Термином «острый коронарный синдром» (ОКС) обозначают такой период обострения ишемической болезни сердца (ИБС), который обусловлен повреждением атеросклеротической бляшки коронарной артерии и развитием внутрикоронарного тромбоза. Типичными клиническими признаками ОКС являются острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и нестабильная стенокардия. Актуальность изучения проблемы обусловлена прежде всего тем, что ОКС — одна из ведущих причин смертности от сердечно-сосудистой патологии. В патогенезе острого коронарного синдрома выделяют быстрое сужение просвета коронарной артерии (иногда нескольких артерий), вплоть до полной закупорки. Наиболее распространенная причина развития острого коронарного синдрома — неокклюзирующий внутрикоронарный тромбоз. Вместе с тем возможны другие патогенетические механизмы: спазм, механическая обструкция из-за кровоизлияния в атеросклеротическую бляшку или быстрого её роста. Обострение ИБС обусловлено факторами, напрямую не связанными с атеросклеротическими бляшками. Эти факторы можно разделить на две группы: уменьшение доставки кислорода и увеличение потребности сердца в кислороде. Проявлением острого коронарного синдрома может быть кардиогенный шок, являющийся результатом поражения миокарда, сопровождающегося резким снижением его сократительной функции, а также секвестрацией крови в больших микроциркуляторных бассейнах как следствие нарушения ее гемодинамики.
Литературные данные свидетельствуют, что патологические изменения при ОКС, сопровождающиеся расстройствами системного и регионарного кровообращения, могут приводить к таким нарушениям микроциркуляции, как, изменение (увеличение, уменьшение) линейной и объемной скорости кровотока, централизация кровообращения, агрегация форменных элементов, сладж, образование плазматических сосудов, расстройства реологических свойств крови, стаз.
При этом основным звеном в патогенезе кардиогенного шока являются микроциркуляторные расстройства, нарушения реологических свойств крови с явлениями внутрисосудистой агрегации эритроцитов и тромбоцитов, развитием микротромбоза, выходом жидкой части крови в ткани. Возникающая гиповолемия способствует снижению венозного возврата, что еще больше нарушает работу сердца. Обязательными критериями кардиогенного шока считают не только резкое снижение величины артериального давления, но и нарушение дыхания, нарушение микроциркуляции с выраженной гипоксией тканей, в том числе головного мозга, ацидоз, олиго- или анурию.
Медикаментозные возможности лечения острогокоронарого синдрома исследовались во множестве клинических испытаний. С этой целью испытывались дезагреганты, антикоагулянты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, кортикостероиды, липидснижающие препараты и антиоксиданты. Однако результаты большинства исследований были либо отрицательными, либо неубедительными, поэтому в настоящее время ни один из классов лекарственных препаратов не рекомендуется к применению. Изучали также возможности применения механических приспособлений для лечения болезни. Такими механическими приспособлениями явились, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика и коронарное стентирование. Первая ЧТКА была выполнена в 1977 г. в Цюрихе (Швейцария) Андреасом Грюндигом. Современная ЧТКА позволяет осуществлять доступ как через бедренную, так и через лучевую артерии. Расширение просвета сосуда при ЧТКА происходит, главным образом, за счет разрываа бляшки и управляемого растяжения среднего слоя венечной артерии и нормальной части стенки сосуда. Компрессия бляшки имеет второстепенное значение. Степень участия каждого из этих механизмов зависит от анатомических особенностей пораженного сосуда в каждом конкретном случае.
Результаты баллонной ангиопластики оценивают как по ангиографическим, так и по клиническим критериям. С точки зрения ангиографии, процедуры в 90 % случаев являются успешными. Это означает, диаметр стеноза уже не превышает 50 %. С клинической точки зрения, успешность ангиопластики определяется не только соответствием ангиографическим критериям, но и выживаемостью больного, отсутствием у него инфаркта (активность креатинкиназы в пределах нормы в двух анализах), инсульта или необходимости в экстренной реваскуляризации миокарда.
На смену ЧТКА пришел более эффективный метод лечения, коронарное стентирование. Разработка метода заняла длительное время, первая операция по этой технологии была произведена только в 1986-м году. Стент — это тонкая металлическая трубочка, состоящая из проволочных ячеек, раздуваемая специальным баллоном. Он вводится в пораженный сосуд и, расширяясь, вжимается в стенки сосуда, увеличивая его просвет. Так улучшается кровоснабжение сердца. Стентирование сосудов сердца- операция не предполагающая разрез грудной клетки с последующим наложением швов и долгим реабилитационным периодом. Риск развития инфаркта миокарда значительно снижается после операции стентирования.
