Вирус иммунодефицита человека (обзор литературы)

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, антиретровирусная терапия, лимфоциты CD4.

ВИЧ-инфекция — медленно прогрессирующее заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Вирус поражает клетки иммунной системы, имеющие на своей поверхности рецепторы CD4: Т-хелперы, моноциты, макрофаги, клетки Лангерганса, дендритные клетки, клетки микроглии.

Основные пути передачи ВИЧ:

1. незащищенный половой контакт с ВИЧ-инфицированным;
2. совместное использование с ВИЧ-инфицированным принадлежностей для инъекций;
3. вертикальный путь передачи ВИЧ от ВИЧ-инфицированной матери ребенку (во время беременности, родов или после родов, через грудное молоко). [2]

Эпидемиология. Первые случаи СПИДа были описаны в США в 1981 г. Открытие ВИЧ как причины развития СПИДа произошло в 1983 г. Ежегодно ВИЧ заражаются 2,6 млн жителей планеты. Первыми инфицируются, как правило, лица из так называемых групп риска (потребители инъекционных наркотиков, работники коммерческого секса, гомосексуалисты); впоследствии инфекция распространяется половым путем на другие группы населения (при незащищенных половых контактах). [2]

Патогенез. Репликация ВИЧ происходит постоянно, период полужизни вируса составляет около 30 минут. За сутки образуется около 10¹⁰ новых вирионов. На ранней стадии инфекции в ответ на виремию происходит увеличение скорости пролиферации и созревания новых лимфоцитов.

Диаметр вириона ВИЧ составляет 100 нм. Снаружи вирион окружен липидной мембраной, содержащей 72 гликопротеиновых комплекса, каждый из которых образован тремя молекулами трансмембранного гликопротеина (gp41), служащими «якорем» комплекса, и тремя молекулами поверхностного гликопротеина (gp120). [1]

Наружный оболочечный гликопротеин gp120 присоединяется к CD4-рецептору клетки-мишени, вследствие чего gp41 встраивается в мембрану клетки CD4, далее происходит слияние оболочки вируса и клеточной мембраны, в результате чего сердцевина вируса переносится в цитоплазму клетки. Далее с помощью обратной транскриптазы синтезируется ДНК-копия РНК-генома вируса, которая переносится в ядро клетки, встраивается в ДНК инфицированной клетки при помощи вирусной интегразы. Затем происходит процессинг транслированных вирусных белков вирусными интегразами, сборка новых вирионов, которые высвобождаются из клетки и инфицируют новые клетки-мишени.

Сразу после инфицирования вирус проникает в лимфоидную ткань ЖКТ, где на ранней стадии инфекции происходит размножение вируса с подъемом вирусной нагрузки до высоких значений (10^6–10⁷ копий /мл), что часто сопровождается клиникой «острого ретровирусного синдрома» и резким снижением количества клеток CD4 в лимфоидной ткани ЖКТ, что сохраняется несмотря на антиретровирусную терапию (АРТ). [1]

В первое время после инфицирования образуются вирионы ВИЧ практически идентичные между собой, однако благодаря ошибкам, допускаемым ферментом обратной транскриптазой, со временем образуется множество псевдоподвидов, что позволяет вирусу «ускользать» от иммунного ответа организма и воздействия антиретровирусных препаратов.

– стадия I: бессимптомное течение;

– стадия II: потеря веса <10 % от исходного, минимальные поражения кожи и слизистой, рецидивирующая инфекция верхних дыхательных путей;

– стадия III: потеря веса >10 % от исходного, продолжающаяся более месяца диарея неясного генеза и/или лихорадка неясного генеза, кандидозный стоматит, волосатая лейкоплакия слизистой полости рта, туберкулез легких, развившийся в течение года;

– стадия IV: СПИД согласно диагностическим критериям.

Рис. 1. Естественное течение ВИЧ-инфекции

Лабораторная диагностика. ВИЧ устанавливается при обнаружении антител (АТ) к вирусу, вирусных антигенов (АГ), вирусной РНК или ДНК. Стандарт диагностики — анализ крови на АТ к ВИЧ.

