных волокон.
Непереваренные имеют более удлиненную цилиндрическую форму с хорошо выраженными прямыми углами, продольной и поперечной исчерченностью.
Слабопереваренные волокна имеют четкую цилиндрическую форму со слегка сглаженными углами; в них видна продольная, иногда незначительно заметна поперечная исчерченность.
Обрывки хорошо переваренных мышечных волокон представляют собой небольшие гомогенные комочки, чаще овальной формы с закругленными углами, ярко-желтого цвета.
В норме в кале не должны содержаться кусочки мяса, видимые невооруженным глазом.
Растительную клетчатку всегда выявляют в кале и часто в большом количестве из-за постоянного употребления растительной пищи. Она разделяется на перевариваемую и неперевариваемую.
Перевариваемая клетчатка отличается от неперевариваемой тем, что состоит из округлых клеток с тонкой оболочкой и ячеистым строением с нежными контурами и наличием ядер, представляя собой мякотные паренхиматозные клетки овощей и фруктов. В зависимости от степени переваривания крахмал картофельных клеток окрашивается в темно-синий, голубой, красный, желтый цвета. После переваривания крахмала от клетки остаются только слабые очертания.
Перевариваемая клетчатка по химическому составу относится к полисахаридам. Пищеварительные ферменты легко проникают через неповрежденную ее оболочку и расщепляют содержимое клеток. Клетки растительной перевариваемой клетчатки соединены между собой пектином, который вначале растворяется в кислом содержимом желудка, затем в слабощелочной среде двенадцатиперстной кишки.
Основным компонентом пищи при обычном смешанном питании здоровых лиц является растительная клетчатка, сохраняющая свои морфологические признаки при эвакуации пищи на протяжении всего желудочно-кишечного тракта. Ее обнаруживают, как правило, при макроскопическом и реже (при необходимости уточнения вида растения) микроскопическом исследовании.
При проведении сравнительного (экспериментального) исследования пищи создавались модели развития возможных ее изменений определенных условиях, соответствующих конкретным экспертизам. Стабильное состояние структуры неперевариваемой растительной клетчатки послужило основанием для использования ее в качестве показателя (индикатора) скорости передвижения в желудке и кишечнике, а вместе с этим — определять время, прошедшее с момента приема пищи пострадавшим до наступления его смерти.
Развитие ранних трупных явлений в органах желудочно-кишечного тракта.
Охлаждение наступает неравномерно, быстрее снижается температура в толстой кишке, затем в тонкой и позже в желудке. В первые 16–18 ч после быстрой смерти внутренние органы бывают еще теплыми, а желудочно-кишечный тракт слегка тепловат. К 18–24 ч — желудочно-кишечный тракт становится холодноватым на ощупь. Эта закономерность имеет место при условии наличия небольшого количества содержимого в желудке (до 150–200 мл) или если он был пустым. Переполненный и растянутый пищей желудок охлаждается медленнее. Исключение составляют случаи, если у трупов тучных лиц толщина брюшной стенки достигает 13–15 см за счет большого количества жировой ткани в подкожной клетчатке.
Если желудок был пустой или в нем было небольшое количество пищи, трупное окоченение развивается в мышцах стенок в первые 2–3 часа, что способствует их уплотнению и большей выраженности складок слизистой оболочки в виде валиков, особенно в пилорической части желудка. Толщина стенки желудка увеличивается до 5–6 мм (в норме 2–3 мм).
При переполнении желудка содержимым до 1500–2000 мл складчатость слизистой оболочки менее заметна. С момента появления газов сфинктер привратника расслабляется и примерно к 12–14 ч после смерти (при температуре окружающего воздуха 20 °С) создаются условия для перемещения жидкости из желудка в двенадцатиперстную кишку и частично в пищевод. К этому сроку происходит разрешение трупного окоченения мышц стенок желудка и они становятся дряблыми, их складчатость постепенно уменьшается, слизистая оболочка становится гладкой. Трупное окоченение желудка и кишок определяется на ощупь, с учетом плотности, выраженности складок слизистой оболочки и толщины их стенок.
Развитие поздних трупных явлений в органах желудочно-кишечного тракта.
В результате распада белков появляется сероводород, вступающий в реакцию с гемоглобином с образованием соединения зеленого цвета — сульфгемоглобин, а с отщепленным от гемоглобина железом образуется сульфит железа. В связи с этим образуется «трупная зелень».
Давление газов может способствовать перемещению содержимого желудка в пищевод (посмертная рвота), а кала из прямой кишки наружу.
Гнилостная имбибиция — внутренние органы приобретают однородный грязноватый буро-красный цвет.
Появляется сосудистая гнилостная сеть как результат окрашивания кожи вначале в грязно-бурый, а затем зеленый цвет по ходу сосудов вследствие проникновения через их стенку распавшейся крови после гемолиза при гниении. Она располагается на вышележащих частях трупа, что отличает этот процесс от трупных пятен.
