Перитонит билан хасталанган беморларнинг операциядан кейинги даврида Маннгейм перитонеал индекси билан бахолаш



Тадқиқот мақсади — перитонит билан хасталанган беморларнинг операциядан кейинги даврида кузатиладиган махаллий ва систематик асоратларни маннгейм перитонеал индекси (МПИ) билан бахолаш. Материаллар ва усуллар. Материал учун турли хил этиологияли перитонит билан хасталанган беморларнинг 2000–2010 йиллардаги касаллик тарихи ўрганилди. Бунда панкреатоген хасталик кўзда тутилмади. Ретроспектив тахлил давомида турли хилдаги асоратларни хисобга олиб беморлар 3 гурухга бўлинди. Махаллий ва системали асоратлар Костюченко А.Л ва бошқ. автор бўйича бўлинди. R. S. Bone ва бошқ. (1992) олимларнинг сепсис бўйича тузилган классификацияси асосида икки ва ундан ортиқ тизимли яллиғланиш жавоб синдроми (ТЯЖС) белгилари бор беморларга системали асорат сифатида қаралди ва уларга “Абдоминал сепсис” ташхиси қўйилди. Операциядан кейинги давр мобайнида хар бир бемор учун кузатилиши мумкин бўлган орган дисфункцияси динамикада кузатилди. Жумладан операциядан кейинги давр 1-суткада маннгейм перитонеал индекси балл хисобида кўрсатилиб ўтилди. Ўлим кўрсаткичи МПИ асосида тахминий бахоланди. Натижалар. Тарқалган перитонит билан операция қилинган беморларнинг 84.6 % да махаллий асоратларсиз сепсис кузатилган. МПИ ва органлар дисфункцияси кўрсаткичлари ўртасида тўғридан-тўғри корреляцион боғлиқлик аниқланди (r ₌ 0.64; p ₌ 0.001). МПИ кўрсаткичи операциядан кейинги махаллий асорат ривожланганда юқори бўлиб (p асоратсиз бу кўрсаткич паст хисобланади. Ўлим курсаткичи МПИ орқали тахлил қилинганда (16.3 %) ва реаль (15.2 %) деярли мувофиқ келади. Хулоса. Перитонит билан хасталанган беморларда операциядан кейинги даврда кузатиладиган махаллий ва тизимли асоратлар МПИ нинг диагностик хамда прогностик ахамияти исботланган. Операциядан кейинги даврда 1-сутка давомида МПИ курсаткичини хисоблаш ва кейинги давр динамикаси давомидаги биргаликдаги бахолаш обектив тахлил қилиш имконини беради. МПИ курстакичининг асосий ютуғи шундаки- бунда барча клиникаларда қуллашнинг ва хисоб китобнинг осонлиги ва қулайлигидир.

Калит сўзлар: перитонит, прогноз, асорат, сепсис, Маннгейм перитонеал индекси.

Цель: изучить диагностические и прогностические значения перитонеального индекса Мангейма (MPI) в развитии послеоперационных местных и системных осложнений у больных перитонитом. Материалы и методы. Проанализированы истории болезни 92 больных распространенным перитонитом различной этиологии (кроме панкреатогенного). Пациенты ретроспективно разделены на 3 группы в зависимости от исходов и частоты послеоперационных местных осложнений. Послеоперационные осложнения классифицировали по методике, разработанной А. Л. Костюченко с соавторами. Как местные, так и системные. При наличии у больных двух и более признаков синдрома системной воспалительной реакции констатировали системные осложнения и диагностировали абдоминальный сепсис с описанием картины органной дисфункции в соответствии с классификацией сепсиса, предложенной R. S. Bonе (1992). У каждого больного ежедневно подсчитывали количество органных дисфункций в динамике в послеоперационном периоде. В первые послеоперационные сутки для каждого пациента рассчитывали MPI в баллах; среднее значение MPI рассчитывалось для всех групп пациентов. Прогнозируемая смертность рассчитывалась с использованием графика MPI. Результаты. У всех больных с распространенным перитонитом при развитии местных послеоперационных осложнений наблюдался сепсис в послеоперационном периоде, без развития местного осложнения у 84,6 % больных. Выявлена ​​прямая корреляция между MPI и количеством органных дисфункций (r=0,6; p=0,001). У больных с резвившимися локальными послеоперационными осложнениями значения MPI были выше (р<0,05), чем у лиц без них. Показатели смертности, предсказанные с помощью MPI (16,3 %) и фактические (15,2 %), практически совпадают. Заключение. Имеются данные о диагностическом и прогностическом значении MPI в развитии местных и системных послеоперационных осложнений у больных с перитонитом. Расчет MPI с 1-х суток послеоперационного периода с последующей динамической оценкой количества органных дисфункций позволяет объективно оценить не только прогноз, но и характер послеоперационного перитонита. Основным преимуществом MPI является простота расчета, что позволяет использовать его в клиниках.

