Изучение особенностей суточного мониторирования артериального давления у больных хроническим гломерулонефритом



Проведено исследование 70 больных, страдающих хроническим гломерулонефритом с АГ в возрасте от 23 до 50 лет. Всем больным была проведена допплер- эхокардиография. Показано, что у больных ХГ в сочетании с АГ, по сравнению с пациентами эссенциальной АГ, имеются выраженные нарушения центральной гемодигамики. У этой группы пациентов достоверно отмечается ГЛЖ и диастолическая дисфункция левого желудочка. У больных АГ и ХГ чаще выявляется гиперфильтрация, а МАУ встречается в 100 % случаев и более выражена, чем у больных эссенциальной АГ. Установлено раннее ухудшение концентрационной функции почек при достаточно длительной сохранности азотвыделительной функции.

Ключевые слова: мониторинг артериального давления, систолическое давление, диастолическое давление, хронический гломерулонефрит, микроальбуминурия

Частота встречаемости АГ при хроническом гломерулонефрите (ХГ) — около 62 %. Поэтому ХГ является фактором высокого сердечно-сосудистого риска [1, 2, 3]. К сожалению, частота сердечно-сосудистых осложнений нарастает в геометрической прогрессии [4, 5, 6, 7, 8]. Поэтому важное значение имеет комплексное изучение особенностей суточного профиля артериального давления (АД), морфофункциональных параметров сердца, состояния почек и метаболизма при АГ у больных ХГ [9, 10]. Это позволит оценить нарушения функции почек и изменения центральной гемодинамики с целью ранней профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Цель исследования. Цель исследования — оценить показатели суточного мониторирования АД (СМАД) и морфофункциональные параметры сердца по данным ЭхоКГ.

Материалы и методы. В исследование включено 70 пациентов с АГ I-II степени по классификации ВНОК 2008 г. в возрасте от 23 до 50 лет: 36 больных АГ и ХГ составили 1-ю (основную) группу (22 мужчин и 14 женщин, средний возраст 36,5 ± 1,4 года, в подгруппе мужчин — 36,5 ± 1,2 года, в подгруппе женщин — 35,8 ± 1,2 года; длительность АГ 11,7 ± 1,2 года, в подгруппе мужчин — 10,6 ± 1,3 года, в подгруппе женщин -- 12,7 ±1,2 года. У 7 %пациентов имело место одностороннее, у — 93 % двустороннее поражение почек. 34 больных эссенциальной АГ составили 2-ю (контрольную) группу (23 мужчин и 11 женщин, средний возраст 36,2 ±1,2 года, длительность AT 11,1 ± 0,9 года). Группы сопоставимы по полу, возрасту, длительности и тяжести АГ. За 5–7 дней до исследования АД больным отменялись антигипертензивные препараты («отмывочный период»). Пациентам проводили суточное мониторирование АД (СМАД) с помощью портативного аппарата (ВАТ41–2 ООО «ИКС-Техно»). Анализировались стандартные показатели СМАД: максимальные, минимальные, средние величины систолического (САД), диастолического (ДАД) АД, частота сердечных сокращений (ЧСС), пульсовое АД (ПАД, норма менее 53 мм рт. ст.), индекс времени (ИВ) САД и ДАД (норма менее 25 %, более 25 % — нестабильная артериальная гипертензия, более 50 % — стабильная артериальная гипертензия), вариабельность САД (ВСАД), ДАД (ВДАД) в периоды бодрствования, сна и за 24 часа (норма ВСАД день менее 15,5 мм рт. ст., ВСАД ночь менее 14,8 мм рт. ст., ВСАД сутки менее 15,2 мм рт. ст.; ВДАД день менее 13,3 мм рт ст., ВДАД-ночь менее 11,3 мм.рт.ст., ВДАД сутки менее 12,3 мм.рт.ст.), определялся тип суточной кривой. Выраженность двухфазного ритма АД оценивали по суточному индексу (СИ) с использованием традиционных критериев определения выраженности двухфазного ритма: dipper при величине СИ 10–20 % (норма), nondipper- СИ 0–10 % (недостаточное ночное снижение АД), over-dipper-СИ>20 % (чрезмерное снижение АД ночью), night-peaker- СИ<0 (ночная гипертензия).(2).

Результаты и их обсуждение . При анализе результатов СМАД (таб.1) выявлено, что индекс времени систолического АД (ИВ САД _день ) и диастолического АД днем (ИВ ДАД _день ) достоверно выше у больных АГ в сочетании с ХП, чем при эссенциальной АГ (39.0 ± 3,1 % против 43,2 ± 3,2 % и 43,8 ± 3,6 % против 41,1 м 3,8 % соответственно). Количество больных с повышенной вариабельностью САД (ВСАД) и ДАД (ВДАД) в течение суток выше среди пациентов АГ и ХГ, чем у пациентов эссенциальной АГ (49,1 % против 21,1 % и 45,3 % против 22,5 % соответственно, p<0,05). Увеличение индекса вариабельности АД является отражением вовлечения в процесс жизненно важных органов и ускорения прогрессирования почечной недостаточности.

