Мочекаменная болезнь



Мочекаменная болезнь (МКБ) — это заболевание, которое характеризуется формированием камней в почках и других органах мочевыделительной системы. Это процесс, при котором происходит кристаллизация мочи, чаще при ее повышенной плотности. В результате чего происходит рост кристаллов, что нарушает функции органов мочевыделения [3].

Факторы и группы риска

1. Семейный анамнез мочекаменной болезни.
2. Пища, богатая камнеобразующими веществами.
3. Заболевания, связанные с камнеобразованием: гиперпаратиреоз, почечный канальцевый ацидоз.
4. Прием лекарственных препаратов, связанных с камнеобразованием: препараты кальция, витамина Д, аскорбиновая кислота (выше 4мг/сут), сульфаниламиды.
5. Аномалии строения мочеполовой системы: канальцевая эктазия, кисты чашечек, подковообразная почка, ПМР, инфекции мочеполовой системы [3].

Часто наличие камней — это симптом другого заболевания. Например, гиперпаратиреоз, подагра [3].

Классификация химических видов камнеобразующих веществ )

Неорганические камни:

– при рН мочи 6,0 — кальций-оксалат (вевелит, веделит);

– при рН мочи 6,5 — кальций-фосфат (гидроксил-карбонатапатит);

– при рН мочи 7,0 — магний-аммоний-фосфат (струвит)

Органические камни:

– при рН мочи 5,5–6,0 — мочевая кислота, ее соли (ураты), цистин, ксантин;

– при рН мочи 6,0 — урат аммония [1]

Формирование струвитных камней чаще всего связано с инфекционным процессом. Данный вид камнеобразования чаще встречается у женщин, чем у мужчин [1]

Теории камнеобразования

Есть несколько теорий развития мочекаменной болезни.

Матричная теория — в основе этой теории лежит инфекция эпителия, которое закладывает ядро формирующего камня.

Также существует коллоидная теория. В основе этой теории лежит процесс перехода защитных коллоидов из лиофильного состояния в лиофобное, что создает благоприятные условия для развития мочекаменной болезни.

Ионная теория — при недостаточности протеолиза мочи, в результате иного состава рН.

Еще есть теория преципитации и кристаллизации. В ее основе лежит образование камней при перенасыщенной моче [1]

Клиническая классификация мочекаменной болезни

1. Одиночный камень.
2. Множественные камни.
3. Коралловидные камни.
4. Первичный.
5. Рецидивные; истинно рецидивные; ложнорецидивные.
6. Резидуальные.
7. Инфицированный.
8. Неинфицированные [1]

В зависимости от локализации камня в мочевыделительной системе выделяют:

1. камни чашечек;
2. камни лоханки; двусторонние камни чашечек;
3. камни верхней трети мочеточника;
4. камни средней трети мочеточника;
5. камни нижней трети мочеточника;
6. камни мочевого пузыря;
7. камни уретры [3].

Клиническая картина

Основными симптомами мочекаменной болезни являются: боль, наличие крови в моче (микрогематурия, макрогематурия), пиурия, анурия (обтурационная — при двусторонней обтурации). Основным симптомом МКБ является боль. Боль может быть односторонняя, либо двусторонняя. Может быть острая, ноющая, интерметирующая, тупая. Локализация и иррадиация болей зависят от размеров и местонахождения камня. Наиболее частым симптомом камня почки и мочеточника является приступ острой боли — почечная колика. Почечная колика может возникать внезапно во время или после физического напряжения, ходьбы, езды, обильного приема жидкости, приема диуретиков. Она часто сопровождается тошнотой, рвотой, учащенным мочеиспусканием, парезом кишечника. Если камень находится в нижней трети мочеточника, боль смещается в область паха, может отдавать в бедро или половые органы. Следующий симптом — учащенные позывы к мочеиспусканию. Позывы могут проявляться при ходьбе, тряске, физической нагрузке. Во время акта мочеиспускания очень часто наблюдается симптом «прерывания струи» — это когда ток мочи неожиданно прерывается и возникает ощущение пустого мочевого пузыря, но возобновляется только после перемены положения тела и вновь возникает позыв к мочеиспусканиию. МКБ часто протекает незаметно [3].

Диагностика

При выполнении обзорного снимка органов брюшной полости, который включает область почек и мочеточников, мочевого пузыря можно диагностировать рентгенпозитивные камни. Но не следует проводить обзорный снимок пациентам, которым планируется проведение КТ.

