Меланома считается одной из самых распространенных и злокачественных новообразований в мире. Проблемы профилактики, ранней диагностики и лечения меланомы кожи актуальны и по сей день, в связи с тенденцией роста заболеваемости и агрессивным течением [1]. Рост заболеваемости меланомой кожи растет с каждым годом, особенно стремительно последние двадцать лет. Ученые связывают эту зависимость с глобальным ростом общего влияния ультрафиолетового излучения на кожу человека, которая генетически к этому не способна. В современных развитых странах важную роль в запуске канцерогенеза определяет чрезмерное использование солярия, в частности это касается молодого женского населения. Канцерогенный характер воздействия ультрафиолетового облучения особенно прослеживается при базальноклеточном и плоскоклеточном раке кожи. Несмотря на визуальную доступность диагностики заболевания, диагноз ставится не так часто, что является проблемой нашего века. Лишь около 15 % больных после первичного обращения в лечебное учреждение обращаются в кожно-венерологический диспансер и иные медицинские организации. Эти обстоятельства негативно сказываются на лечении и прогнозе заболевания.
В настоящее время новые знания в биологии опухоли приводят к разработке новых подходов в лечении меланомы кожи. Но только совершенствование профилактики и ранней диагностики меланомы являются истинным путем увеличения выживаемости данного контингента пациентов [2].
Итак, меланома кожи является злокачественной опухолью, происходящая из нейроэктодермы, которая развивается из трансформированных меланоцитов, расположенных преимущественно в коже. Для нее характерно скопление меланина в клетках опухоли, но могут встречаться и беспигментные формы меланомы. Несмотря на значительное доминирование кожной формы меланомы, которая составляет более 90 %, существуют также внекожные формы опухоли, к ним относится меланома слизистых (желудочно-кишечный тракт, гениталии, полость носа и носовые пазухи), оболочек головного и спинного мозга, глазная (увеальная) меланома. Главной особенностью меланомы является слабая связь злокачественных клеток между собой, поэтому они легко отделяются от основной массы опухоли и, распространяясь по кровеносным и лимфатическим сосудам организма, являются основой множественных метастазов в лимфоузлы, легкие, печень, мозг и другие органы.
Пол и возраст больных являются важным прогностическим признаком. С высокой степенью достоверности доказано, что показатели выживаемости у женщин с меланомой кожи в I, II стадиях лучше протекает, в отличие от мужчин. Но при меланоме же IV стадии разницы в выживаемости у мужчин и женщин не выявлено [3].
Несмотря на всеобъемлющую рекламную компанию в ряде стран мира, проводимую онкологами и врачами общей практики в средствах массовой информации, направленную на популяризацию и распространение знаний о факторах риска меланомы кожи, ранних признаках злокачественного перерождения и возможности их выявления при самообследовании кожи, продолжает оставаться значительным число больных с наружной локализацией опухоли, которые обращаются за помощью на стадиях, когда болезнь приобретает системный характер.
Не существует единого этиологического фактора для развития меланомы. Но первое место в этиологии меланомы занимает повышенная инсоляция, генетическая предрасположенность и нарушения в работе иммунной системы человека. Главным из основных пусковых механизмов, лежащих в основе заболевания меланомой, считается случившееся за последнее время по различным причинам увеличение суммарного времени воздействия ультрафиолетового спектра естественного солнечного света на кожу человека, которое приводит к каскаду мутаций в генетическом аппарате кератино- и меланоцитов и вызывает специфическую иммуносупрессию, связанную с нарушением функции естественных клеток–киллеров. При этом решающее значение имеет мощное однократное воздействие солнечной радиации, в отличие от базальноклеточного и плоскоклеточного рака, где повреждение кожи ультрафиолетовым излучением носит хронический характер [4].
Иными факторами риска также считают наличие более 10 диспластических невусов, наличие более 100 обычных приобретенных невусов, интенсивное периодически повторяющееся воздействие солнечного ультрафиолета (солнечные ожоги) в детстве.
В то же время важную роль в этиологии меланомы играет генетическая предрасположенность, которая определяет такие конституциональные особенности организма, как цвет кожи и волос, а также показатели предрасположенности к ее развитию. Риск развития меланомы повышается в 1,6 раза у блондинов, в 2,5 раза у людей со светлой кожей, в 3–3,5 раза у рыжеволосых. Наследственная меланома, в отличие от ненаследственной, возникает в более молодом возрасте.
Также следует отметить такие факторы риска как наличие гигантского или крупного врожденного невуса (так называемые «родинки», площадью более 5 % от площади тела), семейный анамнез меланомы кожи, личный анамнез меланомы кожи, синдром диспластических невусов, использование PUVA-терапии (например, по поводу псориаза), пигментная ксеродерма, врожденный или приобретенный иммунодефицит (например, после трансплантации органов или других заболеваниях, связанных с необходимостью принимать иммунносупрессанты) [4].