Ключевые слова: перитонит, прогноз, осложнения, сепсис, перитониальный индекс Мангейма.

Кириш

Перитонитнинг кечиши ва натижаларини тахлил қилиш муаммоси етакчи жарроҳлик марказлариниг диққатида қолмоқда [1–5, 13]. Прогнозлаш учун турли хил индекслар ва шкалалар қўлланилиб, улар фойдаланилганда ўз навбатида афзалликлари ва камчиликлари эга [3, 6–11]. Кенг қўлланиладиган АРАСНЕ II шкаласи маълум (Acute Physiological Chroniс Health Evaluation) бўлиб ўз навбатида перитонитда ўлим хавфини аниқлаш имконини беради [3, 12]. Лекин уни ҳисоблаш амалий ишда вақт талаб қиладиган ва хисоблаш анчагина мураккаблик тўғдириб фақатгина йирик тиббиёт марказлари учун қулайликга ега [3, 5, 7, 17, 19].

Перитонитни прогнозлашда енг ахамиятлиси ва тан олинган сифатида Mannheim peritoneal index (МПИ) [3, 4, 12], ни кўрсатиш мумкин. 1987 йилда Германияда M. Linder ва бошқ. томонидан таклиф етилган [17], бўлиб тобора перитонит билан хасталанган беморларнинг ахволи ва ўлим курсаткичини башорат қилиб бормоқда. МПИ нинг APACHE II шкаласидан устунлиги шундаки, у перитонитли беморлар учун махсус ишлаб чиқилган ва макроскопик кўринадиган яллиғланишли белгиларни кўришни ўз ичига олади. Индексга киритилган хавф омиллари ва уларнинг баллари математик усуллар ёрдамида аниқланади [17, 18, 20]. МПИ юқори сезувчанликга ега бўлиб, турли муаллифларниг фикрига кўра APACHE II билан солиштирилганда 83 % дан 98 % гача аниқликга ега [16, 17, 18]. Ушбу индекс хар бир бемор учун ёки алохида прогнозни баҳолаш имконини беради, перитонитнинг даражасига қараб таснифлаш гуруҳларга ажратиш даволаш самарадорлигини оширади. [6, 16–19]. МПИ нинг афзаллиги ҳисоблашдаги соддаликдир бўлиб, турли даражадаги клиникаларда ишлатишга имкон беради [1, 16–19]. Аммо биз МПИ ни динамик кузтув учун ҳисобга олмаймиз, чунки операциядан кейинги чунки у операциядан кейин бир марта ҳисоблаш ужун мулжалланган [14–18]. Бироқ, операциядан кейинги даврда перитонит билан хасталанган беморларда ҳам маҳаллий, ҳам тизимли асоратлар ривожланиши мумкин. Ушбу асоратлар беморларнинг аҳволини янада ёмонлашишига олиб келади ва баъзи ҳолларда маҳаллий асоратларни бартараф етиш учун такрорий жарроҳлик аралашуви талаб қилинади.

Кўплаб муаллифларнинг фикрига кўра [1, 2, 4, 11, 12] перитонит абдоминал сепсиснинг классик вариантидир ва у тизимли белгилар билан юзага келади хамда кўпинча тизимли яллиғланишли жавоб синдроми (ТЯЖС) юзага келиб полиорган етишмовчилиги синдроми (ПОЕС) билан якунланади. Ва кейин, перитонитли беморнинг динамик кузатуви учун, МОДС (Multiple Organ Dysfunction Score — полиорган етишмовчилиги синдроми даражаси бахолаш), SOFA (Sepsis — related Organ Failure Assessment — сепсис билан боғлиқ полиорган етишмовчилиги синдроми даражаси бахолаш шкаласи) шунингдек ПОЕС мезонлари сепсис таснифи учун киритилган Bone R.S ва бошқ. (1992). Юқоридаги рўйхатга олинган мезонлар бизга динамикада полиорган етишмовчилигини баҳолашга имкон беради, аммо перитонитнинг пировард натижасини бахолаш учун етарли емас [1, 11, 12].

