В статье авторы пытаются показать значение ранней диагностики вывиха тазобедренного сустава с целью предотвращения инвалидизации больных.
Ключевые слова: тазобедренный сустав, дисплазия тазобедренного сустава, врожденный вывих бедра, ребенок.
Врожденный вывих бедра — это тяжелая степень дисплазии тазобедренного сустава, которая характеризуется недоразвитием всех анатомических структур сустава с нарушением их пространственных взаимоотношений [1,3]. Данную патологию наблюдают в среднем у 2–5 детей из 1000 новорожденных, при этом у мальчиков в 4–5 раз реже, чем у девочек [2]. Дисплазия тазобедренного сустава — это его недоразвитие с сохранением правильного взаимоотношения элементов сустава. Дисплазия может прогрессировать и перейти в вывих бедра, а может и регрессировать. Поэтому встречаемость дисплазии объективно выше, чем встречаемость врожденного вывиха бедра.
Среди больных с врожденным вывихом бедра наследственный фактор прослеживается у 6,5 % [2]. Чаще же вывихи являются морфозами, и нарушение нормального развития тазобедренного сустава обусловлено воздействием повреждающих факторов в эмбриональном и раннем фетальном периодах развития плода [3].
Дисплазия выражается неправильной формой вертлужной впадины, замедленным процессом окостенения и малыми размерами головки бедра. Также она проявляется поворотом проксимального отдела бедра кпереди или кзади, чрезмерной растяжимостью связочно-капсульного аппарата и изменением мышц, окружающих сустав. Компоненты порока выражаются в различной степени, этим определяется их пространственное взаимоотношение в тазобедренном суставе. [3]
Классификация недоразвития тазобедренного сустава:
– I степень (предвывих) — недоразвитие элементов тазобедренного сустава с сохранением головки бедренной кости в вертлужной впадине.
– II степень (подвывих) — признаки нарушения взаимоотношений суставных поверхностей в виде латеропозиции головки.
– III степень — собственно врожденный вывих бедра — головка бедренной кости находится вне недоразвитой вертлужной впадины. [2]
Говоря о дисплазии, чаще всего имеют в виду I и II степень, а о вывихе — III степень.
На данном этапе развития медицины внутриутробная коррекция дисплазии тазобедренного сустава невозможна. Однако уже в первые дни жизни ребенка возможна её клиническая диагностика. Клиническая картина будет зависеть от степени дисплазии и возраста ребенка.
Рассмотрим физикальную диагностику данной патологии у детей первых 3 месяцев жизни.Уздоровых детей на переднемедиальной поверхности бедра присутствуют три складки (паховая, аддукторная и надколенная). Количество и место расположения складок постоянны. Складки одного бедра симметричны складкам другого. [2]
При дисплазии тазобедренного сустава количество складок, их глубина и симметричность нарушены. На стороне поражения обнаруживаются дополнительные складочки, определяется западение мягких тканей в скарповском треугольнике. [2]
В положении на животе наблюдают асимметрию ягодично-бедренных складок, а также разницу уровней и глубин подколенных ямок и складок. В положении лежа на спине выявляют наружную ротацию бедра (стопа опирается на плоскость стола всем наружным краем). [2]
Характерно ограничение пассивного отведения нижних конечностей в тазобедренных суставах при сгибании голени и бедра под углом 90°, приводящие мышцы наряжены, на стороне поражения не дают уложить ногу на плоскость стола. Чем тяжелее изменения в суставе и заметнее смещение головки кнаружи, тем сильнее ограничено отведение. При подвывихе или вывихе напряжение аддукторов переходит в резко выраженную постоянную контрактуру. [2]
А вот симптом соскальзывания головки в тазобедренном суставе («симптом щелчка») обнаруживают уже в родовом зале. Он патогномоничен для данной патологии у детей первых 2–3 недель жизни, однако положителен лишь у 1/4 больных. Этот симптом характеризуется щелкающим звуком и толчком при отведении согнутых ног ребенка. Толчок происходит в момент, когда вывихнутая головка бедренной кости перескакивает через недоразвитый задний край вертлужной впадины и центрируется в ней. При обратном движении конечностей щелчок и толчок наблюдаются вновь, поскольку головка в этот раз выскакивает из впадины через ее задний край. [2]
