Исследование системы гемостаза у беременных, рожениц и женщин послеродового периода не вызывает сомнений. В некоторой степени это связано с рядом физиологических особенностей. В статье представлены сведения из области гемостазиологии при физиологической беременности.
Ключевые слова: система гемостаза, время беременности, свертывание крови, физиологическая беременность, беременность.
Беременность — это тот период в жизни женщины, когда нужно уделить внимание своему организму особо усиленно. Очень важно следить за своим здоровьем и своевременно обнаруживать любые возникающие отклонения. Поэтому для предупреждения возможных осложнений, важно часто сдавать анализ крови. По полученным данным, врач выявляет любые изменения, в том числе и в системе свертывания. Во время беременности система свертывания крови может меняться. Его изменению способствуют множество различных факторов: стрессовые ситуации, ожирение, хронические инфекции, травмы, онкологическая патология. Изменения в системе свертывания крови до беременности могут и не наблюдаться.
Перестройки в системе гемостаза бывают довольно серьезные. Они могут вызывать тяжелые осложнения, такие как гестоз, преждевременную отслойку плаценты, анемию или смерть плода. Поэтому оценка результатов анализа крови имеет большое значение.
Изменения в гемостазе беременных связывают в основном с появлением маточно-плацентарного круга кровообращения, он обеспечивает снабжение плода всем необходимым: кислородом и питательными веществами, которые являются важными составляющими для хорошего развития организма.
Изменения свертывающей системы крови и тромбоцитов при физиологической беременности
Во время беременности происходят значительные изменения в системе гемостаза, направленные на повышение общей активности факторов свертывания крови. Это связано с тем, что в стенках кровеносных сосудов, которые обеспечивают плацентарный кровоток и жизнедеятельность плода, нет слоя, препятствующего свертыванию крови внутри сосудов. Вот почему показатели, отражающие уровень коагуляции у здоровых женщин, ожидающих ребенка, возрастают.
Происходит повышение уровня практически всех факторов свертывания крови, исключением из этого списка можно считать факторы XI и XIII. Причиной этому можно считать повышение свертывающего потенциала. Дополнительно повышается концентрация фибриногена в плазме. Общая картина изменений системы свертывания у беременных:
– Повышение фибриногена в плазме на поздних сроках беременности;
– Увеличение активности фактора VII;
– Фактор Виллебранда и фактор VIII увеличиваются в последнем триместре, так как повышается активность системы свертывания крови;
– Небольшое повышение фактора IX;
– Снижение фактора XI;
– Фактор XIII сначала повышается, а затем постепенно снижается и достигает ровно половины нормального значения до беременности;
– Факторы II и V, антитромбин существенно не меняются;
– Уровень белка С, не меняется;
– Во второй половине беременности антигены белка С немного увеличиваются, однако остаются в пределах нормы;
– Активность белка S понижается в связи с увеличением срока гестации. [1]
Таким образом, все физиологические перестройки в системе гемостаза во время беременности происходят в сторону гиперкоагуляции.
Количество тромбоцитов снижается во время физиологической беременности, возможно, из-за повышенной деструкции и разбавления крови. Характерно максимальное снижение в третьем триместре.
Изменения фибринолиза при физиологической беременности
Процесс растворения тромбов с увеличением времени беременности снижается, это связано с тем, что происходят особые изменения в активности факторов свертывания крови, а именно в организме матери белок-тромболитик, тканевой активатор плазминогена, уменьшает свою активность. Первые 24 часа, после родоразрешения, уровень данного белка еще не достигает исходного, как было до беременности, спустя сутки начинается постепенное его восстановление.
Одновременно в организме беременной женщины в несколько раз увеличивается активность ингибитора активатора плазминогена-1. Именно поэтому процесс фибринолиза еще больше снижается. Особую роль стоит уделить активатору ингибитора плазминогена-2, он, в свою очередь, также повышается в несколько десятков раз по сравнению с нормой, что аналогично способствует уменьшению процесса растворения тромбов. Оба белка образуются плацентой, которая активно их продуцирует. Ближе к концу беременности так же увеличивается активность антифибринолитика -активируемый тромбином ингибитор фибринолиза.
D-димеры, белки, которые образуются после распада фибрина, так же увеличиваются при беременности, возможно, они аналогичным образом образуются в матке. Однако свертывания крови происходить не будет, так как фибринолиз медленно, всё же «выполняет свою работу». [4]
Лабораторная диагностика
Особое физиологическое состояние женщины характеризуется большими изменениями в её организме, поэтому возникает риск возникновения осложнений разного генеза. Важно их ранее обнаружение, диагностика и профилактика. Остановимся на диагностике. Ведь ранний диагностический поиск, уменьшает риск развития осложнений в несколько раз.
По мнению Р. Г. Шмакова и соавторов, «основным и более точным методом является простой скрининг, который проходят все женщины при беременности в разные периоды: до беременности или при первом обращении; в 36 недель беременности; и после родов». [3, с.1] Если в результате скрининга были выявлены отклонения со стороны системы крови, тогда женщине назначается консультация и наблюдение гематологом с полным исследованием показателей системы свертывания.
Таблица 1
Порядок проведения расширенного гемостазиологического обследования идиагностики тромбофилий до иво время беременности. [3,с.2]
|
Расширенное исследование гемостаза |
Обследование на тромбофилию |
||
|
наследственную |
приобретенную |
||
|
ВТЭО* в анамнезе |
+ |
+ |
+ |
|
ВТЭО у родственников 1-й линии |
+ |
+ |
|
|
ВТЭО любой локализации |
+ |
||
|
Тяжелая преэклампсия, HELLP-синдром в анамнезе |
+ |
+ |
+ |
|
Преэклампсия во время данной беременности, HELLP — синдром** |
+ |
||
|
Выраженная плацентарная недостаточность, задержка роста плода в анамнезе |
+ |
+ |
|
|
Плацентарная недостаточность, задержка роста плода во время данной беременности |
+ |
+ |
|
|
Внутриутробная гибель плода |
+ |
+ |
+ |
|
Привычное невынашивание |
+ |
+ |
|
|
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты |
+ |
||
|
Тяжелая соматическая патология |
+ |
||
Примечания к таблице: *Венозные тромбоэмболические осложнения
**H — Hemolysis — гемолиз эритроцитов
EL — Elevated Liver enzimes — повышение ферментов печени
LP — Low Platelet count — уменьшение количества тромбоцитов
Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что система гемостаза при физиологической беременности старается изменить свои показатели так, чтобы избежать потери большого количества крови в родах, что важно для поддержания нормального функционирования организма матери: увеличивается количество факторов свертывания крови, одновременно происходит уменьшение активности системы растворения тромбов. Для поддержания нормального функционирования организма остаётся система предупреждения образования тромбов: в небольшом количестве увеличивается уровень антикоагулянтов, уменьшается уровень тромбоцитов, в то же время кровь, которая вытекает из родовых путей, свертывается в несколько раз быстрее, чем венозная и капиллярная. [2]
Литература:
- Гемостаз при беременности: особенности и нарушения// Tromboza.net. URL: https://www.tromboza.net/beremennost-i-tromboz/gemostaz-u-beremennyh (дата обращения: 30.04.2020).
- Гемостаз при беременности // Иммунология и биохимия. URL: http://biohimik.net/gemostaz-pri-beremennosti (дата обращения: 24.04.2020).
- Р. Г. Шмаков, П. А. Кирющенков, А. В. Пырегов, М. А. Виноградова, О. Р. Баев. Исследование системы гемостаза во время беременности и после родов // Клинический протокол. — 2015. — № 4. — С. 1–2.
- Фибринолиз в системе гемостаза при беременности. Текст: электронный // Здоровье inform: [сайт]. — URL: http://healthyorgans.ru/serdechno-sosudistaya-sistema/analizy-krovi/17171-analiz-na-gemostaz-pri-beremennosti-rasshifrovka (дата обращения: 01.05.2020).
