Библиографическое описание:

Джонбобоева Г. Н., Цахилова С., Пырегов А. Оптимизация инфузионной терапии гестоза средней и тяжелой степени в периоперационном периоде // Молодой ученый. — 2011. — №5. Т.2. — С. 176-181. — URL https://moluch.ru/archive/28/3155/ (дата обращения: 11.12.2017).

В статье представлены результаты собственного исследования использования сбалансированного по составу препарата ГЭК (гидроксиэтилированного крахмала) - Тетраспана 6 в сравнении с общеизвестными представителями препаратов ГЭК в периоперационной инфузионной терапии (ИТ) гестоза средней и тяжелой степени. Эффективность терапии оценивалась на основании изменения цитокинового профиля от первых к пятым суткам. Оценивалось состояние водных секторов в динамике для определения объема ИТ.

Ключевые слова: гестоз, инфузионная терапия, препараты ГЭК, цитокины, Тетраспан 6, водные сектора.

Гестоз – тяжелейшее осложнение беременности, которое занимает лидирующую позицию среди всех причин преждевременных родов, материнской и перинатальной смертности. Учитывая тот факт, что проблеме гестоза уделяется пристальное внимание во всем мире, глобальных изменений в интенсивной терапии за последние 70 лет не произошло, что связано со сложным этиопатогенезом гестоза[1,11]. В первую очередь при гестозе, вследствие декомпенсированной, избыточной выработки провоспалительных цитокинов повреждается эндотелий сосудов, нарушается целостность сосудистой стенки, затем при генерализации циркуляции провоспалительных цитокинов развивается полиорганная недостаточность. В первую очередь нарушаются функции: почек, печени, сердца, головного мозга[11]. Клинически процесс проявляется артериальной гипертензией, как последствие спазма сосудистой стенки, протеинурией, как показатель нарушения функции клубочковой фильтрации и отеками, вследствие повышения проницаемости эндотелия и перехода жидкости из сосудистого русла в интестициальное пространство (см.схема):






СВрезка2Врезка1хема патогенеза полиорганной недостаточности при ССВО


Повреждающий фактор (эндотоксин, антитела, травма)

Врезка3Врезка4


Врезка12Врезка11Врезка10Врезка9Врезка5Врезка6Врезка7Врезка8













Вода организма образует два водных пространства: внутриклеточное (2/3 общей воды) и внеклеточное (1/3 общей воды). Небольшое количество воды входит в жидкости полостей тела: брюшной, плевральной и т.д., а также в цереброспинальную, внутриглазную, внутрисуставную жидкости [2,7].

Внеклеточное водное пространство включает два сектора (рис. 1):

1) внутрисосудистый водный сектор, т. е. плазму крови, объем которой составляет около 8 % общей воды организма.

2) интерстициальный водный сектор, содержащий 1/4 всей воды организма (15 % массы тела) и являющийся наиболее подвижным, меняющим объем при избытке или недостатке воды в теле. Включает в себя все жидкие фракции организма, не заключенные в клеточные мембраны: плазматическую жидкость и лимфу. В норме объем внеклеточная жидкость является константой, обеспечиваемой гидромеханическими и осмотическими компенсаторными механизмами [2]. По данным S.Albert на циркулирующую жидкость (плазму) приходится 4-5% массы тела, а на межтканевую жидкость и лимфу - 13-15%.

3) В условиях патологии появляется третье водное пространство - вод полостей тела: брюшной, плевральной и т.д. Третьим жидкостным сектором, очень незначительным у здорового человека, является трансцеллюлярная жидкость. Ее объем составляет 0,5-1% массы тела. При патологических состояниях объем трансцеллюлярной жидкости может существенно возрастать, формируя, так называемое, «третье пространство». Потери жидкости в третье пространство могут достигать значительных масштабов и приводят к тяжелой гиповолемии при отсутствии очевидных внешних потерь жидкости. При гипергидратации, вода по большей части накапливается в интерстициальном водном секторе. Значительная степень гипергидратации проявляется водной интоксикацией. Водная интоксикация может сопровождаться возбуждением нервных центров и появлением мышечных судорог[2,5,7,8].

