В статье приведен анализ эффективности применения малоинвазивных методов лечения механической желтухи, проведенный на базе КБ СОГМА РСО-Алания за семилетний период.
Ключевые слова: механическая желтуха, малоинвазивные вмешательства, двухэтапное лечение.
Введение
Механическая желтуха — синдром нарушений гомеостаза с прогрессированием в полиорганную недостаточность, возникающий при нарушении оттока желчи из печени в желудочно-кишечный тракт. Проблема лечения больных с механической желтухой является одной из актуальных и интенсивно разрабатывается в мировой медицине, так как значительно утяжеляет состояние пациентов, приводя к осложнениям, полиорганной недостаточности и смерти. Современный подход, который значительно улучшает исходы лечения больных с МЖ является этапное хирургическое лечение. На первом этапе выполняют декомпрессию желчевыводящих путей. После постепенного устранения синдрома механической желтухи и нормализации функции органов и систем, вторым этапом производят окончательное оперативное вмешательство [1].
Цель исследования
Оценить эффективность современных методов лечения больных с механической желтухой, а именно двухэтапное хирургическое лечение.
Материалы и методы
Проведён анализ 174 историй болезни пациентов с механической желтухой, находящихся на лечении в хирургическом отделении Клинической больницы Северо-Осетинской государственной медицинской академии РСО-Алания с 2012 по 2019 годы включительно. Среди них 103(59,2 %) женщины, 71(40,8 %) мужчина в возрасте от 18 до 93 лет (средний возраст 66,3 лет). Каждая история была проанализирована по следующим показателям: пол, возраст, группа крови, диагноз направившего учреждения и диагноз клинический, показатели билирубина, АСТ, АЛТ, тромбоцитов, эритроцитов, этиологические факторы, наличие сопутствующих заболеваний, послеоперационные осложнения. Большинство больных страдало сопутствующими заболеваниями, у некоторых сочетание 2-х и более болезней. Причинами механической желтухи явились: холедохолитиаз- 97(55,7 %), аденома большого дуоденального сосочка-3(1,7 %), рубцовые стриктуры-3(1,7 %), сочетание холедохолитиаза со стриктурами большого дуоденального сосочка-2(1,2 %), рак головки поджелудочной железы- 35(20,2 %), опухоль Клацкина-13(7,4 %), злокачественное новообразование большого дуоденального сосочка-7(4,1 %), терминального отдела холедоха-6(3,4 %), метастатическое поражение л/у со сдавлением элементов ворот печени-4(2,2 %), гепатоцеллюлярный рак-2(1,2 %), рак жёлчного пузыря-2(1,2 %).
Результаты исследования
Всем 174 больным с механической желтухой после кратковременной предоперационной подготовки выполнялись малоинвазивные оперативные вмешательства в срочном порядке. Выбор декомпрессии желчевыводящих путей был дифференцирован в зависимости от уровня блока. При дистальном блоке предпочтение отдавалось эндоскопическим транспапиллярным вмешательствам, что составило 141 случай (81,1 %), при проксимальных блоках- антеградным чрескожно-чреспеченочным методам- 48(27,6 %), а в 15(8,6 %) случаях пациентам выполнялась эндоскопическая папиллосфинктеротомия по методике «Рандеву». Из 141 ретроградных вмешательств в 83(58,9 %) случаях удалось выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию с экстракцией конкрементов и полную санацию просвета гепатикохоледоха, что явилось одноэтапным и окончательным методом лечения. В 44(31,2 %) случаях, при дистальных блоках, выполнялись эндоскопическая папиллосфинктеротомия с билиодуоденальным стентированием. В остальных 14(9,9 %) случаях ретроградные вмешательства не представились возможными (в виду анатомических особенностей у 3 пациентов, резекции желудка у 4, бесперспективностью эндоскопической санации просвета гепатикохоледоха у 7) и после декомпрессии желчевыводящих путей антеградным доступом, вторым этапом им выполнялись холедохолитотомия с санацией просвета гепатикохоледоха. При проксимальных блоках различного генеза, а также при отсутствии возможности ретроградных вмешательств при дистальных блоках, применялись антеградные чрескожно-чреспеченочные методы декомпрессии желчевыводящих путей- 48. В 35(72,9 %) случаях- наружное дренирование, в 13(27,1 %) случаях — наружновнутреннее дренирование желчевыводящих путей. Осложнения эндоскопического лечения и чрескожно-чреспеченочных методов декомпрессии желчевыводящих путей наблюдались в 8 случаях (4,5 %): кровотечение в области папиллотомии у 1 (12,5 %) пациента, острый панкреотит у 3(37,4 %) пациентов, ретродуоденальная перфорация у 2(25,2 %), полная дислокация дренажа- 2(24,9 %). Два пациента с основным диагнозом — злокачественное новообразование головки поджелудочной железы на фоне прогрессирующей полиорганной недостаточности умерли, что составило 1,1 %.
Обсуждение
На основании практических рекомендаций [2], лечение больных механической желтухой следует начинать с декомпрессии желчевыводящих путей антеградным или ретроградным доступом. При выборе метода декомпрессии необходимо учитывать уровень обтурации, анатомические особенности гепатобиллиарной зоны, размеры конкрементов, степень расширения желчных протоков, а также наличие острого холецистита [3].
Выводы
Данные о минимальном количестве осложнений при наличии сопутствующих заболеваний пациентов, преимущественно пожилого возраста, говорят о том, что малоинвазивные методы и дифференцированный подход к методу декомпрессии желчевыводящих путей (антеградно и ретроградно) при механической желтухе, двухэтапное лечение, являются наиболее эффективными и позволили снизить количество осложнений до 4,5 % и летальность до 1,1 %.
Литература:
- Тотиков В. З., Тобоев Д. В., Медоев В. В., Калицова М. В. Лечение больных с механической желтухой, обусловленной холедохолитиазом // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Осложненная желчнокаменная болезнь». — Краснодар — Анапа. — 2012. — С.147–148.
- Тобоев Д. В. Пути оптимизации хирургической тактики у больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой: специальность 14.01.17 «Хирургия»: автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Тобоев Давид Владимирович. — Ростов-на-Дону, 2013. — 23 с.
- Тотиков В. З., Тобоев Д. В., Тотиков З. В., Медоев В. В., Ардасенов Т. Б. Хирургическая тактика у больных с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой // Кубанский научный медицинский вестник. 2013. № 3. — С.124–126.
