В данной статье авторы анализируют и делают обзор клинического случая у молодого пациента 34 лет на догоспитальном этапе с острым коронарным синдромом с подъемами ST.
Ключевые слова: реанимация, скорая помощь, фибрилляция желудочков, острый коронарный синдром.
Введение
Внезапная сердечная смерть (ВСС) — это неожидаемая смерть от сердечных причин, произошедшая в течение часа от появления симптомов у пациента с известным заболеванием сердца или без него [1]. Так, в Российской Федерации от внезапной сердечной смерти погибают 250 тысяч, в Европе — 350 тысяч, в США — 300 тысяч человек в год [2; 3]. Среди всех кардиальных причин внезапной сердечной смерти много лет лидирующее и устойчивое положение занимается патологией сердца, обусловленной стенозирующим поражением коронарных сосудов [4; 5]. При этом в течение первого час, то есть на догоспитальном этапе, погибают более 50 % из всех умирающих больных от острого коронарного синдрома, причем основной причиной смерти (по некоторым данным до 85 %) является фибрилляция желудочков [6]. Долгое время считалось, что данная патология встречается преимущественно в популяции среднего и пожилого возраста, однако в настоящее время его развитие у лиц моложе 45 лет встречается все чаще [7]. Однако установлено, что если пациент молодого возраста с ОКС своевременно получает медицинскую помощь в полном объеме, прогноз выживаемости лучше, а риск развития хронической сердечной недостаточности у него значительно ниже по сравнению с больными старшего возраста [8].
Описание клинического случая
Больной А. 1987 года рождения 11 сентября 2021 года в 21:20 вызвал скорую медицинскую помощь с жалобами на сжимающие, давящие боли в области сердца. Вызов был принят диспетчером и передан ближайшей врачебной бригаде скорой медицинской помощи в 21:21. Бригада прибыла на вызов в 21:32, таким образом, доезд составил 12 минут.
Из анамнеза заболевания (получен санкционированный доступ к карте вызова) пациент сам открыл дверь и встретил бригаду. Жаловался на постоянную, давящую, сжимающую боль за грудиной без иррадиации, возникшую в 4 часа утра этого дня. В течение дня сопровождало чувство страха, неоднократно была рвота, приносящая облегчение. Больной самостоятельно принял седативные препараты с целью облегчить состояние. За два дня до этого алкоголизировался. На момент прибытия патологическая неврологическая симптоматика отсутствовала. Частота сердечных сокращений составляла 80 ударов в минуту, частота дыхания 14, артериальное давление 110/80 мм рт. ст., насыщение крови кислородом 96 %, уровень сахара в крови 6 ммоль/л.
В 21:43 во время регистрации ЭКГ больной потерял сознание и перестал вступать в контакт. При осмотре дыхательные движения, пульсация на сонных артериях отсутствуют, возникло однократное судорожное сокращение скелетной мускулатуры с характерным прогибом спины. Зрачок широкий, на свет не реагирует.
На ЭКГ признаки фибрилляции желудочков.
Сразу после судорог начат непрямой массаж сердца и искуственная вентиляция легких дыхательным мешком в отношении 30:2. В течение первой минуты нанесен разряд дефибриллятором энергией 150 Дж. После дефибрилляции признаков фибрилляции нет, на ЭКГ прямая линия. Через две минуты с момента начала реанимационных мероприятий проведена катетеризация двух вен в области локтевых сгибов, проведен туалет полости рта, установлен воздуховод, внутривенно введен 1 мг адреналина, начата непрерывная инфузия физиологического раствора. Продолжена СЛР. С первой попытки введена эндотрахиальная трубка в трахею. При аускультативном контроле дыхание проводится в оба легких. С момента первой дефибрилляции и по 17 минуту на ЭКГ наблюдается прямая линия, продолжается СЛР под контролем кардиомонитора, внутривенно введено 2 мг адреналина (вазопрессор) с интервалом в 5 минут, 1 мг атропина (холиноблокатор). На 18 минуте при оценке сердечного ритма возобновилась фибрилляция желудочков. Нанесен разряд дефибриллятором энергией 200 Дж, внутривенно введено 150 мг кордарона (антиаритмический препарат).
