Дисфункция почек при хронической сердечной недостаточности

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, креатинин, бета-2-микроглобулин.

Введение.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это одно из наиболее распространенных и прогностически неблагоприятных патологий сердечно-сосудистой системы, а также одной из распространённых причин госпитализации. Экономическая сторона проблемы является своеобразным «барометром» ее важности. Затраты развитых стран, связанные с ХСН, превышают затраты на лечение больных инфарктом миокарда, онкологических заболеваний, вместе взятыми и составляет 2–3 % от всего бюджета здравоохранения [1]. Хроническая сердечная недостаточность не только ухудшает качество жизни больных, но и повышает уровень смертности больных в течение одного года на 15–20 %. Риск внезапной смерти у пациентов с ХСН в 5 раз превышает показатель у лиц без ХСН, при том, что половина из них умирают в течение 5 лет, после постановки диагноза.

Синергизм многочисленных патогенетических звеньев ХСН и хронической болезни почек (ХБП) позволил сформулировать понятие «кардиоренального синдрома» [2, 3]. Доказано взаимное негативное влияние дисфункции почек и сердца, выражающееся в прогрессировании почечной дисфункции при нарастании ХСН и ухудшении функции сердца в случае прогрессирования почечной недостаточности [4,5].

Исследований доказали, что даже самые ранние доклинические изменения функции почек могут быть независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений и даже смерти, а также осложнений у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В литературе имеются многочисленные данные относительно диагностических ценностей биомаркёров (креатинин, цистатин С) и расчётного показателя (клиренса креатинина) для определения функционального состояния почек [6–10]. Концентрация цистатина С обратно коррелирует со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ), является маркёром дисфункции клубочков даже в том случае, если не происходит увеличение креатинина, и даёт более точное приближение к реальным значениям СКФ, чем уровень креатинина [9–10, 11–12]. В работах [13–14] было доказано, что цистатин С является сильным и независимым фактором риска сердечной смертности у пациентов с тяжелой формой сердечной недостаточностью с нормальной или незначительно нарушенной функцией почек.

Так же встречаются исследования, посвященные изучению бета-2-микроглобулина (β2МГ) у больных ХСН. β2МГ является независимым предиктором смертности у пожилых людей, однако прогностическая роль бета2 -микроглобулина при сердечной недостаточности до конца не изучена [15]. В почках бета-2-микроглобулин фильтруется клубочками и обратно реабсорбируется в канальцах. Выявление β2МГ в моче свидетельствует о нарушении почечной фильтрации. Поэтому он используется в качестве маркера для диагностики и мониторинга тубулоинтерстициального повреждения почек.

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в отделениях кардиологии и кардиореабилитации многопрофильной клиники ТМА. Обследовано 70 больных, получавших стационарное лечение в 2017–2019 гг. с диагнозом ИБС Стабильная стенокардия напряжения ФК II-IV, осложненных II — III ФК ХСН. Диагноз ХСН был поставлен на основе анамнеза, жалоб, клинико-лабораторных данных и рекомендаций Европейской Ассоциации Кардиологов «Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016».

Пациенты были разделены на основную группу больных с ХСН с почечной дисфункцией — 32 пациента (женщины14 (42,8 %), мужчины18 (56,2 %), средний возраст 65,3±8,2 года) и без дисфункции — 38 пациентов (женщины17 (42,1 %), мужчины 22 (57,9 %), средний возраст 64,2±7,3 года). Если рассмотреть коморбидные состояния выявлены следующие изменения, в первой группе больных ХСН с почечной дисфункцией, стабильная стенокардия напряжения I — II ФК — у 24,4 %, III ФК — у 19,7 % больных. Согласно классификации NYНА, ХСН I ФК наблюдалась у 2,3 % больных, II ФК — у 63,7 %, III ФК — у 34,2 % и IV ФК — у 4,9 % пациентов, гипертоническая болезнь диагностирована у 96,4 % пациентов. Анемия лёгкой и средней степени тяжести наблюдалась у 65,6 % пациентов, гиперлипидемия у — 64,3 %.

Из анамнеза жизни больных второй группы известно, что стабильная стенокардия напряжения I — II ФК наблюдалась у 22,3 %, III ФК — у 19 % пациентов, гипертонической болезнью страдали 90,2 %. Анемия лёгкой степени отмечалась у 31,1 %, гиперлипидемия — в 54,0 % случаев. В клинических анализах мочи и результатах эхосонографии почек не выявлено изменений, указывающие на наличие ХБП.

Всем больным были проведены общеклинические (ОАК, ОАМ), биохимические исследования (АСАТ, АЛАТ, общ билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, глюкоза крови д/е и п/е), цистатин С, в качестве показателя канальцевых функций почек в настоящем исследовании использовали уровень β 2 — МГ в моче, а также инструментальные методы исследования ЭКГ, ЭхоКГ.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета электронных таблиц Microsoft Excel 2019. Параметры описывали в виде: среднее арифметическое±стандартное отклонение (M±SD). Для изучения зависимости между количественными переменными применяли корреляционный анализ с вычислением коэффициента линейной корреляции Пирсона или коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия считали значимыми при уровне значимости p<0,05.

Результаты и обсуждение.

