Оптимизация обезболивания у пожилых больных с сопутствующей артериальной гипертензией при холецистэктомии

Актульность: По данным статистики за 10 лет, 10–15 % больных в мире страдают ЖКБ, при этом каждое десятилетие количество больных увеличивается [1, 4, 7]. В экономически развитых странах операции, связанные с данной патологией, являются наиболее частыми. Например, в России ежегодно проводится 110 тысяч холецистоэктомий [2, 5, 7]. Особую группу больных ЖКБ составляют люди старческого возраста (75–90 согласно классификации ВОЗ). Выбор метода обезболивания при оперативном лечении у больных приобретает важное значение в связи с ростом количества оперируемых, которые в подавляющем большинстве имеют сопутствующие патологические изменения сердечно-сосудистой системы как артериальная гипертензия [3,6,8,10].

Материалы и методы: Клинические наблюдения охватывают 86 больных в возрасте от 60 до 75 лет (67,32±0,4), находившихся на лечении в отделениях общей и факультетской хирургии 1 клиники СамМИ (Самарканд) в период 2018–2019г. Все пациенты готовились к операции холецистэктомии в плановом порядке. В зависимости от способа анестезиологического пособия все больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошло 36 больных, оперированных под тотальной внутривенной анестезией (ТВА) (1-контрольная группа), во 2-ю группу 50 больных, оперированных под комбинированной мультимодальной анестезией (КМА), (основная группа).

По степени анестезиологического риска по классификации ASA 74 пациента (86 %) соответствовали II классу, 12 пациента (14 %) соответствовали III классу.

Длительность лапаратомной и минилапаратомной холецистэктомии может быть от 30 минут до 1,5–2 часов, в зависимости от сложности вмешательства, особенностей анатомии и патологического процесса, опыта хирурга. В среднем продолжительность операция длится около 40 минут.

Все пациенты предварительно получали в течение 4–5 дней до операции гипотензивные препараты (конкор 2,5–5 мг, вальсакор 80–160 мг, амлодипин 5мг, гипотиазид 6,25–12,5 мг). Артериальное давление измерялолось 3-х кратно в день у всех пациентов.

Методика тотальной внутривенной анестезии с ИВЛ . Перед проведением анестезии больным за 40 мин до транспортировки в операционную было введено 5 мг дроперидола и 0,2мг/кг димедрола, атропина (0,01 мг/кг) внутримышечно, преинфузия натрия хлоридом 10 мл/кг. Наркоз было проведено на фоне достаточной кураризации (дитилин) 2мг/кг, с появлением клинических признаков тотальной кураризацииинтубировали трахею с последующей переводом на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), для индукции использовали пропофол (2–4 мг/кг) и фентанил (2–2,5 мкг/кг). Анестезию поддерживали препаратами нейролептанальгезии (НЛА), ИВЛ продолжали с использованием недеполяризирующих релаксантов с учетом дозировки препарата и продолжительности операции.

Методика мультимодальной комбинированной анестезии : Всем больным, у которых планировалась мультимодальная комбинированная анестезия (II группа), проводилось на ночь премедикация с использованием снотворных препаратов в стандартных дозировках. В день операции для премедикации использовали димедрол (0,2 мг/кг), атропин (0,01мг/кг), промедол (0,2–0,3 мг/кг), проводилось преинфузия 0,9 % натрия хлоридом 10 мл/кг/час за 15–20 мин до операции. Пункция эпидурального пространства осуществлялась в области проекции Th _VII - _VIII , Th _X - _XI по общепринятой методике с помощью набора Portex 16–18 G с применением техники «утери сопротивления» с последующей катетеризацией с краниальным направлением на 4–5 см и фиксацией эпидурального катетера. Вводили тест — дозу (2 мл 2 % лидокаина), при отсутствии признаков спинального блока (через 7–10 минут после введения тест — дозы) медленно, фракционно вводили основную дозу местного анестетика — 0,25-процентного раствора бупивакаина. C появлением первых признаков сегментарной сенсорно-моторной блокады проводили индукцию в наркоз (кетамин 1–1,5 мг/кг), прекураризацию (1 мг ардуана), дитилин (мг/кг), интубировали трахею. Перед интубацией, голосовую щель обрабатывали 10 % аэрозолем лидокаина. ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с подачей увлажненного кислорода, тотальную кураризацию достигали ардуаном. При затянувшихся операциях или незапланированном расширении их объёма через каждые 50–60 минут эпидурально вводили 1 % раствор лидокаина (в объёме ½ первоначальной дозы).

Исследования проводили на 5 этапах:

I этап — исходное состояние;

II этап — период базисного обезболивания (после выполнения, начало операции);

IV этап — конец операции.

V этап — После операции через 3 часа.

На этапах исследования проверяли показатели Адс, Адд, САД, ЧСС, SpO ₂ , ЧД и глюкозу. Все числовые величины, полученные при исследовании, обработаны методом вариационной статистики с использованием критерия Стъюдента.

