Актуальность
Ожоги составляют одну из наиболее актуальных проблем современной медицины и хирургической практики. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ожоги занимают второе место среди прочих травм. Актуальность проблемы термических поражений определяется относительно высокой частотой их в быту и на производстве, тяжестью ожоговой травмы, сложностью и продолжительностью лечения больных с ожогами, частой инвалидностью, а также сравнительно высокой летальностью.
Ежегодно в России регистрируется около 500 тысяч случаев ожоговой травмы. Из числа пострадавших, госпитализируемых во все лечебные учреждения России, ежегодно погибают 8–10 тысяч человек. По количеству смертельных исходов ожоги уступают только травмам, полученным в автомобильных авариях. 12–15 тысяч человек из числа выживших нуждаются в длительной медицинской, социально-трудовой и психологической реабилитации. Сразу после выписки из стационара инвалидами признаются 6,9 % больных, из них 82 % составляют лица трудоспособного возраста.
Таким образом, актуальность темы связанна с частым травматизмом, высоким уровнем летальности и необходимости ухода при данной патологии.
Строение кожи
Повреждения кожи, слизистой, органов, вызванные термическими, химическими факторами или радиоизлучением будут называться ожогами, несмотря на различные причины и подвиды. Наиболее подвержены травмированию руки и ноги, а именно их кожные покровы. Поэтому понимание самой структуры покровов позволяет быстрее определить степень травмы.
Выделяют следующие слои кожного покрова (от внешнего до внутреннего):
- Эпидермис.
- Дерма.
- Гиподерма.
Эпидермис, в свою очередь, состоит из нескольких слоев, обеспечивающих надежную защиту всего организма от вредоносного влияния окружающей среды. Также он способен к быстрому обновлению. Однако, все виды ожогов, даже самые незначительные по своему воздействию на организм, способны разрушить эпидермис.
Срединный слой — дерма, включает в свой состав коллагеновые волокна и эластин, благодаря которым кожный покров приобретает свою упругость. Их разрушение чревато нарушениями терморегуляции, иммунной защиты.
Гиподерма являет собой подкожно-жировой слой, который принимает участие не только в энергообмене, но и в защите внутренних органов от механических повреждений.
Классификация ожогов по глубине поражения построена на анализе повреждений каждого из слоев. Так, если поврежден эпидермис, то слой восстановится довольно быстро. А вот дерма не обладает такими высокими регенерирующими способностями, поэтому после заживления на поверхности кожи возможен рубец. В свою очередь, глубина ожогов и первая помощь, оказанная в должной мере, могут предотвратить образование обширных шрамов.
Основные понятия термической травмы. Виды термической травмы
Ожоги — группа тяжелых повреждений организма, вызванных действием на поверхность тела термических, химических и термохимических, электрических, лучевых и световых факторов.
Тяжесть ожога определяется его площадью, глубиной повреждения кожи и близлежащих тканей, наличием ожогов дыхательных путей, а также возрастом потерпевшего. Чем больше площадь и глубина поврежденных тканей, чем значительнее ожоги дыхательных путей, тем тяжелее течение ожоговой болезни.
Термические ожоги возникают в результате действия на ткани высокой температуры пламени, жидкостей, раскаленных предметов, нагретых до высокой температуры паров и газов.
Химические ожоги возникают в результате действия на кожу и слизистые оболочки химически активных веществ (кислот, щелочей, некоторых солей, белого фосфора, галогенов, щелочных и щелочноземельных металлов, соков некоторых ядовитых растений и пр.).
Электрические ожоги возникают в результате действия электрического тока или пламени электрической дуги на кожу и подкожные ткани. Они подразделяются на две группы: термоэлектрические, когда ток через тело пострадавшего не проходит (ожоги электрической дугой), и электротермические, при которых ткани человека служат проводником тока. Электротермические ожоги бывают низковольтными (при напряжении 110–220 В), промышленными (380 В) и высоковольтными (более 1000 В) и сверхвысоковольтными (десятки и сотни тысяч киловольт).
Электрические ожоги всегда глубокие. По входящим и выходящим меткам можно определить направление тока. Наиболее опасным для жизни является направление через область сердца и голову. Обширность и тяжесть поражения электрическим током зависят от его напряжения, силы, экспозиции и среды, в которой потерпевший контактировал с источником тока.