Уровни мочевины и показатели значения креатинина (98,80±11,67 мкмоль/л) в обеих группах обследованных не превышали нормальных значений. Перед началом лечения уровень Цистатин-С составил 1,43 ± 0,06 мг / л в основной группе пациентов. В контрольной группе этот показатель составил 0,83 ± 0,01 мг / л. Сообщалось, что содержание цистатина-C в основной группе было в 1,7 раза выше, чем в контрольной группе. После комплексного лечения эти значения составили 0,6 ± 0,01 мг / л в основной группе и 0,81 ± 0,01 мг / л в контрольной группе соответственно. Обращало внимание, что СКФ, рассчитанная с помощью цистатина С, выявила более низкие значения (84,12±12,78 и 85,25±11,87 мл/мин/1,73 м ² соответственно), что свидетельствовало о наличии у пациентов снижения СКФ и нарушений функции клубочковой фильтрации почек. Уменьшение показателя СКФ, определяемое по отношению к цистатину С, отмечалось у 45,3 % больных. Из этого следует, что большинство больных с ХСН ишемического генеза имели хроническую почечную дисфункцию при отсутствии первичной почечной патологии. В связи с этим, его целесообразно использовать при оценке функционального состояния почек.

На основании проведенных комплексных исследований установлено, что содержание β 2 — МГ в моче достоверно снижен (Р˂0.001) до 6,4 ± 0,2 мг / мл в основной группе. В контрольной группе, то есть у пациентов ХСН без дисфункции, эти значения составляли 7,04 ± 0,2 мг / мл до лечения, а затем 6,42 ± 0,2 мг / мл, и значения достоверно не отличались друг от друга (Р˂0,05).

При изучении корреляционной связи между микроглобулином β ₂ и цистатином-C в основной группе были зарегистрированы положительные корреляции r = 0,59 (R˂0,05) соответственно. Таким образом, фиброзные изменения проксимальных канальцев почки при сопровождении ХСН с дисфункцией усиливают в ней тубулоинтерстициальные процессы, что, в свою очередь, приводит к увеличению содержания цистатина-С в крови.

Выводы.

Результаты, проведенных исследований, показали, что даже незначительное снижение функции почек усугубляет течение основной сердечной патологии, увеличивая частоту осложнений. ДП можно рассматривать как возможный маркер прогрессирования ХСН. Так же можно сделать вывод, что большинство пациентов с ХСН ишемической этиологии имеют признаки почечной дисфункции при отсутствии клинических проявлений. Поэтому цистатин С и β 2 — МГ можно рассматривать как ранний признак тубулоинтерстициальной дисфункции и фиброзных изменений в почках.

Наличие почечной дисфункции утяжеляет течение ХСН, также ухудшает на качество жизни пациентов.

Литература:

1. J. Lypez-Sendyn, 2012.
2. Cardiorenal syndrome /C. Ronco, M. Haapio, A. A. House [et al.] //J. Am. Coll. Cardiol. — 2008.-№ 52.-Р. 1527–1539.
3. Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) consensus group. Cardiorenal syndromes: Report from the consensus conference of the acute dialysis quality initiative /C. Ronco, P. McCullough, S. D. Anker [et al.] //Eur. Heart J.- 2010. — № 31.- Р. 703–711.
4. Kontos M. C., Garg R., Anderson F. P. et al, 2005
5. Кобалава Ж. Д., Моисеев В. С., 2008, Смирнов А. В. с соавт., 2007
6. Красовская Е. А. Канальцевые дисфункции при диабетической нефропатии // Експериментальна і клінічна медицина. — 2005. — № 1 — С. 64–68.
7. Comparative prognostic value of glomerular filtration rate estimating formulas in chronic heart failure /G. Borelli, F. Bellini, I. Morelli [еt al.] //Eur. Heart Failure.- 2010.- Vol.9, (S1).- [866]
8. Damman K. Pathophysiological mechanisms contributing to renal dysfunction in chronic heart failure /K. Damman, Paul R. Kalra, H. Hans //J. Renal Care.- 2010.- №. 36. -P 18–26.
9. Виллевальде С. В. Роль цистатина С в оценке взаимосвязи функционального состояния почек и воспаления у больных артериальной гипертонией и диабетом 2 типа /С. В. Виллевальде, Н. И. Гудгалис, Х. В. Исикова В. В. [и др.] //Клиническая фармакология и терапия . — 2009. — № 1. — С. 21–25.
10. Гудгалис Н. И. Состояние функции почек у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа и ее взаимосвязь с показателями неспецифического воспаления: автореф. дис. канд. мед. наук: спец. 14.00.05 «Внутренние болезни» /Н. И. Гудгалис.-M., 2009.- 20 с.
11. Клиническое значение определения белков в моче для ранней диагностики рефлюкс-нефропатий у детей /Б. М. Махачев, А. А. Корсунский, И. М. Османов [и др.] //Нефрология и диализ.-2005.-Т.7,-№ 1.-С.21–27.
12. Паунова С. С. Патогенетические основы нефросклероза (Обзор литературы). /С. С. Паунова //Нефрология и диализ.-2005.-Т. 7.-№ 2.-С. 130–135.
13. Иванов И. Г. Роль дисфункции эндотелия в развитии поражения почек у больных с хронической сердечной недостаточностью: автореф. дис. канд. мед. наук: спец. 14.01.04 «Внутренние болезни» /И. Г. Иванов.- СПб, 2010.- 17 с.
14. Зеленцова В. Л. Нефропатии перинатального периода, особенности течения, исходы: автореф. дис. докт. мед. наук: спец. 14.00.09 «Педиатрия» /В. Л. Зеленцова. — Екатеринбург, 2003.- 47 с.
15. Ефремцева, М. А. Самостоятельное диагностическое значение мироальбумиурии и расчетной скорости клубочковой фильтрации у больных с артериальной гипертонией для выявления субклинического поражения почек / М. А. Ефремцева, Ж. А. Кобалава, С. В. Виллевальде // Кардиология, 2010.- № 4.- С.12- 17.