Преимущества комбинированного лечения артериальной гипертензии



Введение

Термин артериальная гипертензия означает синдром повышения систолического АД (САД)  140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД)  90 мм рт. ст., возникающего в результате необратимых изменений в артериолах либо по неизвестной причине (эссенциальная), либо как вторичное состояние.

Термин «гипертоническая болезнь» соответствует термину «эссенциальная гипертензия» и может наряду с ним употребляться в медицинской документации и литературе. В основе патогенеза эссенциальной гипертензии лежит изменение стенки артериол — мышечная гипертрофия, артериолосклероз, утрата сократительной функции как мышечного, так и эндотелиального слоя оболочки сосуда.

Повышение АД является одним из ведущих факторов риска инсультов, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, хронической болезни почек, фибрилляции предсердий и заболеваний периферических артерий [1].

Распространенность высокого АД, классифицируемого как артериальная гипертензия (АГ) с уровнем артериального давления ≥140 / 90 мм рт.ст., составляет 30–45 % взрослого населения в разных странах(таб1) [2]. В Беларуси, согласно исследованию STEPS под эгидой ВОЗ почти 45 % работающего населения страдают артериальной гипертензией [3].

Высокое артериальное давление является ведущим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, внося основной вклад в структуру преждевременной смертности во всем мире и в Республике Беларусь, в том числе [4].

Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований доказали, что снижение АД до целевых значений позволяет уменьшить риск развития инфаркта миокарда на 20–25 %, инсульта на 35–40 % и СН на 50 % [5].

Поэтому, адекватный мониторинг АД, особенно у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, признан одной из наиболее эффективных стратегий, в том числе с экономической точки зрения.Тем не менее, эффективность контроля гипертонии в подавляющем большинстве стран остается недостаточной, в том числе в Беларуси [4,5].

Исследование

Были изучены источники литературы, систематические обзоры и метанализы литературных источников. Целью являлось доказать эффективность применение комбинированной терапии в лечении АГ.

Таблица 1

Классификация артериальной гипертензии

Категории АД	САД, мм рт. ст.		ДАД, мм рт. ст.
Оптимальное	< 120		< 80
Нормальное	120–129		80–84
Высокое нормальное	130–139		85–89
АГ I степени	140–159		90–99
АГ II степени	160–179		100–109
АГ III степени	180		110
Изолированная систолическая АГ	140		< 90

Результаты

Длительное прогрессирующее течение артериальной гипертензии, увеличение частоты серьезных осложнений определяют тщательный выбор лекарственных средств, прием которых осуществляется на протяжении всей жизни пациента. Одной из новых концепций, предложенной в рекомендациях 2018 года Европейского кардиологического общества и Европейского общества по гипертонии по лечению АГ, является «стратегия комбинированной терапии с целью улучшения контроля АД». Ее ключевые моменты:

– предпочтительно использовать комбинацию двух препаратов для начала терапии у большинства лиц с гипертонией;

– комбинированное лечение в виде сочетания двух препаратов в одной таблетке предпочтительно для большинства пациентов;

– облегченные алгоритмы медикаментозного лечения с предпочтительным использованием ингибитора АПФ или БРА в комбинации с АК и/или тиазидным, тиазидоподобным диуретиком, является ключевой лечебной стратегией для большинства пациентов, с использованием бета-блокаторов для специфических показаний [3].

Несмотря на доказанную эффективность предложенных к применению в 1999 году основных классов антигипертензивных лекарственных средств (ЛС), приблизительно 70 % пациентов, получающих одно антигипертензивное ЛС, не достигают контроля АД. Ступенчатое лечение с увеличением дозы ЛС до эффективной не всегда результативно, так как с увеличением дозы возрастает частота нежелательных реакций, что снижает приверженность пациента к лечению и контролю АД. Метаанализ 42 исследований влияния антигипертензивного лечения у 10968 пациентов показал, что комбинация ЛС двух различных классов приблизительно в 5 раз эффективнее, чем удвоение дозы одного ЛС. А в назначении двух и более ЛС нуждается 90 % пациентов высокого и очень высокого ССР, у которых в 15–20 % случаев не может быть достигнут контроль АД двумя ЛС [3]. Необходимость и эффективность применения трех антигипертензивных ЛС для достижения целевого уровня АД отмечается во многих крупных клинических исследованиях. В исследовании ALLHAT-23 %, ACCOMPLISH-32 % пациентов требовалось более двух антигипертензивных ЛС для адекватного контроля АД. Результаты метаанализа Gupta A. И и соавторов(2010г) убедительно свидетельствуют о том, что применение антигипертензивных ЛС в виде фиксированных форм, по сравнению с использованием тех же ЛС в виде свободных комбинаций, позволяет практически на треть улучшить приверженность пациентов с АГ к лечению.

Преимущества фиксированных комбинаций антигипертензивных ЛС:

1. снижение риска применения нерациональной комбинации ЛС
2. выбор оптимального и безопасного режима дозирования ЛС
3. потенциирование антигипертензивных эффектов (аддитивное влияние компонентов при недостаточном эффекте одного из них)
4. уменьшение частоты, ослабление нежелательных реакций за счет уменьшения дозы одного/ всех компонентов и нивелирование нежелательного эффекта в результате влияния другого
5. простота титрования дозы фиксированной комбинации
6. невысокая цена по сравнению со стоимостью каждого отдельного компонента
7. повышение приверженности к лечению

Заключение

Таким образом, применение фиксированной комбинации антигипертензивных ЛС, воздействующих на разные прессорные механизмы и блокирующих контррегуляторные ответы, позволяет увеличить антигипертензивный эффект и уменьшить частоту нежелательных реакций, улучшить приверженность пациентов с АГ к лечению.

Литература:

1. Национальные рекомендации российского кардиологического общества, национального общества практической кардиологии, российского общества профилактики неинфекционных заболеваний «Кардиоваскулярная профилактика». Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2011; 10(6). Приложение 2
2. Townsend N, Wilson L, Bhatnagar P et al. Cardiovascular disease in Europe: epidemiological update 2016/N.Townsend, L.Wilson, P.Bhatnagar et al. // Eur.Heart j.-2016.-37(42).-P.3232–3245.
3. Реферат Европейского регионального бюро ВОЗ «Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в Республике Беларусь.STEPS 2016». — 247 С.
4. Национальные рекомендации российского кардиологического общества, национального общества практической кардиологии, российского общества профилактики неинфекционных заболеваний «Кардиоваскулярная профилактика 2017». — С.71–79
5. Руководство 2018 года Европейского кардиологического общества и Европейского общества по гипертонии по лечению артериальной гипертонии.