Детальное изучение механизмов и молекулярных основ системного воспаления при гестозе, расширяет горизонты исследователей для поиска новых вариантов лечения способные воздействовать на звенья патогенеза[9,10,18,19,20].Так как, ключевую роль в патогенезе гестоза играет эндотелиальная дисфункция, при которой жидкость из сосудистого русла переходит в интерстициальное пространство, обуславливая снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) и гиповолемию, то для устранения этого состояния основным направлением в лечении гестоза стала инфузионная терапия. Для восполнения ОЦК препаратами выбора остаются растворы ГЭК (гидроксиэтилированного крахмала), способствующие улучшению реологических свойств крови, способные связывать и удерживать воду в сосудистом русле, восполнить внутрисосудистый объем, восстановить поврежденный эндотелия, путем закрытия пор в стенках капилляров молекулами крахмала. Уникальными являются их способность торможения выработки и снижения выброса противовоспалительных цитокинов, ингибирование активации эндотелиоцитов, снижают уровень циркулирующих молекул адгезии, ингибируют выброс фактора Виллебранда из эндотелиоцитов, что было доказано экспериментально и клинически[4,6,19,20]. Как известно, инфузионная терапия не лишена своих недостатков и побочных действий, одним из которых является гипергидратация, что ведет к развитию отека легких и сердечной недостаточности. За последнее время в литературе появились данные об использовании в интенсивной инфузионной терапии нового сбалансированного по электролитному составу раствора ГЭК Тетраспана 6( B Braun®), отличительными преимуществами которого являются:

- сбалансированность по составу, адаптированный к плазме крови, что дает возможность меньшего воздействия на систему гемостаза и функцию тромбоцитов[19,20,21].

-изотоничность и изоионнность раствора, препятствует развитию гипонатриемической энцефалопатии, перемещению жидкости из сосудистого русла в межклеточное, предупреждает развитие отека легких, ионный состав Тетраспана 6 обеспечивает стабильность электролитного баланса и времени свертываемости крови, что обусловлено снижением концентрации кальция в крови[21].

- максимально безопасен для почек, вызывая минимальные изменения уровня специфических почечных белков (глутатионтрансферазы альфа и нейтрофильного желатиназо-ассоциированного липокалина) [19,20].

- благоприятно влияет на системный воспалительный ответ, ограничивая секрецию провоспалительных цитокинов[6,10,14].

Целью нашей работы было оптимизировать инфузионную терапию в периоперационном периоде у родильниц с гестозом средней и тяжелой степени, путем сравнительной оценки особенностей сбалансированного раствора ГЭК Тетраспана 6 и общеизвестных ГЭК на основании определения уровня цитокинов(про- и противо-воспалительных) в сыворотке крови в динамике на фоне инфузионной терапии.

Материалы и методы: Для контроля за объемом проводимой инфузионной терапии и предупреждения гипергидратации мы динамически отслеживали за состоянием водных секторов неинвазивным биоэлектрическим методом ИДИ(интегральной двухчастотной импедансометрией).Уровень цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10) в сыворотке крови определяли с помощью набора реагентов «ИНТЕРЛЕЙКИН 1,6,10 – ИФА - Вектор БЕСТ», разработанных в ЗАО «Вектор- БЕСТ» (Новосибирск). Измерения проводили методом сэндвич-варианта твердофазного иммуноферментного анализа с помощью моно - и поликлональных антител согласно рекомендациям производителей. Индикаторным компонентом реакции служил конъюгат пероксидазы хрена со стрептавидином. В качестве стандарта для сравнения в каждой реакции использовались рекомбинантные цитокины, входящие в состав тест - наборов. По данным титрования стандартных образцов строили калибровочные графики для каждого из изучаемых веществ, по которым определяли их уровень в исследуемой сывортке крови в диапазоне детектируемых концентраций от 5 до 250 пг/мл.

Забор крови, в количестве 10-12 мл, проводили из кубитальной вены в стерильный апирогенный шприц на 1-х и 5-х сутках после оперативного родоразрешения. Статистическая обработка проводилась пакетом Microsoft Office Excel 2007. Исследовано 80 родильниц с гестозом: в основной группе n=40, в состав инфузионной терапии входил Тетраспан 6, в группе сравнения n=40 один из растворов ГЭК. В контрольной группе (n=30) родильниц без гестоза инфузионная терапия не включала ГЭК. Обследование проводилось на 1-х и 5-х сутках после оперативного родоразрешения.

Результаты:

  1. Мониторинг водных секторов показал, что в основной группе на 1-х сутках, отмечеается: выраженное увеличение внеклеточной жидкости у 19(47,5%),умеренное увеличение у 16(40%),нормальные значения у 5(12,5%). На 5-х сутках: выраженное -3(7,5%),умеренное-23(57,6%),норма-14(35%). В группе сравнения 1-е сутки: выраженное -19(47,5%),умеренное-15(37,5%),норма-6 (15%), к 5-м суткам: выраженное -7(17,5%),умеренное-22(55%),норма-11(27,5%). Контрольная группа: 1-е сутки: умеренное увеличение внеклеточной жидкости-12(40%),норма-18(60%); 5-е сутки умеренное-5(16,7%),норма-25(83,3%) (см. табл.№)

Таблица 1

Изменения показателей водного баланса (увеличение объема внеклеточной жидкости) %%

Гр. Сравнения
(1сутки)


(5сутки)
Основная группа
(1сутки)