УЗИ помогает диагностировать камень в мочеточнике, почке, мочевом пузыре. чувствительность УЗИ составляет лишь 45 %, а специфичность 94 % и при подозрении на камень почки эти параметры составляют 45 и 88 %

Экскреторная урография дает представление о строении мочеполовой системы.

Чувствительность метода составляет 86 %. Специфичность достигает 94 %

Экскреторную урографию не желательно выполнять пациентам:

– с аллергической реакцией на контрастное вещество;

– с содержанием креатинина в крови более 172 мкмоль/л

– принимающим метформин;

– с миеломатозом.

Спиральная компьютерная томография. Более информативным и чувствительным методом при МКБ является нативная МСКТ (без контрастного усиления) с чувствительностью 96 % и специфичностью до 100 %.

Возможно определить точное количество, локализацию и плотность камня. Именно знание последнего дает возможность выявить противопоказания к применению дистанционной литотрипсии На КТ невозможно определять индинавировые камни.

В ОАМ часто возникает протеинурия, гематурия, цилиндрурия. При присоединении инфекции-лейкоцитурия, бактериурия. Клинический анализ и биохимический анализ кровипозволяет судить о признаках воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ), почечной недостаточности, степени электролитных расстройств [3].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика в остром периоде, который проявился почечной коликой, осложнившейся обструктивным пиелонефритом, необходима со следующими хирургическими заболеваниями:

1. острым аппендицитом;
2. острым холециститом;
3. перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки;
4. острой непроходимостью тонкой или толстой кишки;
5. острым панкреатитом;
6. внематочной беременностью;
7. заболеваниями позвоночника и др. [3].

Лечение

Методы лечения: консервативные и оперативны. Выбор метода зависит от общего состояния больного, его возраста, от клинического течения заболевания, от величины и локализации камня, от анатомо-функционального состояния почки, стадиихронической почечной недостаточности. Основное лечение МКБ направлено на нормализацию обмена. Принципы лечения складываются из адекватной диеты, санаторно-курортного лечения, лечение минеральными водами.{3}

Медикаментозное лечение

Первый этап лечения при почечной колике — купирование боли. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) эффективны у пациентов с почечной коликой.

Купирование болевого синдрома достигается при применении различных комбинаций следующих препаратов:

– диклофенак;

– индометацин;

– ибупрофен;

– трамадол [1].

Пероральный хемолиз

Пероральный хемолиз эффективен только при камнях из мочевой кислоты. В основе лечения лежит ощелачивание мочи посредством

перорального приема цитратных смесей или двууглекислого натрия. При планировании хемолиза рН мочи должен быть в диапазоне 7.0–7.2 {1}

Оперативное лечение

Дистанционная литотрипсия успешно применяется при камнях почек и мочеточников размерами до 25 мм. чем на 50 %. Особое место в лечении этой группы больных занимает контактная нефролитотрипсия и нефролитолапаксия, уретероскопия и уретеролитотрипсия.

Расширены показания к перкутанной нефролитотрипсии при коралловидном нефролитиазе, когда нет обострения пиелонефрита и функция почки снижена не более чем на 50 % [1].

Но существует группа больных, которым показано открытое оперативное вмешательство. Это в основном больные с обострением хронического пиелонефрита, гематурией и с коралловидными камнями. В основном выполняются пиело-литотомия (передняя, нижняя, задняя), при больших коралловидных камнях — пиелонефро-литотомия. При пионефрозе и потери функции почки более чем на 70 -90 процентов проводится нефрэктомия. Камни мочеточников в 80 % случаев после консервативных мероприятий отходят самостоятельно.{1}

Чрескожное антеградное удаление камней мочеточника возможно в случае больших (>15 мм) вколоченных конкрементов, расположенных в проксимальном отделе мочеточника.

Открытое и лапароскопическое удаление камней почек

В случаях, когда мини-инвазивные методы (ДУВЛ, УРС, ПНЛ) противопоказаны — больным проводят открытую или лапароскопическую операцию [2].

Литература:

1. Урология. Российские клинические рекомендации. Ю. Г. Аляева, П. В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. Москва, «ГЭОТАР-Медиа. 2016.
2. Оперативная урология. Ленинград «Медицина». Ленинградское отделение. 1986 г. Под редакцией академика АМН ССР Н. А. Лопаткина и профессора И. П. Шевцова.480 с.
3. Мочекаменная болезнь: этиотропное и патогенетическое лечение, профилактика: Монография / В. И. Вощула.- Мн.: ВЭВЭР, 2006.-268с. [3] л. ил.: ил.