Эндометриоз — это гинекологическое заболевание, представляющее собой разрастание ткани, схожей по морфологическим признакам со слизистой оболочкой полости матки, за пределами данного органа.
По данным разных авторов, число женщин разного возраста, страдающих этим заболеванием, достигло 176 млн. С диагнозом «эндометриоз» выписывается 1,3 из 1000 пациенток стационара в возрасте от 15 до 44 лет. Наибольшая распространенность данного заболевания наблюдается среди женщин с тяжелой дисменореей (50 %) и хронической тазовой болью (75 %) [1]. Генитальный эндометриоз распространен чаще (92–94 %) экстрагенитального (6–18 %) [2].
Первые упоминания о заболевании, в настоящее время известном как «эндометриоз», относятся примерно к 1600 лет до н. э. Были обнаружены египетские папирусы с описанием патологии, в настоящее время известной под этим названием. В 1860 г. австрийский патологоанатом Карл Рокитанский впервые подробно описал эндометриоз в виде «шоколадных кист» и «наружного эндометриоза». Данную патологию он определил как эндометриальные железы и стромы, которые обнаруживаются вне матки. Сам же термин «эндометриоз» был предположен Уильямом Блэр-Беллом в 1892 г. В 1994 г. было решено называть термином «эндометриоз» только анатомический субстрат, в то время как само заболевание, связанное с этим субстратом и проявляющееся определенными симптомами — «эндометриоидной болезнью».
Эндометриоз — заболевание без единой теории возникновения. В настоящее время выделяют несколько основных теорий: имплантационную, гормональную, дизонтогенетическую, метапластическую, неопластическую [3].
Имплантационная теория гласит, что отторгнутые фрагменты функционального слоя эндометрия посредством ретроградной менструации заносятся в цервикальный канал, а также через маточные трубы в брюшную полость. Далее посредством адгезии и сменяющей ее инвазии происходит закрепление чужеродных тканей к поверхности брюшины. Васкуляризация является окончанием данного процесса.
Гормональная теория основывается на доказанном снижении у больных эндометриозом женщин в перитонеальной жидкости концентрации прогестерона. На основе этого предполагают, что высокая концентрация прогестерона в перитонеальной жидкости у здоровых женщин является защитным фактором — препятствует выживанию, имплантации и пролиферации клеток эндометрия.
Согласно дезонтогенетической теории, развитие очагов эндометриоза происходит из остатков мюллеровых протоков. Случаи сочетания эндометриоза с врожденными аномалиями репродуктивной системы подтверждают данную теорию.
Метапластическая теория основана на том, что под влиянием гормональных нарушений, хронических воспалений и иных факторов может произойти развитие очагов эндометриоза из мультипотентных клеток мезотелия брюшины.
Неопластическая теория построена на схожести эндометриоза по некоторых характеристикам с опухолевым процессом.
Экстрагенитальный эндометриоз (ЭГЭ) — патология редкая. При данном виде заболевания эндометриоидные очаги обнаруживаются вне органов половой системы. ЭГЭ может быть как единственным вариантом патологии, так и сочетаться с генитальным эндометриозом.
Локализация экстрагенитальных эндометриозных очагов весьма различна. Они могут располагаться в послеоперационном рубце, в мягких тканях живота, в пупочном кольце, тонкой кишке, ректо-сигмовидном отделе толстого кишечника, прямой кишке, аппендиксе, паравезикальной, параметральной, илеоректальной клетчатке, в лонной кости, паховых лимфатических узлах, в лёгких.
Наиболее характерным проявлением эндометриоза является боль — тазовая или иной локализации (в зависимости от расположения очага эндометриоза). Как правило, она имеет тянущий характер, постоянная, усиливается накануне и в первые дни менструации. Сами менструации резко болезненны (дименорея).