(5сутки)
Контрольная группа N=30
(1сутки)


(5сутки)

Выраженное

47,5%

(n=19)

17,5%

(n=7)

47,5%
(n=19)
7.5%
(n=3)

0

0

Умеренное

37.5%
(n=15)

55 %

(n=22)

40%
(n=16)
57,3%
(n=23)
40%

(n=12)

16,7%

(n=5)

Норма

15%
(n=6)

27,5%

(n= 11)

12,5%

(n=5)

35%

(n=14)

60%

(n=18)

83,3%

(n=25)


  1. При анализе маркеров воспаления: на 1 сутках в основной группе: ИЛ1β -121±15,2, ИЛ 6 - 54,3±21,1, ИЛ 10- 61,7±13,6; На 5-е сутки: 114±22,3, ИЛ 6 - 46,6±18,3, ИЛ 10- 54,9±12,6. В группе сравнения-1 сутки: ИЛ1β -123±10,9, ИЛ 6 - 51,3±28,2, ИЛ 10- 63,4±14,1; На 5-е сутки: 119±26,9, ИЛ 6 - 49,9±24,6, ИЛ 10- 59,2±18,2. Контроль: 1-е сутки: ИЛ1β -82±15,2, ИЛ 6 - 33,3±21,1, ИЛ 10- 98,7±13,6; На 5-е сутки: 114±12,6, ИЛ 6 - 27,1±18,3, ИЛ 10- 64,9±12,6(см. табл. №2).

Таблица 2


Основная группа

Группа сравнения

Контрольная группа

Основная группа

Группа сравнения

Контрольная группа


Интер-лейкин

1 сутки после родов

1 сутки после родов

1 сутки после родов

5 сутки после родов

5 сутки после родов

5 сутки после родов


IL 1β

121±15,2 ¹ ³

123 ± 10,9 ¹ ²

82 ± 15,2 ² ³

114±22,3 ¹ ³

119±26,9 ¹ ²

114±12,6 ² ³


IL 6

54,3±21,1

51,3 ±28,2

33,3 ± 21,1

46,6±18,3

49,9±24,6

27,1±18,3


IL 10

61,7 ± 13,6

63,4±14,1

98,7 ± 13,6

54,9±12,6

59,2±18,2

64,9±12,6



  1. Различия статистически значимы между группой сравнения и основной группой
р≤ 0,05
  1. Различия статистически значимы между группы сравнения и контрольной группой
р≤ 0,01
  1. Различия статистически значимы между основной группой и контрольной группой
р ≤ 0,01

Обсуждение: При мониторинге водных секторов отмечается переход от выраженных нарушений к умеренным, с последующей полной нормализацией значений водного баланса на фоне терапии. Исследование доказывает постепенную стабилизацию состояния водных секторов, переход от выраженных нарушений к более умеренным изменениям жидкостных секторов, что подтверждает необходимость продолжения наблюдения и лечения гестоза в позднем послеродовом периоде. При гестозе отмечается увеличение ИЛ 1, ИЛ6 в группах с гестозом по сравнению с контрольной. Уровень ИЛ 10 заметно выше в контрольной группе. К 5-м суткам: отмечается заметное снижение ИЛ 1, ИЛ 6 в основной группе, и умеренное снижение ИЛ1, ИЛ 6 в гр.сравнения. Рост ИЛ 10 отмечен в основной группе. Восстановление баланса между про- и противовоспалительными цитокинами также отмечается в основной группе. В целом наиболее высокие концентрации противовоспалительных цитокинов отмечено при гестозе средней тяжести, наименьшие — при тяжелом течении гестоза, что возможно связано с развитием так называемого «феномена лейкоцитарной депрессии». Указанный феномен можно считать критерием тяжести патологического процесса. По группе родильниц с гестозом в целом отмечалось заметное снижение уровня противовоспалительных цитокинов по сравнению со здоровыми беременными. По результатам отслеживается более благоприятное течение послеродового течения в основной группе, где применялся Тетраспан 6, на что указывает ранняя стабилизация состояния водных секторов к 5-м суткам по сравнению с группой, где применялись общеизвестные ГЭК. По анализу цитокинового профиля в динамике с 1-х по 5-е сутки определяется тенденция отчетливого снижения уровней про- и противовоспалительных цитокинов по сравнению с группой сравнения.

Выводы: 1. Метод ИДИ является доступным и неинвазивным для оценки состояния водного баланса организма, что обеспечивает контроль объема и количества ИТ и снижает риск гипергидратации в периоперационном и послеродовом периодах.

2.Активность про- противо - воспалительных цитокинов у родильниц с гестозом зависит от объема и состава инфузионной терапии. Определение цитокинов при гестозе целесообразно для определения динамики, выбора состава и продолжительности инфузионной терапии.