Кроме избыточной инсоляции, немаловажную роль в малигнизации невусов играют травмы, при этом способствующее влияние травмы особенно проявляется при ее неоднократном воздействии на предсуществующий или врожденный невусы.
В генезе меланомы кожи определенное значение имеют также некоторые гормональные факторы.
Еще одним фактором риска в образовании меланомы кожи служит неблагоприятное воздействие химических агентов, например, продуктов переработки каменноугольной смолы, мышьяка.
Факторы риска меланомы других локализаций (например, меланомы слизистых оболочек, меланомы акральных локализаций, увеальной меланомы) изучены недостаточно.
Таким образом, наиболее значимыми факторами риска развития меланомы являются семейное накопление случаев меланомы у близких родственников; иммуносупрессия; фототип кожи I-II по Фитцпатрику (светлая кожа, склонность к солнечным ожогам); светлые/рыжие волосы, голубые глаза; огромное количество приобретенных невусов из меланоцитарных клеток на коже; наличие атипичных и крупных врожденных меланоцитарных невусов; три и более эпизода тяжелых солнечных ожогов кожи, полученные в детском и подростковом возрасте; использование искусственных источников ультрафиолетового излучения (в особенности соляриев), в частности в возрасте до 30 лет.
На данный момент времени нет единого и верного мнения по поводу профилактики меланомы кожи. Всем больным рекомендуется избегать излишнего солнечного облучения, но если пребывание на солнце непредотвратимо, то стоит защитить, в первую очередь, открытые участки кожи от воздействия прямых солнечных лучей: надеть футболку предпочтительнее с рукавами, головной убор, штаны. Находясь под прямыми лучами солнца, обязательно нужно стараться использовать солнцезащитный крем, с фактором защиты (SPF) не меньше 15.
Наряду с мерами по защите кожных покровов от избыточной и длительной солнечной ультрафиолетовой радиации, важным фактором профилактики меланомы является систематическое наблюдение за возможными изменениями невусов с обязательным проведением квалифицированного оперативного вмешательства при наличии признаков, свидетельствующих о возможной малигнизации невусов и различных пигментных образований кожи.
Профилактические меры врачей первичного звена должны отнимать не менее 25–30 % рабочего времени. Для этого обязательны новые методики к организации работы, во-первых, участкового врача, материальные стимулы оценки работы врача по завершающемуся результату — состоянию здоровья населения на участке, закрепленном за врачом, проценту заболеваний, выявленных на ранней, еще излечимой стадии. Но это возможно лишь при отмене формализма и повышении профессионального уровня профилактических осмотров и обследований, итогом которых должно стать не только выявление факторов риска и ранних признаков заболеваний, но и активное предупреждение их развития.
Одной из форм профилактики, направленной на предупреждение и раннее выявление меланомы кожи, является День диагностики меланомы — акция, которая ежегодно проводится в мае во многих странах. Ее целью является санитарно-просветительская работа населения о необходимости профилактики и раннего выявления злокачественной опухоли. В 1999 году Бельгия стала побудителем проведения акции в Европе. Мероприятие координируется сообществом европейских дерматологов, которые в этот день обязаны проводить бесплатный осмотр населения. Об его эффективности свидетельствуют следующие показатели: в Европе в 1997–1999 гг. около 14 % меланом обнаружили на ранней стадии, сейчас эта цифра значительно выше. В 2002 г. в Бельгии 58 % меланом кожи были выявлены на ранней стадии.
В России же после официального одобрения европейской организации Euro Melanoma День диагностики меланомы стал ежегодно проводиться с 2007 года. Проект имеет невероятное социальное значение, так как особую значимость приобретают вопросы ранней диагностики и профилактики заболевания, то есть своевременное выявление подозрительных по малигнизации невусов и их профилактическое удаление. Такой подход в настоящее время представляется единственно результативным в профилактике меланомы [5].
Литература:
- Yeh I, Jorgenson E, Shen L, Xu M, North JP, Shain AH, Reuss D, Wu H, Robinson WA, Olshen A, von Deimling A, Kwok PY, Bastian BC, Asgari MM. Targeted genomic profiling of acral melanoma//J Natl Cancer Inst. 2019 Jan 18. doi: 10.1093/jnci/djz005.
- Гилязутдинов И. А. Злокачественные опухоли мягких тканей и меланома кожи/ И. А. Гилязутдинов, Р. Ш. Хасанов, И. Р. Сафин, В. Н. Моисеев. — М., Практическая медицина, 2010. — 203с
- Balch C. M. et al. // Cutneous Melanoma. Ed. 2-nd. Philadelphia,1992. P. 165–187.
- Клинические рекомендации Меланома кожи и слизистых оболочек стандарты ведения больных для врачей. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018 (пересмотр каждый год). Версия 1.2019.
- Петрова Г. В., Старинский В. В., Грецова О. П., Харченко Н. В. Эпидемиология и состояние онкологической помощи больным с меланомой кожи в России. Российский онкологический журнал 2006; 1: 41–5.