Лабораторные критерии:

1. Положительный результат скринингового теста (ИФА), подтвержденный результатами вестерн блота, непрямого иммунофлюоресцентного анализа или дополнительного анализа на АТ к ВИЧ.
2. Выявление маркеров ВИЧ-инфекции в количестве, превышающем установленные уровни определения ДНК или РНК ВИЧ, антигена р24 или выделение культуры ВИЧ.

Важно выявить ВИЧ-инфекцию на ранней стадии, поскольку она характеризуется высоким риском передачи ВИЧ; в это время стандартные серологические анализы на АТ к ВИЧ дают ложноотрицательные результаты и выявление ВИЧ-инфекции может объяснить появление непонятных клинических симптомов. [1]

Согласно рекомендациям: тестирование на ВИЧ должно проводиться всем пациентам в возрасте 13–64 лет и проводиться во всех медицинских учреждениях; пациентов следует предупреждать о том, что обследование будет включать тестирование на ВИЧ; пациентов с положительным результатом следует направлять в медицинское учреждение, специализирующееся на лечении ВИЧ.

– клинические: снизить заболеваемость и смертность, связанные с ВИЧ-инфекцией и ее лечением. Увеличить продолжительность и качество жизни ВИЧ-инфицированных;

– вирусологические: снизить вирусную нагрузку до минимального уровня (<50 копий/мл) и удерживать ее на этом уровне в течение как можно более длительного времени, чтобы остановить прогрессирование заболевания и предотвратить формирование резистентности вируса к препаратам;

– иммунологические: восстановить функцию иммунной системы.

–Показания к началу АРТ:

– количество лимфоцитов CD4 <500 мкл^-1;

– количество лимфоцитов CD4 >500 мкл^-1, при готовности пациента начать терапию;

– независимо от количества лимфоцитов CD4: ВИЧ-ассоциированная нефропатия; беременность, чтобы предупредить перинатальную передачу ВИЧ; сопутствующий гепатит В, при наличии показаний к его лечению, высокая вирусная нагрузка >100 000 копий/мл; возраст инфицированного.

Для лечения ВИЧ-инфекции разрешены к применению 30 отдельных и комбинированных препаратов. Эти препараты принадлежат к пяти фармакологическим группам:

1. Нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) (Видекс, Вирид, Зерит, Ретровир, Эмпивир).
2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) (Вирамун, Интеленс, Рескриптор, Эдурант).
3. Ингибиторы протеазы (ИП) (Аптивус, Вирасепт, Инвираза, Калетра, Норвир, Телзир).
4. Ингибиторы проникновения (блокаторы корецепторов и ингибиторы слияния) (Селзентри, Фузеон).
5. Ингибиторы интегразы (Исентресс). [2]

После начала АРТ наблюдается быстрое снижение уровня РНК ВИЧ в течение 2–4 недель. Максимальный противовирусный эффект ожидается через 4–6 месяцев. Вирусная нагрузка — самый важный критерий эффективности терапии, хотя лучшим прогностическим показателем клинического прогрессирования ВИЧ служит количество лимфоцитов CD4. При низком уровне вирусной нагрузки (<1 копий /мл) репликация вируса не происходит и вероятность возникновения резистентности вируса и прогрессирования болезни очень мала. Но некоторые «скачки» вирусной нагрузки, связанные с пропуском приема доз АРТ могут привести к неэффективности терапии и резистентности.

Литература:

1. Дж. Бартлетт, Дж. Галлант, П. Фам Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. 2012./ Дж. Бартлетт; [пер. с англ. Е. Жуковой]. — Москва: Р. Валент, 2012 (Чебоксары). — 119 с., 58 с.
2. К.Хоффман, Ю. К. Рокштро Лечение ВИЧ-инфекции 2009. — М.: Р.Валент, 2012. — стр. 235
3. Белоусова, А. К. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии: учебник / А. К. Белоусова, В. Н. Дунайцева; под ред. Б. В. Кабарухина. — 5-е изд., стер. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2011. — 245 с.