Результаты и их обсуждения

Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы во время анестезиологического обеспечения у пожилых, страдающих ЖКБ и нуждающихся в оперативном лечении, было выполнено исследование основных показателей системной гемодинамики. При сравнительном анализе гемодинамических показателей между основными и контрольными группами наблюдались достоверные различия на уровнях САД, ЧСС практически на всех этапах исследований. Исходные величины этих показателей после проведения антигипертензивной терапии нормализовались, практически не отличались.

Таблица 1

Характеристика основных показателей системной гемодинамики на фоне анестезии (1 группа ТВА) (М±т)

Примечание: * — статистически достоверно (р< 0,05) относительно исходных величин;**- в сравнении с последующим этапом исследования; значения САД, ДАД даны в мм.рт.ст., ЧСС — уд.в мин

У больных 1 группы на операциооном столе величины САД составило 99,35±1,82 мм.рт.ст., ЧСС 85,88±1,69 уд. в мин., после введения препаратов НЛА в интраоперационном периоде сохранялось относительная гемодинамическая стабильность, однако, САД оставалось относительно высоким 95,92±1,09 мм.рт.ст., ЧСС 83±0,49 уд. в мин что характеризовал сохраняющийся спазм периферических сосудов. В послеоперационном периоде показатели функционального состояния ССС 1 и 2-й группы были в пределах САД 97,38±2,63 мм.рт.ст., ЧСС 82,55±0,49 уд. в мин и 95,70±0,49 мм.рт.ст., ЧСС 86,70±0,46 уд. в мин соответственно. Больные после операции находились под действием лекарственных препаратов в бессознательном состоянии и жалобы на болевые ощущения, потребность к обезболивающим средствам зависела от доз наркотических аналгетиков сделанных во время операции.

Таблица 2

Примечание: * — статистически достоверно (р< 0,05) относительно исходных величин; **- в сравнении с контрольной группой; Значение САД, ДАД даны в мм.рт.ст., ЧСС — уд.в мин

Выводы: Использование тотальной внутривенной анестезии с ИВЛ у больных с желчекаменной болезнью и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией до сих пор остаётся как один из часто применяемых способов анестезиологического пособия при холецистэктомиях, но для того чтобы уменьшить депрессивное влияния наркотических анальгетиков на дыхательную систему и гемодинамику, кроме того для ограничения чрезмерного использования наркотических анальгетиков по сравнении ТВА с ИВЛ применение комбинированной мультимодальной анестезии при условии индивидуального подбора доз общих анестетиков, обеспечивает гемодинамическую стабильность в течение всего интраоперационного периода.

Эпидуральная анестезия как компонент комбинированной мультимодальной анестезии при холецистэктомиях у пожилых с сопутствующими сердечно сосудистыми заболеваниями снимает потребность на дополнительное введение анальгетиков в течение всего периоперационного периода.

Преимуществом комбинированной мультимодальной анестезии при холецистэктомиях у пожилых с сопутствующими сердечно сосудистыми заболеваниями, следует считать возможность использования эпидурального катетера для проведения длительного и непрерывного послеоперационного обезболивания, что способствует ранней активизации больных.

Литература:

1. Бунятян А.А, Мизиков В. М. Анестезиология-национальное руководство. Москва «Гэотар-медиа».2011
2. Зильбер А. П. Анестезия у больных с сопутствующими заболеваниями и осложняющими состояниями // Руководство по анестезиологии / Под ред. А. А. Бунятяна. — М.: Медицина, 2009. — С.602–634.
3. Малиновский H. H., Решетников Е. А. Клиника и лечение желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. 2011. — № 6. — С. 7–14.
4. Матлубов М. М., Семенихин А. А., Ким О. В. Оценка эффективности центральных (нейроаксиальных) блокад у пациенток с ожирением и сниженными коронарными резервами при абдоминальном родоразрешении//Журнал-Регионарная анестезия и лечение острой боли. Т-2016 том-10 № 3. C.23–27
5. Морган Дж.Э. Клиническая анестезиология -Регионарная анестезия и лечение боли.М.-2009-с.273–358
6. Осипова Н. А. Антиноцицептивные компоненты общей анестезии и послеоперационная аналгезия / Н. А. Осипова // Анестезиология и реаниматология.- 1998.-№ 5.- С.11–15
7. Савушкин Н. В. Эпидуральная анестезия в комбинированном обезболивании при оперативных вмешательствах у пожилых. / Возрастные аспекты анестезии и интенсивной терапии: сб. науч. тр. -Свердловск, 2008 С. 57–62.
8. Тогайбаев А. А., Султанбаев Б. К. Современные виды комбинированной анестезии в хирургии больных пожилого и старческого возраста / Возрастные аспекты анестезии и ИТ: сб. науч. тр. Свердловск, 2014. — С. 62
9. Bonica J. J., Berges P. L., Morlkawa K. Circulatory effects of peridural block I: Effects of level of anesthesia and dose of lidocaine / Anesthesiology. 2007. — Vol.33. — P. 619–26
10. Ohasama / T. Onkubo, Y. Imai, I. Tsuji et al.// Home blood pressure measurement has a stronger predictive power for mortality ihan dose screening blood pressure measurement: a population-based obervationin Japan J. Hypertens.