Биз таклиф қиламизки МПИ нинг фойдаланилиши нафақат перитонитниг пировард тахлилини билишга, балким операциядан кейинги даврда беморларда кузатилиши мумкин бўлган махаллий ва тизимли асоратларни прогнозлашга қулайлик туғдиради.

Тадқиқотнинг мақсади — перитонитда операциядан кейинги даврда маҳаллий ва тизимли асоратларнинг диагностик ва прогностик аҳамиятини МПИ ни қуллаш орқали ўрганиш.

Материаллар ва усуллар

Тахлилимиз турли этиологияли тарқалган перитонит билан хасталанган беморларнинг 2000–2010 йиллардаги касаллик тарихи асосида анализ қилинди ва бунда панкреатоген генезли перитонит кузда тутилмади, чунки МПИ панкреатоген генезли перитонит анализи учун мўлжалланмаган. 67 еркак ва 25 аёл бор еди. Перитонитнинг сабаблари қуйидагилар еди: 22 та (23.9 %) беморларда — ошқозон ичак тракти перфорацияси, 20 та (17 %) беморларда — ўткир аппендицит, 19 та (20.7 %) — қорин жарохати, 13 та (14.1 %) — уткир ичак тутилиши, 5 та (5.4 %) — гинекологик касалликлар, 4 та (4.3 %) — ут тош касаллиги, 4 та (4.3 %) — ўсмалар, 1 та (1.1 %) — мезаденит, 1 та (1.1 %)- кичик чарви абсцесси, 1 та (1.1 %) — Миккел дивертикули, 1 та (1.1 %) — паранефрит, 1 та (1.1 %) крон касаллиги беморлари еди. Беморларни гуруҳларга бўлиш операциядан кейинги кечишга ва табиатига қараб ретроспектив равишда қилинди. 1- гурухга операциядан кейин махаллий асоратларсиз кечган 48 та бемор, 2 — гурухга операциядан кейин махаллий асоратлар билан кечган аммо енгил даражадаги 30 та бемор, 3 — гурухга операциядан кейин махаллий асоратлар билан кечган оғир куринишдаги 14 та бемор олинди. Операциядан кейинги махаллий ва тизимли асоратлар Костюченко А. L. [6] га кўра бўлинган. 2 ва 3 гуруҳли беморларда операциядан кейинги даврда қуйидаги маҳаллий асоратлар кузатилди: жарохатни йиринглаши-14 та (28 %), қорин бўшлиғи абсцесси — 9 та (20 %), ошқозон-ичак тракти ўткир яраси перфорацияси -10 (18 %), битишмали ичак тутилиши-7 (14 %), ретроперитонеал флегмона — 4 (8 %), евентрация-3 (6 %), аррозив қон кетиши — 1 (2 %), ингичка ичак оқмаси-1 (2 %), йўғон ичак оқмаси-1 (2 %) ҳолатда.

Икки ва ундан ортиқ тизимли яллиғланиш жавоб синдроми (ТЯЖС) белгилари бор беморларга системали асорат сифатида қаралди ва уларга “Абдоминал сепсис” ташхиси қўйилди R. S. Bone ва бошқ. (1992) [11, 13].

Динамикада операциядан кейинги даврда беморлар гурухлари учун органлар дисфуецияси тахлил қилинди. Қуйидаги критериялар бўйича харкунлик ва мақсадли равишда органлар дисфункцияси бўйича диагностика ўтказилди: гемостаз тизимидаги дисфункция (ПДФ>1:40, D-димер>2-нормал, тромбоцитлар<150,0х109/л, фибриноген < 2 г/л), ўткир респиратор дистресс-синдром (рО2 артериал қонда<71 мм см.ут., рО2/FiO2 < 175, буйраклар дисфункцияси (қондаги креатинин>176 мкмоль/л, сийдикдаги натрий<40 ммоль/л, диурез < 30 мл/соат); жигар дисфункцияси (қондаги билирубин>34 мкмоль/л, ACT, АЛТ ёки ишқорий фосфотазанинг норма чегарасидан 2 марта активлигининг ошиши); МНС дисфункцияси (< 15 балл Глазго шкаласи бўйича); гастроинтестинал етишмовчилик (ўткир ярадан қон кетиш, ичак тутилишининг давомийлиги 3 суткадан ошиқлиги, диарея).

Барча беморларга традицион интенсив терапия утказилган (антибактериал инфузион терапия, парентерал ва энтерал овқатлантириш). Хирургик операция ўз ичига перитонит ўчоғини ликвидация қилиш, операциядан кейинги махаллий ва тизимли асоратларни бартараф этишни олди.

Опреациядан кейинги 1-суткада МПИ харбир бемор учун умумий баллда хисобланди (1-жадв).

1-жадвал

Маннгейм перитонеал индекси билан бахолаш

Хавф фаторлари	Умумий балл
Ёш ≥50	5
Аёл жинси	5
Орган етишмовчилик	7
Ёмон сифатли ўсма	4
Операциядан олдинги перитонит давомийлиги >24 соат	4
Перитонит манбаси йуғон ичак эмас	4
Диффуз перитонит	6
Экссудат характери (фақат 1 жавоб): Сероз Хира-йирингли Ахлат-чирикли	0 6 12

Статик тахлил Microsoft Excel 2000 ва BIOSTAT тизими билан амалга оширилди. Ишончлилик фарқини хисоблаш Стьюдент, Ньюмен-Кейлс критериялари орқали амалга оширилди. Юқори ва пастки курсаткичлар мос равишда p =0,05: p <0,05 сифатида верификация қилинди. Пирсон Корреляцион тахлили ўтказилди.

Натижалар ва мухокама

Операциядан кейинги даврда аниқланган ТЯЖС белгилари бор харбир бемор 1-гурух учун 84.6 % холатда, 2–3 гурухнинг барча беморларида сепсис аникланди. Барча гурухларда органлар дисфунцияси аниқланди ва ўртача сони хисобланди. 1-гурухда (0,9±0,2) пастроқ, 2-гурухга (3,0±0,3) ва 3-гурухга (3,9±0,4) қараганда. Барча гурухлардаги статик фарқ ( p <0,05). МПИ нинг ўртача ахамияти 1-гурухда (21,4±0,9 балл) пастроқ ( p <0,05), 2-гурух (28,2±1,1 балл) ва 3-гурух (31,3±1,2) га қараганда. 3- гурухда МПИ нинг ўсиш тенденцияси аниқланади 2-гурухга қараганда. Шундан келиб чиқиб МПИ курсаткичи асорат бўлмаган холатда операциядан кейинги кузатилган махаллий асоратларга қараганда паст даражада аниқланади. Бундан ташқари МПИ курсаткичи ва орган дисфунцияси сони ўртасида тўғри корреляцион боғланиш аниқланади. Шундан келиб чиқиб қанча юқори МПИ курсаткичи аниқланса, шунча полиорган етишмовчилик хамда септик шок кузатилади.

Орган етишмовчилигини аниқлаш жуда долзарб хисобланади [2]. Бунда ўлим курсаткичи албатта канча органнинг зарарланишига боғлиқлиги [2, 7, 10, 12], бизнинг текширувимиз орқали исботланди. Перитонитда МПИ курсаткичи 21,4±0,9 балл бўлганда, операциядан кейинги давр 20,5±1,1 кун бўлиб махаллий асоратлар кузатилмасада аммо тизимли асоратлар кузатилди. 84.6 % беморларда клиник-лаборатор тасдиқланган сепсис аниқланиб 0,9±0,2 орган дисфункцияси билан ёнма-ён келди. Бунда септик шок ривожланмаган. Перитонитда МПИ курсаткичи 31,3±1,2 балл бўлганда, операциядан кейинги давр 23,8±8,2 кун бўлиб, ёмон сифат билан кечади ва бунда албатта махаллий ва тизимли асоратлар кузатилади, клиник-лаборатор тасдиқланган сепсис аниқланади хамда 3,9±0,4 холатда орган дисфункцияси кузатилади. Бунда барча беморларда септик шок кузатилади.

Хулоса

1. Перитонитда операциядан кейинги махаллий ва тизимли асоратларни диагностик ахамияти учун МПИ курсаткичи мухимлиги тасдиқланди.

