Особенности течения туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста



Проблема туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста всегда интересовала исследователей. Этому способствовали: высокая заболеваемость туберкулезом среди лиц данной возрастной группы, как правило, позднее выявление заболевания из-за трудностей привлечения к обследованию, высокая эпидемиологическая опасность, своеобразие клинических проявлений и течения заболевания, сложности в лечении туберкулеза в пожилом возрасте вследствие частоты сопутствующих заболеваний, функциональных расстройств, плохой переносимости лекарственных средств, в частности противотуберкулезных препаратов.

В данной возрастной категории бактериовыделителями являются 60 % больных туберкулезом легких, микобактерии туберкулеза методом бактериоскопии

обнаруживаются в 85 % случаев, что свидетельствует о массивности бактериовыделения (Литвин Л. М., 1960; Рейнвальд А. А., 1973; Пунга В. В.,1999).Среди причин более высокой заболеваемости туберкулезом лиц пожилого и старческого возраста основное значение придается факторам медико-социального характера, влияющим на течение болезни (Урсов И. Г.,1990; Горбач Н. А., 1994; Саин Д. О., 1997; Худушина Т. А., 1999).

Проблемы неблагополучных показателей по туберкулезу в России позволяют акцентировать внимание на туберкулезе легких у лиц пожилого и старческого возраста.

Удельный вес туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста в структуре возрастной заболеваемости 2019г. в Ибресинском районе ЧР составляет— 20 %. Проблема выделения туберкулёза легких у лиц пожилого и старческого возраста продиктована особенностями физиологическихи патогенетических процессов, снижением диагностической ценности многих симптомов заболевания, несвоевременностью его диагностики, недостаточной эффективностью консервативной химиотерапии, наличием лекарственно-устойчивых форм микобактерий туберкулеза (МБТ), высоким удельным весом сопутствующей патологии, возникновением побочных реакций на препараты.

Цель исследования — изучить особенности течения туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста, находившихся под наблюдением фтизиатрической службы Ибресинского района ЧР в 2010–2019г.г.

Материалы и методы.

На этапе исследования медико-социальных факторов были подвергнуты анализу данные лечения 42 больных пожилого и старческого возраста, впервые выявленных в Ибресинском районе в период 2010–2019 гг., использовались сведения, содержащиеся в соответствующей медицинской документации: выписка из медицинской карты стационарного больного — форма № 027у и медицинская карта амбулаторного больного — форма № 025/у.

Все больные детально обследованы с помощью клинико-рентгено-лабораторных методов. Большое значение придавали микробиологической диагностике (микроскопия мазка мокроты, посев мокроты на плотные питательные среды Левенштейна-Йенсена с последующим определением чувствительности выделенных культур к противотуберкулезным препаратам).

Анализ статистических данных показал, что на фоне снижения общего количества больных туберкулезом легких в Ибресинском районе ЧР за период с 2010г.-2019г., сохраняется устойчивая тенденция роста количества впервые выявленных больных пожилого и старческого возраста за аналогичный период с 11.1 в 2010г. до 21,9 в 2019г. на 100 тыс. населения за счет увеличения общего количества лиц пожилого возраста.

Сложные социально-экономические условия жизни людей пожилого и старческого возраста существенным образом повлияли на увеличение заболеваемости туберкулезом в данной возрастной группе населения:

Рис. 1. Динамика количества впервые выявленных больных туберкулезом легких в Ибресинском районе ЧР за 2010–2019 гг.

Проведен анализ 42 выписок из историй болезни лиц пожилого и старческого возраста, находившихся на лечении в стационаре БУ «РПТД» ЧР с туберкулезным процессом в легких. Больные были разделены на две группы: 1-я — возрастная группа 55–64 лет; 2-я — 65 лет и старше. Всем больным при поступлении в стационар назначалось специфическое лечение в соответствии со стандартами режимов химиотерапии (ПриказМинздрава РФ от 2003 № 109) на фоне патогенетических средств. Коррекция режима химиотерапии проводилась после результатов исследования на лекарственную устойчивость возбудителя или из-за плохой переносимости или побочного действия препаратов на фоне сопутствующих заболеваний. Эффективность лечения оценивали на основании контрольного бактериологического и лучевого обследования, проводившихся по окончанию основного курса интенсивной фазы лечения.

Результаты.

Среди больных 1-й группы (27 человек) преобладали лица мужского пола — 70,3 % случаев. В структуре клинических форм туберкулеза легких доминировали: инфильтративный туберкулез -74 % случаев, диссеминированный туберкулез легких — 18,5 % и туберкуломы легких были в 7,4 % случаев.

Сложность проблемы старческого туберкулеза в значительной степени обусловлена трудностями и несвоевременностью диагностики. Одной из причин этого положения является нерегулярность проведения флюорографического обследования пожилых людей при обращении к врачу. Точнее говоря, среди них есть немало таких, которые в течении нескольких лет не обращаются к участковым терапевтам за направлениями на рентген-флюорографическое обследование легких. Да и врачи часто забывают о том, что такие обследования люди пожилого возраста должны делать раз в год. В результате «пожилой туберкулез» обычно выявляется лишь при обращении за медицинской помощью по поводу самых различных и преимущественно нехарактерных жалоб.