Лучевые ожоги возникают в результате однокомпонентного или суммарного действия высоких доз проникающей радиации (альфа-, бета-, гамма-лучей и нейтронов) на кожу и слизистую оболочку глаз.
Степени ожогов. Клиническая картина ожогов различной степени
Распространенность описанных физиологических и морфологических изменений воплощается в клиническую практику через классификацию ожогов по глубине поражения тканей. Умение пользоваться такой классификацией позволяет через клинические признаки оценить степень повреждения, а значит, и верно выбрать меры местного патогенетического воздействия. В разных странах приняты различные классификации. В нашей стране используется классификация, разработана я под руководством академика АМН СССР А. А. Вишневского и принятая на 27-м съезде хирургов, которая предусматривает деление ожогов на 4 степени [1]
1. Первая степень
Ожог 1 степени происходит вследствие незначительных повреждений кожного покрова из-за кратковременного воздействия предметов или жидкости, вызывающих термическое поражение.
Причинами возникновения первой степени ожога считаются:
- солнечное излучение;
- попадание на кожу горячих жидкостей или пара;
При данной степени ожога наблюдается покраснение, отек и боль. Кожа на месте поражения ярко-розового цвета, чувствительна при прикасании и слегка выступает над здоровым участком кожи. За счет того, что при данной степени ожога происходит лишь поверхностное поражение эпителия, кожа через несколько дней, высыхая и сморщиваясь, образует лишь небольшую пигментацию, которая самостоятельно проходит через некоторое время (в среднем за три — четыре дня).
2. Вторая степень
Ожоги второй степени представляют собой повреждение кожных покров и слизистых в результате термического или же химического воздействия. Такая травма может характеризоваться поражением эпидермиса и дермы, рогового слоя, а также нарушением капиллярной проницаемости и повреждением нервных окончаний.
Целостность росткового кожного слоя при данном поражении не нарушается, что позволяет тканям самостоятельно регенерироваться. При правильном своевременном оказании помощи можно вылечить травму, без рисков формирования рубцовых образований.
Вторая степень ожога характеризуется гиперемией, покраснением и образованием в области травмированных кожных покровов большого количества специфических пузырьков с полупрозрачным жидким содержимым. После того, как пузырьки лопаются, в области повреждения образуются небольшие раневые поверхности, заживление которых может занимать около 1,5–2 недель. Специалисты выделили следующие основные клинические симптомы, характерные при ожоге 2 степени:
- Краснота;
- Отечность;
- Сильные болезненные ощущения;
- Пузырьковые образования;
- Повышенная чувствительность.
3. Третья степень
Ожог 3 степени — опасное повреждение термического характера. Травма затрагивает не только эпидермис, но и внутренние слои кожи, возможна деструкция внутренних тканей.
Существует две разновидности ожогов 3 степени: A и Б. Первый вариант относится к поверхностным травмам, а второй к более глубоким. Визуальное различие между данными разновидностями ожогов заметить практически невозможно, так как разница заключается в нескольких миллиметрах. При выполнении лечебных мероприятий данное отличие учитывается, влияет на ход и особенности проведения терапии. При получении ожога 3 степени человек теряет эпидермис, а также ростковый слой ткани. Патологический процесс отличается медленным заживлением, часто многие медикаментозные средства не оказывают должного эффекта. Обычно пациенты пользуются операциями по пересадке кожи, так как при таких повреждениях самостоятельная регенерация является невозможной.
— IIIA степень
Характеризуется поражением всех слоев эпидермиса, а также поверхностных слоев дермы. Данный уровень ожога полностью убивает клетки, ответственные за размножение и рост, заживление ран.
Отмечается некроз тканей, а также, за счет выраженных сосудистых изменений, наблюдается распространение отека на всю толщину кожи. При третьей-A степени образуется сухая светло-коричневая или мягкая бело-серая ожоговая корочка. Тактильно-болевая чувствительность кожи сохранена либо снижена.
— IIIБ степень
На данной стадии развивается омертвение полностью всех слоев эпидермиса и дермы, а также некоторых слоев подкожно-жировой клетчатки.