3. В группе, где применялся Тетраспан 6, отмечается раннее снижение уровней провоспалительных маркеров и восстановление равновесия цитокинового профиля, за счет моделирующего воздействия Тетраспана 6 на воспалительный ответ, что доказывает его эффективность и рекомендует его к использованию в составе инфузионной терапии средних и тяжелых форм гестоза.


Литература:

  1. Акушерство и гинекология: Клинические рекомендации / Под ред. В. И. Кулакова. — М., 2005.

  2. Галушка С.В., Назаров Б. Ф., Шифман Е. М. Водно-секторальные нарушения у родильниц с преэклампсией. Общая реаниматология. - 2007. - № 4. - С.47-50.

  3. Галушка С.В., Назаров Б.Ф. Применение препаратов гидроксиэтилкрахмала при коррекции вводно-секторальных нарушений у родильниц с гестозом. // Альманах анестезиологии и реаниматологии. Материалы 4-й сессии МНОАР. М . 2004 г С.13.

  4. Гестозы, АФС и гипергомоцистеинемия: Материалы 4-го Рос. форума "Мать и дитя". М 2002; 385-387.

  5. Заварзина О.О. Комплексная интенсивная терапия тяжелых форм гестоза: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1999;

  6. Зайнулина М.С., Петрищев Н.Н. Эндотелиальная дисфункция и ее маркеры при гестозе. Журнал акушерства и женских болезней.- 1997.-№1. – С.59-62.

  7. Иванов Г.Г., Мещеряков Г.Н., Кравченко Н.Р. и др. Биоимпедансометрия в оценке водных секторов организма// Росс. Журнал анест. И инт. Терапии, 1999, №1. С.59-63.

  8. Ильин И.В., Расстригин Н.Н., Суханова Л.П. Осложнения при проведении интенсивной терапии у больных с тяжелыми формами позднего токсикоза// Акуш. и гин. – 1997. - №6.-С. 15-18.

  9. Марков Х. М. Молекулярные механизмы дисфункции сосудистого эндотелия // Кардиология. — 2005. — Т. 45, № 12. — C. 62—72.

  10. Ребров А.П., Сажина Е. Ю., Тома М.И. Эндотелиальная дисфункия и особенности изменения уровня цитокинов и С- реактивного белка у больных хронической сердечной недостаточностью// Рос. Кард.журнал. – 2005. – №2. –С. 26-31.

  11. Репина М. А. Преэклампсия и материнская смертность.- СПб.: СПбМАПО, 2005.

  12. Сидорова И. С. И др. Прогностические критерии тяжести течения гестоза // Патология беременности. — 2007. — № 17. — С. 49—54.

  13. Boldt et al., Anesth Analg 2007; 104: 425-430.

  14. Brunner H., Cockroft J.R., Deanfield J. et al. Endothelial function and dysfunction. Part ΙΙ: Assosiation with cardiovascular risk factors and diseases. A statement by the Working Group on Endothelins and Endothelial Factors of the European society of Hypertension// J. Hypertension. -2005.- Vol.23.- P. 223-246.

  15. Dekker G.A., Sibai B.M. Ethiology and pathogenesis of preeclampsia: current concepts // Am J Obstet Gynecol. – 1998 Nov; 179 (5): 1359-1375.

  16. Egbor M. et al. Preeclampsia and fetal growth restriction: how morphometrically different is the placenta? // Placenta. — 2006. — Vol. 27, N 6—7. — P. 727—734.

  17. Grundamann M., Woywodt A., Kirsch T. et al. Circulating endothelial cells a marker of vascular damage in patients with preeclampsia.// Am J Obstet Gynecol. -2008.-Vol. 198.-P.317-322.

  18. Heinze et al., Eur J anaesth 2005, 22 (34): 78-79.

  19. Jacob L., Heming N., Guidet B. Hydroxyethyl starch and renal dysfunction // Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine. - 2007. - 9(3). - P. 182 - 188

  20. Warren B.B., Duriux M. E. Hydroxyethyl starch: safe or not? // J. Anest. Analg.-1997.-Vol.84.-P. 193-199.

  21. Zander R et al. Konsensus optimaler Volumenersat Anaesth Intensivmed

Основные термины (генерируются автоматически): инфузионной терапии, водных секторов, основной группе, et al, 5-е сутки, противовоспалительных цитокинов, тяжелой черепно-мозговой травмой, инфузионная терапия, фоне терапии, инфузионной терапии гестоза, сосудистого русла, раствора ГЭК Тетраспана, применения стандартной терапии, 1-е сутки, 5-х сутках, состояния водных секторов, тяжелой степени, заметное снижение ИЛ, периоперационной инфузионной терапии, цитокинового профиля.

Ключевые слова

гестоз, инфузионная терапия, препараты ГЭК, цитокины, Тетраспан 6, водные сектора

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос