Оптимизация обезболивания у пожилых больных с сопутствующей артериальной гипертензией при холецистэктомии | Статья в журнале «Молодой ученый»

Отправьте статью сегодня! Журнал выйдет 13 марта, печатный экземпляр отправим 17 марта.

Опубликовать статью в журнале

Библиографическое описание:

Матлубов, М. М. Оптимизация обезболивания у пожилых больных с сопутствующей артериальной гипертензией при холецистэктомии / М. М. Матлубов, Э. Г. Хамдамова, Ж. Т. Юсупов, Ф. А. Бобоев. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2021. — № 4 (346). — С. 116-118. — URL: https://moluch.ru/archive/346/77951/ (дата обращения: 01.03.2021).



Актульность: По данным статистики за 10 лет, 10–15 % больных в мире страдают ЖКБ, при этом каждое десятилетие количество больных увеличивается [1, 4, 7]. В экономически развитых странах операции, связанные с данной патологией, являются наиболее частыми. Например, в России ежегодно проводится 110 тысяч холецистоэктомий [2, 5, 7]. Особую группу больных ЖКБ составляют люди старческого возраста (75–90 согласно классификации ВОЗ). Выбор метода обезболивания при оперативном лечении у больных приобретает важное значение в связи с ростом количества оперируемых, которые в подавляющем большинстве имеют сопутствующие патологические изменения сердечно-сосудистой системы как артериальная гипертензия [3,6,8,10].

Материалы и методы: Клинические наблюдения охватывают 86 больных в возрасте от 60 до 75 лет (67,32±0,4), находившихся на лечении в отделениях общей и факультетской хирургии 1 клиники СамМИ (Самарканд) в период 2018–2019г. Все пациенты готовились к операции холецистэктомии в плановом порядке. В зависимости от способа анестезиологического пособия все больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошло 36 больных, оперированных под тотальной внутривенной анестезией (ТВА) (1-контрольная группа), во 2-ю группу 50 больных, оперированных под комбинированной мультимодальной анестезией (КМА), (основная группа).

По степени анестезиологического риска по классификации ASA 74 пациента (86 %) соответствовали II классу, 12 пациента (14 %) соответствовали III классу.

Длительность лапаратомной и минилапаратомной холецистэктомии может быть от 30 минут до 1,5–2 часов, в зависимости от сложности вмешательства, особенностей анатомии и патологического процесса, опыта хирурга. В среднем продолжительность операция длится около 40 минут.

Все пациенты предварительно получали в течение 4–5 дней до операции гипотензивные препараты (конкор 2,5–5 мг, вальсакор 80–160 мг, амлодипин 5мг, гипотиазид 6,25–12,5 мг). Артериальное давление измерялолось 3-х кратно в день у всех пациентов.

Методика тотальной внутривенной анестезии с ИВЛ . Перед проведением анестезии больным за 40 мин до транспортировки в операционную было введено 5 мг дроперидола и 0,2мг/кг димедрола, атропина (0,01 мг/кг) внутримышечно, преинфузия натрия хлоридом 10 мл/кг. Наркоз было проведено на фоне достаточной кураризации (дитилин) 2мг/кг, с появлением клинических признаков тотальной кураризацииинтубировали трахею с последующей переводом на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), для индукции использовали пропофол (2–4 мг/кг) и фентанил (2–2,5 мкг/кг). Анестезию поддерживали препаратами нейролептанальгезии (НЛА), ИВЛ продолжали с использованием недеполяризирующих релаксантов с учетом дозировки препарата и продолжительности операции.

Методика мультимодальной комбинированной анестезии : Всем больным, у которых планировалась мультимодальная комбинированная анестезия (II группа), проводилось на ночь премедикация с использованием снотворных препаратов в стандартных дозировках. В день операции для премедикации использовали димедрол (0,2 мг/кг), атропин (0,01мг/кг), промедол (0,2–0,3 мг/кг), проводилось преинфузия 0,9 % натрия хлоридом 10 мл/кг/час за 15–20 мин до операции. Пункция эпидурального пространства осуществлялась в области проекции Th VII - VIII , Th X - XI по общепринятой методике с помощью набора Portex 16–18 G с применением техники «утери сопротивления» с последующей катетеризацией с краниальным направлением на 4–5 см и фиксацией эпидурального катетера. Вводили тест — дозу (2 мл 2 % лидокаина), при отсутствии признаков спинального блока (через 7–10 минут после введения тест — дозы) медленно, фракционно вводили основную дозу местного анестетика — 0,25-процентного раствора бупивакаина. C появлением первых признаков сегментарной сенсорно-моторной блокады проводили индукцию в наркоз (кетамин 1–1,5 мг/кг), прекураризацию (1 мг ардуана), дитилин (мг/кг), интубировали трахею. Перед интубацией, голосовую щель обрабатывали 10 % аэрозолем лидокаина. ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с подачей увлажненного кислорода, тотальную кураризацию достигали ардуаном. При затянувшихся операциях или незапланированном расширении их объёма через каждые 50–60 минут эпидурально вводили 1 % раствор лидокаина (в объёме ½ первоначальной дозы).

Исследования проводили на 5 этапах:

I этап — исходное состояние;

II этап — период базисного обезболивания (после выполнения, начало операции);

III этап — наиболее травматичный этап оперативного вмешательства;

IV этап — конец операции.

V этап — После операции через 3 часа.

На этапах исследования проверяли показатели Адс, Адд, САД, ЧСС, SpO 2 , ЧД и глюкозу. Все числовые величины, полученные при исследовании, обработаны методом вариационной статистики с использованием критерия Стъюдента.

Результаты и их обсуждения

Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы во время анестезиологического обеспечения у пожилых, страдающих ЖКБ и нуждающихся в оперативном лечении, было выполнено исследование основных показателей системной гемодинамики. При сравнительном анализе гемодинамических показателей между основными и контрольными группами наблюдались достоверные различия на уровнях САД, ЧСС практически на всех этапах исследований. Исходные величины этих показателей после проведения антигипертензивной терапии нормализовались, практически не отличались.

Таблица 1

Характеристика основных показателей системной гемодинамики на фоне анестезии (1 группа ТВА) (М±т)

Показатели

Этапы операции

I

II

III

IV

V

Адс

133,38±3,47

140,61±3,20

136±2,10*

124,78±2,08

129,61±2,73*

Адд

81,83±1,23

86,72±1,58

82,66±0,86

81,5±0,71*

79,28±1,20**

САД

99,35±1,82

102,68±2,04

98,44±1,19*

95,92±1,09**

97,38±2,63

ЧСС

85,88±1,69

94,12±0,63*

91,03±0,40

83±0,49**

82,55±0,80

SpO2

97,77±0,129

96,94±0,127

96,5±0,14

95,78±0,19*

97,11±0,16

ЧД

17,5±0,437

ИВЛ

17,56±0,18*

Примечание: * — статистически достоверно (р< 0,05) относительно исходных величин;**- в сравнении с последующим этапом исследования; значения САД, ДАД даны в мм.рт.ст., ЧСС — уд.в мин

У больных 1 группы на операциооном столе величины САД составило 99,35±1,82 мм.рт.ст., ЧСС 85,88±1,69 уд. в мин., после введения препаратов НЛА в интраоперационном периоде сохранялось относительная гемодинамическая стабильность, однако, САД оставалось относительно высоким 95,92±1,09 мм.рт.ст., ЧСС 83±0,49 уд. в мин что характеризовал сохраняющийся спазм периферических сосудов. В послеоперационном периоде показатели функционального состояния ССС 1 и 2-й группы были в пределах САД 97,38±2,63 мм.рт.ст., ЧСС 82,55±0,49 уд. в мин и 95,70±0,49 мм.рт.ст., ЧСС 86,70±0,46 уд. в мин соответственно. Больные после операции находились под действием лекарственных препаратов в бессознательном состоянии и жалобы на болевые ощущения, потребность к обезболивающим средствам зависела от доз наркотических аналгетиков сделанных во время операции.

Таблица 2

Характеристика основных показателей системной гемодинамики на фоне анестезии (2группа КМА) (М ± m )

Показатели

Этапы операции

I

II

III

IV

V

Адс

136,48±1,53

117,22±1,85*

113,52±0,746*

117,78±0,62**

111,48±5,73

Адд

82,04±1,17

71,63±1,07*

70,93±0,536*

78,22±0,92**

77,93±0,65

САД

100,18±0,96

86,83±1,216

85,12±0,54*

91,41±0,78**

89,11±2,06

ЧСС

81,26±0,86

92,37±0,30

86,52±0,23*

82,37±0,36

80,29±0,41**

SpO2

97,51±0,11

96,15±0,10

95,78±0,18*

96,74±0,165

97,55±0,123

ЧД

19,15±0,236

16,81±0,19*

17,85±0,20

17,78±0,154

17,63±0,12**

Примечание: * — статистически достоверно (р< 0,05) относительно исходных величин; **- в сравнении с контрольной группой; Значение САД, ДАД даны в мм.рт.ст., ЧСС — уд.в мин

Выводы: Использование тотальной внутривенной анестезии с ИВЛ у больных с желчекаменной болезнью и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией до сих пор остаётся как один из часто применяемых способов анестезиологического пособия при холецистэктомиях, но для того чтобы уменьшить депрессивное влияния наркотических анальгетиков на дыхательную систему и гемодинамику, кроме того для ограничения чрезмерного использования наркотических анальгетиков по сравнении ТВА с ИВЛ применение комбинированной мультимодальной анестезии при условии индивидуального подбора доз общих анестетиков, обеспечивает гемодинамическую стабильность в течение всего интраоперационного периода.

Эпидуральная анестезия как компонент комбинированной мультимодальной анестезии при холецистэктомиях у пожилых с сопутствующими сердечно сосудистыми заболеваниями снимает потребность на дополнительное введение анальгетиков в течение всего периоперационного периода.

Преимуществом комбинированной мультимодальной анестезии при холецистэктомиях у пожилых с сопутствующими сердечно сосудистыми заболеваниями, следует считать возможность использования эпидурального катетера для проведения длительного и непрерывного послеоперационного обезболивания, что способствует ранней активизации больных.

Литература:

  1. Бунятян А.А, Мизиков В. М. Анестезиология-национальное руководство. Москва «Гэотар-медиа».2011
  2. Зильбер А. П. Анестезия у больных с сопутствующими заболеваниями и осложняющими состояниями // Руководство по анестезиологии / Под ред. А. А. Бунятяна. — М.: Медицина, 2009. — С.602–634.
  3. Малиновский H. H., Решетников Е. А. Клиника и лечение желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. 2011. — № 6. — С. 7–14.
  4. Матлубов М. М., Семенихин А. А., Ким О. В. Оценка эффективности центральных (нейроаксиальных) блокад у пациенток с ожирением и сниженными коронарными резервами при абдоминальном родоразрешении//Журнал-Регионарная анестезия и лечение острой боли. Т-2016 том-10 № 3. C.23–27
  5. Морган Дж.Э. Клиническая анестезиология -Регионарная анестезия и лечение боли.М.-2009-с.273–358
  6. Осипова Н. А. Антиноцицептивные компоненты общей анестезии и послеоперационная аналгезия / Н. А. Осипова // Анестезиология и реаниматология.- 1998.-№ 5.- С.11–15
  7. Савушкин Н. В. Эпидуральная анестезия в комбинированном обезболивании при оперативных вмешательствах у пожилых. / Возрастные аспекты анестезии и интенсивной терапии: сб. науч. тр. -Свердловск, 2008 С. 57–62.
  8. Тогайбаев А. А., Султанбаев Б. К. Современные виды комбинированной анестезии в хирургии больных пожилого и старческого возраста / Возрастные аспекты анестезии и ИТ: сб. науч. тр. Свердловск, 2014. — С. 62
  9. Bonica J. J., Berges P. L., Morlkawa K. Circulatory effects of peridural block I: Effects of level of anesthesia and dose of lidocaine / Anesthesiology. 2007. — Vol.33. — P. 619–26
  10. Ohasama / T. Onkubo, Y. Imai, I. Tsuji et al.// Home blood pressure measurement has a stronger predictive power for mortality ihan dose screening blood pressure measurement: a population-based obervationin Japan J. Hypertens.
Основные термины (генерируются автоматически): III, больной, операция, показатель, САД, системная гемодинамика, тотальная внутривенная анестезия, этап, анестезиологическое пособие, оперативное лечение.


Задать вопрос