Диагностическое значение может приобретать и состояние слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, особенно желудка. При наступлении смерти на высоте пищеварения она размягчается быстрее, чем в пустом желудке. При далеко зашедшем гниении содержимое желудочно-кишечного тракта размягчается и прокрашивается распавшейся кровью в темно-красный или зеленовато-красный цвет.
Динамика посмертных микроскопических изменений стенки двенадцатиперстной кишки
Через 2 ч после смерти происходит дистрофия и десквамация групп эпителиальных клеток на верхушках ворсинок, а также отслоение и отторжение в просвет участков эпителиальной выстилки. В отслаивающемся эпителии, особенно у боковых зон ворсинок, сохраняются каемчатые и бокаловидные клетки. Десквамируется мезотелий висцерального листка брюшины.
Через 5 ч эпителий ворсинок десквамирован полностью; в строме ворсинок при этом сохраняется общая организация, структура клеточных элементов. Начинается отслоение и дезинтеграция эпителия в криптах.
Через 8 ч продолжаются деструктивные изменения в криптах, обнаруживают пикноз и лизис клеток стромы ворсинок.
К 12 ч эти явления нарастают в периферических участках стромы ворсинок, проявляются и в соединительной ткани зоны крипт. Единичные лизирующиеся клетки можно обнаружить к 12 ч и в мышечной оболочке.
Через 4 суток наступает полный лизис клеточных элементов всех оболочек, набухание волокон и разрыхление соединительнотканных образований кишечной стенки, разрушение эластических мембран артериальных сосудов. Во всех слоях органа содержится обильная микрофлора.
Динамика посмертных микроскопических изменений стенки тощей кишки
Через 18 ч в тощей кишке видны значительные участки гомогенизации и лизиса в области ворсинок, а в двенадцатиперстной кишке эти изменения распространяются на зону крипт.
Конец 1-х суток характеризуется полным лизисом и глыбчатым распадом структур ворсинок тощей кишки, распространением цитолиза на эпителиальные элементы разрушающихся крипт. Встречаются также очаги полнослойного лизиса слизистой оболочки. Лизис клеточных элементов обнаруживают в подслизистой основе, он становится частым явлением в мышечной оболочке.
На 2-е сутки виден полный лизис слизистой оболочки; интенсивный пикноз ядер и лизис клеток происходит в подслизистой основе и мышечной оболочке. В тканевом детрите слизистой оболочки становится заметной микрофлора.
На 3-й сутки лизис слизистой оболочки сочетается с уменьшением числа клеток в подслизистой основе и мышечной оболочке. Отмечают гомогенизацию, набухание коллагеновых волокон подслизистой основы, дезорганизацию клеточных пучков в мышечной оболочке; в обеих указанных оболочках также обнаруживают микрофлору.
Динамика посмертных микроскопических изменений стенки толстой кишки
Через 2 ч происходит очаговая десквамация поверхностного эпителия. В сохранившихся участках видны группы клеток с пикнотизированными ядрами, вытесняющиеся в просвет органа. Структура крипт сохранена, четко дифференцируются их клетки.
Через 5 ч поверхностный эпителий десквамирован; небольшие его участки имеются в устьях крипт. Начинается отслойка от базальной мембраны эпителия крипт. При этом структура всех клеток, в том числе и бокаловидных, сохраняется.
Через 8 ч отслойка эпителия крипт происходит на всем протяжении. В соединительной ткани видны пикноз ядер и вакуолизация клеток.
Через 12 ч видны десквамация и дискомплексация клеток в криптах, множественный пикноз ядер клеток собственного слоя, набухание фибробластов. В слизистую оболочку активно проникают микроорганизмы.
Через 18 ч появляется слой лизированных клеток, детрит на поверхности слизистой оболочки. Полностью десквамируется и лизируется эпителий крипт. Заметным становится лизис фибробластов в подслизистой основе. Пикнотизируются, деформируются ядра миоцитов.
Через 24 ч лизис распространяется на всю толщину слизистой оболочки, ее соединительную ткань, сопровождаясь явлениями глыбчатого распада. Лизируются лимфатические фолликулы, в которых до того сохранялась общая структура. Пикноз, рексис и лизис ядер видны в клетках подслизистой основы и миоцитах.
На 2-е сутки полностью нарушается структура слизистой оболочки; в массах детрита окрашиваются в основном ядра соединительнотканных клеток. Продолжается деструкция в подслизистой основе и мышечной оболочке.
На 3-и сутки слизистая оболочка представлена глыбчатыми массами детрита с единичными окрашивающимися ядрами. В подслизистой основе идет интенсивный лизис фибробластов, значительно уменьшается их число. Лизис в мышечной оболочке сочетается с дезорганизацией мышечных пучков. Во всех оболочках заметно проникновение микроорганизмов.
На 4-е сутки полностью нарушается структура оболочек стенки кишки, сохраняются только волокнистые образования.
Литература:
- Исследование желудочно-кишечного тракта при определении давности смерти / Хижнякова К. И., Моралев Л. Н. — М.: Медицина, 1986. —144 с., ил.;
- Рамишвили А. Д. Определение давности наступления смерти с учётом нозологических причин. — Дис. канд. мед. наук. — Ижевск, 1997. — 176 с.