Таким образом, можно предположить, что коронарное стентирование — единственный метод, в отношении которого убедительно доказано снижение риска развития инфаркта миокарда благодаря уменьшению или полному отсутствию зон некроза, надежность и вероятность снижения частоты клинических и ангиографических рестенозов. Известно, что прогноз и эффективность терапии зависят не только от состояния макрогемодинамики, но и от работы микроциркуляторного русла, так как система периферического кровообращения обеспечивает транскапеллярный обмен, создающий необходимый для жизни тканевой гомеостаз. Таким образом, важно в условиях ОКС оценить не только состояние макрогемодинамики, напрямую обеспечивающейся работой сердца, но и состояния системы микроциркуляции. Ведь через нее реализуется транспортная функция крови и ее расстройства усугубляют патологию органов и систем, гипоксию, ацидоз и другие виды нарушений, поэтому, как мы считаем, при ОКС важно оценить не только состояние макрогемодинамики, но и состояние микроциркуляторного русла, что поможет в открытии и усовершенствовании методик предотвращении инфаркта миокарда. Для этой цели в современной медицине используются неинвазивные методы диагностики, позволяющие подробно оценить периферическую микроциркуляцию в интересующей зоне. Метод ЛДФ, широко используемый в практической медицине, заключается в обнаружении ритмических процессов кровотока в тканях. Полученные данные обрабатываются с помощью компьютерной программы, в результате врач может исследовать активную и пассивную модуляцию тканевого кровотока, эта диагностика широко используется для индивидуального подбора лечения, поскольку позволяет определить общий уровень периферической перфузии. Компьютерная капилляроскопия — метод, позволяющий качественно и количественно определить, фиксировать и анализировать широкий ряд показателей, таких как плотность капиллярной сети, состояния эндотелиального барьера, размер периваскулярной зоны, скорости ускорения кровотока по отделам, перфузионный баланс, количество эритроцитарных, тромбоцитарных агрегатов в составе крови и др. Применение метода дает возможность на ранних стадиях дат детальную картину, увидеть происходящие изменения и правильно оценить состояния микроциркуляции.
Таким образом, мы знаем, что ЛДФ позволяет оценить функциональные особенности системы периферического кровообращения и механизмов ее регуляции, которые будут нарушены при ОКС. А капилляроскопия позволяет визуализировать состояние системы периферического кровотока, объективизировать ее состояние. Именно поэтому наилучший результат будет достигнут при комплексном использовании этих двух методов. Оценка микроциркуляции позволяет оценить важнейшую особенность состояния микроциркуляторных систем-их динамичность. Благодаря многообразию регуляторных влияний микроциркуляторные системы первыми вовлекаются в патологический процесс и чутко отображают любимые сдвиги в саногенетическом направлении. Это определяет практическую важность диагностики их состояния в патофизиологии и клинике. Подводя итог, хотелось бы сказать, что было бы замечательно изучить микроциркуляцию до и после стентирования, чтобы доказать положительное влияние операции на работу сердца и всей системы периферического микроциркуляторного русла.
Литература:
- Бокерия, Л. А. Непосредственные и отдаленные результаты стентирования ствола левой коронарной артерии у больных ишемической болезнью сердца / Л. А. Бокерия [и др.] // Кардиология. — 2006. — N3. — С. 4–12.
- Козлов, С. Г. Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда у больных сахарным диабетом / С. Г. Козлов, К. Н. Петрова // Кардиология. — 2006. — № 9. — С.57–66.
- Лечение коронарного атеросклероза: влияние массового применения стентов на ближайшие и отдаленные результаты коронарной ангиопластики / A. M. Бубунашвили [и др.] // Кардиология. –2004. — № 5 — С. 23–29.
- Diabetes and cardiovascular disease writing group VI: revascularization in diabetic patients / S. C. Smith [et al.] // Circulation. — 2002. — Vol. 105. — P. e165– el69.
- Long-term follow-up of incomplete stent apposition in patients who received sirolimus-eluting stent for de novo coronary lesions / M. Degertekin [et al.] // Circulation. — 2003. — Vol. 108, № 22. — P. 2747.