Также одним из ярких симптомов является относительное укорочение конечности при полном одностороннем вывихе. Следует учесть, что двустороннюю патологию диагностировать сложнее, так как признаки асимметрии практически отсутствуют. В таких случаях обращают внимание на симптом ограничения отведения бедер, наличие и выраженность контрактуры аддукторов. [2]
Более наглядным является физикальное обследование дисплазии тазобедренного сустава у детей 3–12 месяцев . Поскольку дети становятся подвижнее, то прежние клинические проявления усиливаются. Относительное укорочение конечности наблюдается уже при любой степени дисплазии. Ярче выражена атрофия ягодичных мышц, и проксимальный конец бедра более смещен кнаружи. Контрактура аддукторов выражена резко. [2]
У детей старше 1 года прежние симптомы становятся еще более выраженными, а в связи с тем, что ребенок начинает стоять и ходить, появляются новые симптомы заболевания. Так, большой вертел прощупывается выше линии Розера-Нелатона, нарушается треугольник Бриана. На стороне поражения конечность укорочена, наружная ротация в тазобедренном суставе увеличена, поясничный лордоз в положении стоя усилен. Появляется положительный симптом Тренделенбурга — при стоянии на больной и сгибании здоровой конечности в коленном и тазобедренном суставах таз наклоняется в сторону неопорной ноги. [2]
Также присутствует нарушение походки. При односторонних вывихах — симптом Дюшена — в момент опоры на больную конечность туловище наклоняется в ее сторону. При двусторонних вывихах — «утиная» походка — туловище наклоняется поочередно в обе стороны. Кроме того, выражен симптом «неисчезающего пульса», поскольку невозможно пережать бедренную артерию в скарповском треугольнике. [2]
Огромное значение имеет рентгенологическая диагностика дисплазии тазобедренного сустава и вывиха бедра. Рентгенограмму выполняют в прямой проекции, при этом ребенок лежит на спине с симметрично расположенным тазом и приведенными ногами. Ноги прямые, т. е. разогнуты в тазобедренных и коленных суставах, в средней позиции между наружной и внутренней ротацией. Центральный луч направляют через лонное сочленение.
Рентгенологическими ориентирами служат костная основа вертлужной впадины и шейка бедренной кости, которые костенеют уже к моменту рождения. Классическим рентгенологическим признаком врожденного вывиха бедра является триада Путти: скошенность крыши вертлужной впадины, позднее появление ядра окостенения головки и латеральное смещение бедренной кости. [3,1]
В настоящее время для ранней диагностики вывиха бедра широко используется УЗИ тазобедренного сустава . Преимущество метода в том, что можно проводить исследование в режиме реального времени с применением функциональных проб. Также УЗИ не даёт лучевой нагрузки, что дает возможность многократного применения метода. [3]
Значимость ранней диагностики дисплазии тазобедренного сустава переоценить трудно. Чем раньше начато функциональное лечение, тем выше шанс на полное анатомо-функциональное восстановление суставов. [1,3] Под ранним функциональным лечением стоит понимать использование различных приспособлений. Таких, как подушка Фрейки, стремена Павлика, шины ЦИТО, Волкова, Виленского, Кошля [1].
В случаях же запоздалой диагностики достичь восстановления опороспособности конечности удается только применением реконструктивно-восстановительных вмешательств [1]. Так же при поздней диагностике высок риск инвалидизации больного и утери им трудоспособности.
Литература:
- Котельников, Г. П. Травматология и ортопедия: учебник / Г. П. Котельников, Ю. В. Ларцев, П. В. Рыжов. — 2-е изд. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 560 c. — Текст: непосредственный.
- Разин, М. П. Детская хирургия: учебник / М. П. Разин, С. В. Минаев, И. А. Турабов. — 2-е изд. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 704 c. — Текст: непосредственный.
- Исаков, Ю. Ф. Детская хирургия: учебник / Ю. Ф. Исаков, А. Ю. Разумовский, А. Ф. Дронов. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 1040 c. — Текст: непосредственный.