Таблица 1

Результаты суточного мониторирования артериального давления у обследованных больных

Показатель	1-я группа АГ + ХГ	2-я группа Гб
САД среднее, мм рт,ст,	146,0 ± 1,5	141, ± 1,6
ДАД среднее, мм рт. ст	88,8 ± 1,2	85,9 ± 1,3
ЧСС средняя,уд./мин	74,4 ± 1,2	73,9 ± 1,3
ПАД среднее, мм рт.ст.	57,2 ± 0,8	55,3 ± 0,9
ИВ САД день, %	69,0 ± 3,1*	53,2 ± 3,2
ИВ ДАД день, %	63,8 ± 3,6*	51,1 ± 3,8
ИВ САД ночь, %	69,9 ± 3,7	62,1 ± 3,6
ИВ ДАД ночь, %	68,4 ± 3,7	67,4 ± 3,5
ВСАД сут., мм рт. ст.	16,0 ± 0,5*	14,2 ± 0,6
ВСАД суть.>15,2 (%)	49,1*	21,1
ВДАД суть., мм рт.ст	12,6 ± 0,5	10,8 ± 0,4
ВДАД суть.>12,3 (%)	45,3*	22,5
ВСАД день, мм рт.ст.	14,9 ± 0,5	14,7 ± 0,4
ВСАД день, >15,5(%)	34	32,5
ВДАД день, мм рт.ст.	11,4 ± 0,6	11,3 ± 0,5
ВДАД день >13.3(%)	18,9	23
ВСАД ночь,мм рт. ст.	12,0 ± 0,5	12,2 ± 0,5
ВСАД ночь,> 14,8(%)	24,5	19,1
ВДАД ночь, мм рт.ст.	9,3 ± 0,5	9,4 ± 0,5
ВДАД ночь, >11.3(%)	18,9	15,3
ВУП САД, мм рт. ст.	48,4 ± 2,7	49,7 ± 3,2
ВУП ДАД, мм рт. ст.	34,5 ± 1,6	34,6 ± 2,1
СУП САД, мм рт. ст./ч	23,6 ± 2,7*	19,6 ± 1,9

ХГ — хронический гломерулонефрит; ГБ — гипертоническая болезнь; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; ПАД — пульсовое артериальное давление; ИВ САД — индекс времени САД; ИВ ДАД — индекс времени ДАД; ВСАД-вариабельность САД; ВДАД-вариабельность ДАД; ВУП САД — величина утреннего подъема САД; ВУП ДАД — величина утреннего подъема ДАД; СУП САД — скорость утреннего подъема САД; СУП ДАД — скорость утреннего подъема ДАД.

Достоверных различий по уровню пульсового АД (ПАД) не выявлено, хотя в обеих группах средние значения превышают норму (57,2±0,9 мм рт. ст. при АГ и ХГ против 55,3±0,9 мм. Рт. ст. у больных эссенциальной АГ). ПАД >53 мм рт. ст. связано с увеличением жесткости магистральных артерий и является независимым маркером сердечно-сосудистой смертности (5).

При анализе распределения больных по суточному индексу САД (СИ САД) выявлено, что количество пациентов с кривой non-dipper и night-peaker выше в основной группе, чем в контрольной (48,8 % против 25,4 % соответственно, р<0,05). Установлено, что число пациентов с СИ ДАД <10 % также достоверно выше среди больных АГ в сочетании с ХГ (34,1 % против 18,2 % соответственно). Недостаточное снижение АД ночью, при условии отсутствия субъективных ощущений у спящего, указывает на нарушение циркадного ритма АД и оказывает существенное влияние на прогрессирование почечной патологии.

Заключение. Данное исследование показало, что у больных АГ в сочетании с ХГ, по сравнению с пациентами эссенциальной АГ, имеются значимо более выраженные нарушения суточного профиля АД — более высокие ИВ САД и ДАД днем и ночью, чаще отмечается отсутствие или недостаточное снижение АД ночью, а также чрезмерные колебания АД в течение суток.

Литература:

1. Терентьев В. П., Батюшин М. М. Нефрогенная артериальная гипертензия. — Ростов-на-Дону: издательство РостГМУ, 2004. — 62 с.
2. Рогоза А. Н. Суточное мониторирование артериального давления (по материалам методических «Рекомендаций ESH 2003) // Функциональная диа- Ймстика. — 2004. — № 4. — С. 29–44.
3. Шиллер Н. Б., Осипов М. А. Клиническая эхокардиография. — М.: Практика, 2005. — 344 с.
4. Нефрология. Руководство для врачей / Под Цд. И.Е. 'Гарее- вой. — М.: Медицина, 2000. — 688 с.
5. Verdecchia P., Schillaci G., Reboldi G. et al. Dif- nt prognostic impact of 24-hour mean blood pressure and pulse pressure on stroke and coronary artery disease in essential hypertension //Circulation. -2001. –Vol. 103, № 21. –P.2579–2584.
6. Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю. Сердечно-сосудистый сосудистый континуум // Сердечная недостаточность. * 2002. — Т. 3, № 1, — С. 7–11.
7. European Best Practice Guidelines for Haemodial- isis. Part 1 // Nephrol, Dial. Transplant 2002. — Vol. 17 (Suppl. 7). — P. 7–15.
8. Мухин H. A. Избранные лекции по внутренним болезням. — М.: Изд-во «Литтерра», 2006. — 240 с.
9. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J. Hypertens. — 2007. — Vol. 25, № 6. -P. 1105–1187.
10. K/DOQI clinical practice guidelines for managing dislipidemias in chronic kidney disease // Am. J. Kidney Dis. — 2003. — Vol. 41 (Suppl. 4). — P. S1-S92.