Ключевые слова : акушерство, преждевременные роды, беременность, роды.
Актуальность
Проблема преждевременных родов является не только медицинской, но и социальной проблемой, так как рождение недоношенного, больного ребёнка серьезно сказывается на психологической составляющей матери и отца.
Преждевременные роды — это роды при сроке беременности от 28 до 37 недель с массой плода от 1 до 2,5кг.
Если при сроке 22 недель и выше беременность прерывается, а масса плода составляет 500г и более, а ребенок выживает в течение 7 дней, то такие роды называют преждевременными с экстремально низкой массой тела.
Этиология
Среди причин, вызывающих ПР выделяют следующие: Преждевременное прерывание беременности со стороны матери (ППБ): истмико-цервикальная недостаточность, пороки развития матки, заболевания почек, крови, ГБ, сахарный диабет, инфекционные заболевания.
ППБ со стороны плода: пороки и аномалии развития плода, генетические болезни.
ППБ, вызванное сочетанием факторов: возраст матери < 18 или >30 лет, неправильное положение плода, многоплодная беременность, многоводие, преждевременная отслойка плаценты, низко расположенная плацента, резус-конфликт матери и плода.
Значительную роль в развитии ПР играют инфекции нижних половых путей матери, что может привести к раннему разрыву плодных оболочек и гнойному воспалению в послеродовом периоде. Воспалительный процесс, в свою очередь, повышает сократительную способность миометрия.
Эпидемиология
Частота преждевременных родов на протяжении многих лет остается практически неизменной, не имеет тенденции к снижению и колеблется от 5–12 %. При рождении ребенка в сроки 22–23 недель около 98 % детей погибает в течении нескольких недель, 1–2 % могут рождаться и выживать без патологии нервной системы. При рождении в срок 24–25 недель 55 % детей выживают, но из них только 30 % новорожденных не будут иметь неврологических дефектов в возрасте 18–22 мес. жизни.
Клиника
За несколько часов до возникновения симптомов родов может наблюдаться следующее: спастические боли в животе по типу менструации, боли в спине, безболезненные и нерегулярные сокращения матки, чувство давления в малом тазу, слизистые выделения из влагалища прозрачные или кровянистого оттенка.
Существуют угрожающие, начинающиеся и начавшиеся ПР. Угрожающие ПР начинаются с болей в нижней половине живота и в пояснице. Тонуc и возбудимоcть матки повышены. Наружный зев шейки матки закрыт. Начинающиеся ПР характеризуются наличием болей в нижней части живота схваткообразного характера. Шейка матки укорочена. Возможно также преждевременное излитие околоплодных вод. Для начавшихся ПР характерна регулярная родовая деятельность и раскрытие шейки матки более 2–4см. Изменения шейки матки происходят в течение нескольких часов.
Диагностика
Необходимо собрать анамнез, уточнить возможную причину наступления преждевременных родов, определить срок беременности, положение, предлежание, массу плода, наличие и характер сердцебиения плода, характер влагалищного секрета, исключить наличие кровотечения из влагалища, оценить состояние плодного пузыря и шейки матки, динамику ее раскрытия, характер и интенсивность родовой деятельности, определить стадию развития ПР: угрожающие, начинающиеся и начавшиеся ПР.
Физикальное обследование: Осмотр шейки матки с помощью стерильных зеркал, после исключения предлежания плаценты с помощью УЗИ проводится влагалищное исследование.
Лабораторное исследование: ОАК (определить уровень лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и гематокрита), биохимический анализ крови (С-реактивный белок, СОЭ)
Необходимо исключить наличие септических осложнений и кровотечения.
Анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, коагулограмма, анализ мазка на флору и цитологию, ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко.
Инструментальное исследование: УЗИ шейки матки для своевременной диагностики истмико-цервикальной недостаточности.
Для определения риска преждевременных родов используются экспресс-тест-системы для определения фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста в цервикальном секрете [1].
Осложнения
Осложнения у мамы: Обычно ПР начинаются неожиданно и стремительно. Шейка матки ещё не успела созреть и не раскрылась, поэтому во время родов происходит травма ткани цервикального канала и влагалища, развивается послеродовое кровотечение. Также, увеличивается риск инфекционных осложнений: эндометрит (воспаление внутреннего слоя матки), нагноение швов, сепсис (распространение инфекции во всём организме, перитонит (воспаление брюшины).
Осложнения у ребенка: При ПР травмируются не только ткани влагалища и шейки матки, но и сам ребенок. После таких родов у новорожденных обнаруживаются следующие признаки недоношенности: недостаточно развитый подкожный жировой слой, мягкие ушные и носовые хрящи, ногти, не доходящие до кончиков пальцев, низко расположенное пупочное кольцо (ближе к лобку), яички, не опущенные в мошонку и многое другое. Ни для кого не секрет, что недоношенные дети тяжело приспосабливаются к условиям жизни.
Показания к госпитализации
Госпитализация беременных с угрозой прерывания с 22 недель беременности проводится в отделение патологии беременности родильного дома.
Госпитализация беременных на время острого токолиза проводится при:
– угрозе прерывания и отрицательной динамике шейки матки;
– укорочении шейки матки до 1 см или сглаживании ее;
– начавшихся ПР;
– данных анамнеза об имевших место ПР.
После купирования признаков угрозы ПР пациентку переводят в отделение патологии для дальнейшего лечения.
При наличии признаков хориоамнионита госпитализация осуществляется в акушерское обсервационное отделение родильного дома.
Лечение
Целью лечения, в первую очередь, является пролонгирование беременности до сроков, гарантирующих рождение ребенка с морфофункциональной зрелостью (32–34 недели). Это получается в результате устранения сократительной активности матки и снижения ее тонуса.
При угрозе преждевременных родов показано: постельный режим, физический и эмоциональный покой.
Из физиотерапевтических методов это иглорефлексотерапия и электроаналгезия.
Для лечения угрозы ПР рекомендуется один из следующих препаратов.
β-Адреномиметик — гексопреналин, блокатор медленных кальциевых каналов — нифедипин, блокатор окситоциновых рецепторов — атозибан, магния сульфат, прогестерон. [2]
Прогноз и профилактика
Выделяют следующие этапы преждевременных родов:
- Предгравидарная подготовка:
– лечение экстрагенитальной патологии по показаниям;
– восстановление гормонального статуса, гемостаза, кровотока в матке;
– санация очагов инфекции и восстановление биоценоза влагалища;
– проведение терапевтических мероприятий при синдроме хронического эндометрита.
- Своевременное определение предикторов преждевременных родов:
– скрининг длины шейки матки по УЗИ;
– использование теста «Актим-Партус» (протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста).
- Лечебно-профилактические мероприятия:
– своевременная коррекция ИЦН (швы, введение акушерского пессария);
– назначение прогестерона при короткой шейки матки (<2.5 см) определимой при УЗИ [3]
Литература:
- ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Преждевременные роды. Клинические рекомендации(протокол).
- Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1088 с.
- Акушерство: учебник/ Г. М. Савельева, Р. И. Шалина, Л. Г. Сичинава, О. Б. Панина, М. А. Курцер. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2020. — 576 с