После дефибрилляции признаки фибрилляции желудочков прекратились. С 20 до 32 минуты по ЭКГ наблюдается прямая линия, продолжается СЛР под контролем кардиомонитора, внутривенно введено 3 мг адреналина с интервалом в 3–5 минут. На 33 минуте при оценке сердечного ритма зарегистрировано очередное возобновление фибрилляции желудочков. Нанесен разряд дефибриллятором энергией 200 Дж, внутривенно вновь введено 150 мг кордарона.
На 35 минуте от начала реанимационных мероприятий на ЭКГ появились признаки недифференцированного желудочкового ритма. Зарегистрирован желудочковый ритм с частотой 70 ударов в минуту. Желудочковые комплексы с полной блокадой правой ножки пучка Гиса с подъемами сегмента ST в отведениях V4-V6. Артериальное давление 60/40 мм рт. ст.
Выставлен предварительный диагноз: ОКС с подъемом ST.
Пациент доставлен в приемное отделение Тюменского кардиологического научного центра в тяжелом состоянии. При обследовании в стационаре по результатам коронароангиографии выявлено окклюзионное поражение передней межжелудочковой ветви c признаками острого тромбоза. Выполнена операция транслюминальной балонной ангиопластики со стентированием ПМЖВ. Имплантирован 1 стент.
На фоне проводимого лечения в кардиологическом стационаре состояние больного улучшилось, стабилизировались гемодинамические показатели. По ЭКГ ритм синусовый, наблюдается закономерная динамика переднебокового инфаркта с признаками патологического зубца Q, сократительная функция левого желудочка удовлетворительная.
Через 17 дней больной выписывается домой в удовлетворительном состоянии без неврологического дефицита.
Результаты и их обсуждение
В настоящее время, менее чем у половины пациентов, которым проводят СЛР, удается восстановить сердечную деятельность, и менее половины из последних выживают и выписываются из больницы. В то же время, половина выписавшихся пациентов страдают значительными неврологическими расстройствами, часто настолько тяжелыми, что они не позволяют человеку вести независимое существование. Таким образом, только 5 % всех, кому проводили СЛР, способны после выписки жить полноценной нормальной жизнью [9].
Вероятность успеха СЛР, когда пациент покидает клинику без неврологических повреждений, зависит от состояния пациентов, которым проводили реанимацию, продолжительности интервала между остановкой сердца и началом сердечно-легочных мероприятий и длительности манипуляций, которая понадобилась для восстановления кровообращения.
Надо понимать, что успешная реанимация подразумевает под собой не только восстановление витальных функций организма после состояние клинической смерти, но и выписку пациента из стационара с минимальным неврологическим дефицитом. Нет никаких сомнений, что данный случай полностью соответствует успешной реанимации.
Заключение
Рассматривая данный клинический случай, успех обусловлен началом реанимационных мероприятий в первую минуту с момента остановки сердечной деятельности, четким выполнением алгоритма расширенной сердечно-легочной реанимации, а также молодым возрастом и отсутствием хронических заболеваний, которые позволили восстановить сердечную деятельность пациента через 35 минут с момента остановки сердца, спасти жизнь и вернуться к полноценной жизни.
Литература:
- Кардиология. Национальное руководство: краткое издание / под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 848 с.
- Сердечно-легочная и церебральная реанимация / В. В. Мороз [и др.]; под ред. В. В. Мороз. — М.: НИИ ОР РАМН, 2011. — 8 с.
- Recent trends in survival from out-of-hospital cardiac arrest in the Unites states / P. S. Chan [et al.] // Circulation. — 2014. — P. 1876–1882
- Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я. Демографическая ситуация и сердечно-сосудистые заболевания в России: пути решения проблем // КВТиП. 2007. № 8.
- Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г. Кардиология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР — Медиаж 2008. — 1290 с.
- Думанский Ю. В., Кабанова Н. В., Верхулецкий И. Е., Синепупов Н. А., Осипов А. Г., Синепупов Д. Н. Сердечно-легочная и церебральная реанимация // МНС. 2012. № 1 (40).
- Gupta A., Wang Y., Spertus J. A. et al. Trends in acute myocardial infarction in young patients and differences by sex and race, 2001 to 2010. J Am Coll Cardiol 2014; 64(4): 337–45
- Torabi A., Cleland J. G., Rigby A. S. et al. Development and course of heart failure after a myocardial infarction in younger and older people. J Geriatr Cardiol 2014; 11(1):1 -112
- Грачев С. С., Евтушенко С. В. Эффективность реанимационных мероприятий в стационаре // МНИЖ. 2015. № 5–4 (36)