Рис. 2

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу во многом зависит от своевременного выявления больных туберкулезом.

Следует отметить, что удельный вес больных туберкулезом, выявленных при профосмотрах в Ибресинском районе ЧР, увеличился и составил 100 % в 2019г. (для сравнения: в 2011г. — 45 %; в 2012г. — 82,7 %; в 2013г. — 100 %; в 2019. — 100 %), среди лиц пожилого и старческого возраста- с 33,7 % в 2010г. до 100 % в 2019г. в связи с улучшением флюоро-обследования данной категории граждан.

Ежегодно до 2016г. в районе выявлялись случаи запущенной формы туберкулеза, но в связи с улучшением профилактической работы по раннему выявлению туберкулеза, снизился удельный вес впервые выявленных с запущенным туберкулезом с 21,7 % в 2010г. до о: 2016–2019г.г., а среди лиц пожилого возраста с 8,6 % в 2010г. до 0: в 2013–2019г.г. Анализ случаев туберкулеза показывает, что запущенные формы, как правило, выявляются у лиц, не проходивших флюорографию более двух лет.

Рис. 3

С учетом высокого риска развития туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста, необходимо проведение ежегодных профилактических флюорографических осмотров данного контингента.

Начало заболевания у больных I группы было острым у 60 % больных, подострое

начало — у 20 % пациентов, бессимптомное течение отмечено у 1 больной (20 %). Симптомы интоксикации выявлены у 60 % больных. Бронхолегочные симптомы (кашель, выделение мокроты, кровохарканье) зарегистрированы у 4 (80 %) больных.

Распространенные процессы с поражением одной доли легкого и более имелись у 17 больных (62,9 %), ограниченное поражение легочной ткани в пределах 1–2 сегментов — у 2 (7,4 %). Распад легочной ткани установлен у 14 больных (51,8 %). Бактериовыделение микроскопическим методом среди данной категории больных зарегистрировано в 44,1 % случаев, посевом — в 60 %. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза (МБТ) обнаружена у 4 больных (14,8 %), из них МЛУ — у 3 человек (11,1 %).

Сопутствующие заболевания сопровождали течение туберкулезной инфекции у 22 больных (81,4 %), преобладающим являлись ИБС, артериальная гипертония (37,0 %), хронический бронхит, в т. ч. ХОБЛ (29,6 %), сенсоневральная тугоухость (14,8 %). Длительность лечения в стационаре среди 1-й группы больных составляла в среднем 167 койко-дней. Нежелательные побочные эффекты противотуберкулезных препаратов отмечались у 44,4 % больных, что и определило модификацию стандартных режимов химиотерапии. Прекращение бактериовыделения в 1-й группе больных к концу 2-го месяца лечения в стационаре зарегистрировано у 14 больных (51,8 %). Трансформация изменений в легочной ткани в виде закрытия распадов — в 75 %.

Среди возрастной категории лиц 65 лет истарше (15 человек) в структуре форм туберкулеза легких на первом месте зарегистрирована также инфильтративная форма — 8 пациентов (53,3 %), диссеминированный туберкулез — у 3 пациентов (20 %). Основным методом выявления являлась цифровая флюорография.

По обращению было выявлено 3 пациента с внелегочным туберкулезом (20 %), злоупотребляющих алкоголем, при профосмотре -12 пациентов (80 %). Острое начало заболевания отмечали 5 больных (33,3 %), подострое —2 пациента (13,3 %). Симптомы интоксикации выявлены практически у всех больных. Среди 2-й группы больных распространенные процессы в легких имели место у 10 человек (66,6 %), ограниченные — у 2 (13,3 %). Бактериовыделение всеми методами зарегистрировано у 10 больных (66,6 %), лекарственная устойчивость МБТ обнаружена только у 3 больных (20 %), МЛУ установлена у 2 больных (13,3 %). Сопутствующие заболевания выявлены у 13 больных (86,6 %), по структуре практически не отличались от характеристики таковой среди больных 1-й группы. Длительность стационарного лечения во 2-й группе больных колебалась от 65 до 241 дней, в среднем составила 112 дней (при общих средних сроках по стационару — 89–92 дня). Осложнения противотуберкулезной терапии, как нежелательные побочные эффекты среди больных этой группы, отмечались у 10 пациентов (66,6 %).

Высокий удельный вес резко выраженных токсических побочных эффектов противотуберкулезных препаратов со стороны поражения внутренних органов: печени, центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и кроветворной систем, не только снижали приверженность больных к лечению, но и приводили к отказу от него. Дальнейшее ведение таких больных требовало той или иной коррекции режимов лечения: уменьшение средней терапевтической дозы, разобщение совмещенности по времени приема лекарств, назначение протекторов, усиление патогенетической и симптоматической терапии, в том числе и по сопутствующей патологии.