2. Операциядан кейинги 1-суткада МПИ ни аниқлаш нафақат беморнинг умумий ахволи балким ўлим курсаткичини ерта босқичда аниқлаш имконини беради.

3. Қанча юқори курсаткичли МПИ аниқланса, шунча кўп орган етишмовчилиги ва септик шок кузатилади.

4. МПИ курсаткичини хисоблашнинг осонлиги бу тахлил билан барча клиник шифохоналарда беморларда кузатиладиган махаллий ва тизимли асоратларни эрта босқичда аниқлаб, даволаш самарадорлигини ошириш имконини беради.

Адабиёт:

1. Агзамова М. Н. и др. Эффективность комплексного лечения больных острым перитонитом //Молодой ученый. — 2018. — №. 18. — С. 135–137.
2. Ватазин А. В. (ред.) Фильтрационные и комбинированные методы экстракорпоральной детоксикации при перитоните. М.: М ОКО; 1998.
3. Гостищев В. К., Сажин В. П., Авдовенко А. Л. Перитонит. М.: ГЭОТАР Мед; 2002.
4. Гридчик И. Е., Закиров Д. Б., Пар В. И. К прогнозу течения абдоминального сепсиса. Вестн. интенс. терапии 2004; 1: 32–36.
5. Завада Н. В., Гаин Ю. М., Алексеев С. А. Хирургический сепсис: Учебное пособие. Мн.: Новое знание; 2003.
6. Костюченко А. Л., Гуревич К. Я., Лыткин М. И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений. Руководство для врачей. СПб.: СпецЛит; 2000.
7. Мальцева Л. А., Усенко Л. В., Мосенцев Н. Ф. Сепсис: этиология, эпидемиология, патогенез, диагностика, интенсивная терапия. М.: МЕДпресс»информ; 2005.
8. Моминов А. Т. и др. Проблемы обезболивания в амбулаторной хирургии //European Journal of Interdisciplinary Research and Development. — 2022. — Т. 10. — С. 81–89.
9. Мороз В. В., Закс И. О., Мещеряков Г. Н. Шкалы оценки тяжести и прогноза в клинике интенсивной терапии. Вестн. интенс. терапии 2004; 4: 3–6.
10. Мороз В. В., Лукач В. Н., Шифман Е. М. и соавт. Сепсис: клиникопатофизиологические аспекты интенсивной терапии: Руководство для врачей. Петрозаводск: ИнтелТек; 2004.
11. Назаренко Г. И., Кишкун А. А. Лабораторные методы диагностики неотложных состояний. М.: Медицина; 2002.
12. Савельев В. С., Гельфанд Б. Р., Филимонов М. И. (ред.) Перитонит: Практическое руководство. М.: Литтерра; 2006.
13. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клиникодиагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика. Практическое руководство. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН; 2004.
14. Эргашев У. Ю., Маликов Н. М., Якубов Д. Р. Клинический опыт хирургического лечения вентральных грыж у больных с избыточной массой тела и ожирением //Proceedings of Scientific Conference on Multidisciplinary Studies. — 2022. — Т. 1. — №. 3. — С. 1–2.
15. Altaca G., Sayek I., Onat D. et al. Risk factors in perforated peptic ulcer disease: comparison of a new score system with the Mannheim Peritonitis Index. Eur. J. Surg. 1992; 158: 217–221.
16. Függer R., Rogy M., Herbst F., Schulz F. Validierungsstudie zum Mannheimer Peritonitis Index. Chirurg 1988; 59: 598–601.
17. Linder M. M., Wacha H., Feldmann U. et al. Der Mannheimer Peritonitis Index. Ein Instrument zur intraoperativen Prognose der Peritonitis. Chirurg 1987; 58: 84–91.
18. Linder M. M., Wacha H., Feldmann U. Kommentar auf an Forderung der Schriftleitung. Chirurg 1988; 59: 601.
19. Nеspoli A., Ravizzini C., Trivella M., Segallo M. The choice of surgical procedure for peritonitis due to colonic perforation. Arch. Surg. 1993; 128: 814–818.
20. Teshaev O. R., Khodjibekov M. K., Rakhmonova G. E. 262P MRI and MDCT for the diagnosis of pancreatoduodenal zone tumors //Annals of Oncology. — 2016. — Т. 27. — С. ix81.