При данной степени наблюдается образование пузырей, наполненных геморрагической жидкостью (с прожилками крови). Образовавшаяся ожоговая корочка сухая или влажная, желтого, серого или темно-коричневого цвета. Отмечается резкое снижение артериального давления, снижение или отсутствие болевых ощущений. Самостоятельное заживление ран при данной степени не происходит.
4. Четвертая степень
Ожоги четвертой степени относятся к глубоким ожогам, при которых погибает не только весь слой кожи, но и повреждаются мышцы, кости, сухожилия, суставы, вплоть до обугливания. Уже в первые часы после ожога развивается некроз кожи и подлежащих тканей.
Образуется плотный, темно-бурый или темно-коричневый струп, не собирающийся в складку, с просвечивающимися тромбированными венами и свисающими пленками тонкого эпидермиса. Нервные окончания и болевые рецепторы, находящиеся в коже при ожогах четвертой степени — погибают, а, следовательно, болей при глубоких ожогах не отмечается, что в отличии от ожогов 3 степени является диагностическим признаком, характерным для таких ожогов.
Ожоговая болезнь
Ожоговая болезнь — комплексное нарушение деятельности органов и систем, развивающееся вследствие обширных ожогов. Причиной возникновения ожоговой болезни является выпадение всех видов функций кожного покрова, потеря плазмы, распад эритроцитов, а также нарушения обмена веществ. Вероятность развития, выраженность и прогноз при данной патологии определяются возрастом пациента, общим состоянием его организма и некоторыми другими факторами, однако ведущую роль играет площадь поражения.
Выделяют 4 этапа заболевания:
- Ожоговый шок (длительность до 72 часов). Характеризуется общим возбуждением ЦНС, поэтому пострадавший часто не способен оценивать окружающую действительность, собственное состояние. Спустя некоторое время подвижность и возбужденность сменяется заторможенностью, спутанностью сознания. Начинается развитие гиповолемии, гиподинамических нарушений. Стадию ожогового шока подразделяют на 4 формы по тяжести, основываясь на всех описанных показателях и проявляющихся симптомах. В крови выявляется высокий уровень гемоглобина, развивается гиперкалиемия, гипопротеинемия.
- Ожоговая токсемия (острая) — 2 фаза ожоговой болезни. Длительность фазы может доходить до 15 дней, иногда она проходит всего за 3 дня. В сосудистое русло вместе с токсинами возвращается жидкость, что становится причиной токсемии. Некоторые показатели улучшаются, но на состояние пациента обычно влияния это не оказывает, поскольку интоксикация очень выраженная, сопровождающаяся иногда развитием инфекции. Понижается количество эритроцитов в крови, снижен и уровень гемоглобина, развивается лейкоцитоз, вероятен отек легких.
- Септикотоксемия — это стадия, характеризующаяся развитием ряда осложнений, появляющихся после отмирания струпа ожога. Длится она около 5 недель, сопровождаясь интермиттирующей лихорадкой. Инфекцию вызывают кишечные и синегнойные палочки, стафилококк. Из-за ослабленного состояния больных на этом этапе ожоговой болезни возможно появление осложнений, угрожающих жизни пациента (сепсис, пневмония). Благодаря полиурии понижается плотность мочи. При благоприятном прогнозе рана восстанавливается постепенно, а ожоговая болезнь переходит на следующую стадию.
- Реконвалесценция занимает около 4 месяцев. На этом этапе происходит улучшение самочувствия, нормализуется температура и вес, восстанавливаются обменные процессы.
Заключение
Таким образом, нами рассмотрены строение кожи, основные понятия термической травмы, изучены степени ожогов, их клиническая картина, рассмотрено понятие ожоговой болезни.
— Классификация ожогов по глубине поражения основана на анализе слоев кожного покрова. Поэтому понимание структуры слоев помогает быстрее определить степень травмы, а значит способствует своевременному началу лечебных мероприятий.
— Тяжесть ожога определяется его глубиной и площадью поражения. Чем больше площадь и глубина, тем тяжелее течение ожоговой болезни.
— Течение ожоговой болезни зависит от множества факторов: площадь ожога, возраст пациента, общее состояние организма, а также от компетентности медицинского персонала.
Литература:
- Е. Л. Столяров, Б. Д. Грачев. Термическая травма. Учебное пособие для студентов и субординаторов Самара 2013г., стр.4.