Для проведения интенсивного этапа лечения больным пожилого и старческого возраста целесообразно назначать стандартные режимы химиотерапии туберкулеза, которые превосходят по эффективности индивидуальные схемы лечения. Применение стандартных режимов химиотерапии увеличивает частоту и сокращает сроки прекращения бактериовыделения. Негативация мокроты среди больных бактериовыделителей во 2-й группе к завершающему этапу стационарного лечения была достигнута в 62,5 %, т. е у 5 больных.

Применение хирургических методов лечения в ранние сроки от начала лечения позволяет улучшить результаты лечения больных туберкулезом с МЛУ, снизить летальность, избежать формирования ФКТ легких.

Доказано, что для легочного МЛУ ТБ, не отвечающего на множественную химиотерапию, эффективным является хирургическая резекция.

	2012г.		2013г.		2014г.		2015г.		2016г.		2017г.		2018г.		2019г.
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Оперативное лечение среди контингентов	3	10,7%	-	-	3	21,4%	9	34,6%	5	41,6%	2	20%	3	18,7%	5	38,4%
Оперативное лечение по поводу ФКТ легких	1	3,5%	-	-	1	5,5%	1		-	-	1	10%	-	-	-	-
Хирургическое лечение впервые выявленных больных	6	21,4	2	40%	2	14,2%	6	40%	2	28,5%	1	8,3%	2	16,6%	4	40%

По району оперируются как впервые выявленные, так и хронические больные.

За период 2012–2019г.г. увеличилась хирургическая активность по району, оперативное лечение среди впервые выявленных больных возросло с 21,4 % в 2012г. до 40 % в 2019г., а среди контингентов с 10,7 % до 38,4 % соответственно.

Выводы

1. Заболеваемость туберкулезом лиц пожилого и старческого возраста находится ниже общей заболеваемости населения Ибресинского района ЧР, тем не менее, ежегодно доля пожилых лиц в структуре впервые выявленных больных туберкулезом стабильно растет, не имея тенденции к снижению. Увеличение заболеваемости в старческом возрасте происходит на фоне увеличения численности данной возрастной группы.
2. Основными медико-социальными факторами, оказывающими влияние на возникновение туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста, являются: мужской пол; низкая материальная обеспеченность; низкое качество питания; проживание в сельской местности; злоупотребление алкоголем.
3. Лица пожилого и старческого возраста являются группой риска по заболеванию туберкулезом, что требует изменения сроков прохождения флюорографических осмотров. Профилактический (флюорографический) осмотр целесообразно проводить ежегодно, а не один раз в два года согласно приказу РФ.
4. Клиническая структура туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста не отличается от структуры больных молодого и среднего возраста, преобладающей формой является инфильтративный туберкулез легких. Формы туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста имели такую же особенность динамики, как и клинические формы всего населения: в структуре заболеваемости уменьшилась доля очагового туберкулеза с увеличением доли диссеминированного туберкулеза.
5. Потребность в госпитализации для лиц старших возрастов в 1,5–2 раза превышает аналогичные показатели у трудоспособного населения, при этом необходимо учитывать длительность пребывания больного на койке. Плохая переносимость и нежелательные побочные эффекты противотуберкулезных препаратов, негативное воздействие сопутствующей патологии чаще отмечались в старшей возрастной группе. Лечение больных пожилого и старческого возраста целесообразно проводить в специализированных фтизио-гериатрических отделениях областных клинических противотуберкулезных диспансеров.
6. Совокупная эффективность стандартной терапии и индивидуально-модифицированных режимов химиотерапии позволяет достигнуть положительного клинико-рентгенологического и бактериологического результата лечения в 60–78,5 % случаев на стационарном и амбулаторном этапах ведения больных туберкулёзом пожилого и старческого возраста.
7. Применение арсенала фтизиохирургических вмешательств позволяет значительно снизить резервуар туберкулезной инфекции, расширить возможности клинического излечения туберкулеза.

Литература:

1. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу: Под редакцией Ю. Н. Левашева, Ю. М. Репина — Санкт-Петербург, ЭЛБИ-СПб, 2006 г.- 520 с.
2. Туберкулез и внутренние болезни: — Санкт-Петербург, Академия, 2005 г.- 520 с.4. Фтизиатрия. Справочник (+ CD-ROM): О. И. Король, М. Э. Лозовская, Ф. П. Пак — Москва, Питер, 2010 г.- 272 с.
3. Фтизиатрия: М. И. Перельман, В. А. Корякин, И. В. Богадельникова — Москва, Медицина, 2004 г.- 520 с.
4. Туберкулез легких у лиц пожилого и старческого возраста / С. А. Чуркин//Вестник туберкулеза. — 2006, № 7. — С.30–32.
5. Скороварова Наталья Ивановна, Логинов Александр Викторович Особенности течения туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста // Оренбургский медицинский вестник. 2016. № S3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-techeniya-tuberkuleza-u-lits-pozhilogo-i-starcheskogo-vozrasta (дата обращения: 21.03.2020).