Чаще всего болевые симптомы зависят от локализации поражений. При расположении очага эндометриоза на органах мочевыделительной системы больные отмечают болезненность при мочеиспускании. На ранних стадиях заболевания она появляется периодически, при эндометриозе III–IV стадий становится постоянной, кроме того, при прорастании эндометриоза в мочевой пузырь или прямую кишку больные могут отмечать кровь в стуле или моче. Некоторые пациенты могут чувствовать боль в середине менструального цикла, связанную с овуляцией, тазовые ишалгии, поясничную и предменструальную боль, которые постепенно приводят к нарушениям иннервации, воспалительным процессам в области тазовых нервных сплетений [4].
При эндометриозе пупочного кольца (ЭПК) он диагностируется как пупочная грыжа, а при наличии выраженного болевого синдрома — как ущемленная пупочная грыжа. К характерным признакам относят выделения сукровичной жидкости, небольшого количества крови или темно-коричневой жидкости из пупка. Пациенты отмечают выраженную боль в области пупка или вокруг него, чувство набухания, уплотнения, кожный зуд, болезненность при надавливании. Все эти симптомы связаны с менструальным циклом, т. е. появляются или усиливаются накануне или во время месячных. В период менструаций над уплотнением усиливается пигментация кожи (от голубоватой до багрово-синюшной).
Эндометриоз мягких тканей передней брюшной стенки (ПБС) не имеет существенных клинических и макроскопических различий с ЭГЭ послеоперационных рубцов в области пупка. Основной особенностью ЭГЭ мягких тканей ПБС является его локализация в толще прямых мышц живота и связь с апоневрозом. На разрезе очаги поражения имеют вид плотной фиброзной ткани с очаговой пигментацией и/или имбибицией бурой кровью с включением мелких кистозных образований, наполненных темной кровью или коричневой жидкостью.
Клинические проявления эндометриоза разных отделов кишечника могут быть самыми разнообразными. Пациенток беспокоят боли в животе спастического или ноющего характера, продолжающиеся несколько дней и носящие приступообразный характер. Боли в животе, которые не связаны с приемом пищи, чаще локализуются в нижних отделах живота, у некоторых больных — в области эпигастрия, в области пупка, а у части пациентов без определенной локализации. Боли носят циклический характер, связаны с менструальным циклом: появляются за несколько дней до начала менструаций и прекращаются с их окончанием или через 1–2 дня. Когда в процесс вовлекается прямая и сигмовидная кишка, клиническим проявлением могут быть сильные тенезмы, при этом выделяется только слизь, иногда с примесью крови. В период менструаций может наблюдаться метеоризм и вздутие живота, рвота и тошнота. Обострение заболевания начинается с болей в животе, потом развиваются запоры, вздутие живота, рвота [5].
В настоящее время имеет место быть гиподиагностика экстрагенитального эндометриоза. Причиной этого являются не только редкость данного заболевания, но и неверная оценка симптомов. Так же ЭГЭ, ввиду своей различной локализации, может скрываться «под маской» некоторых патологий — таких как грыжи (в т. ч. ущемленные), воспалительный инфильтрат, аппендицит, синдром раздраженного кишечника, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, геморрой, опухолевые образования. Лишь тщательный опрос больной, всестороннее обследование, верное сопоставление анамнестических данных и клинических симптомов поможет выставить правильный диагноз.
Особое место в диагностике ЭГЭ следует уделить дифференцировке очагов данного заболевания с опухолевым процессом. Зачастую окончательный диагноз ставится лишь после гистологического исследования удаленной ткани.
«Золотым стандартом» диагностики ЭГЭ при «внутренней» локализации (мочевой пузырь, мочеточники, кишечник, паравезикальная, параметральная, илеоректальная клетчатка) является лапароскопия. Проводить ее рекомендуют на 8–10 день менструального цикла. При этом обследовании в предполагаемой области нахождения эндометриоидного очага можно обнаружить опухолевидное образование со свищевыми ходами в виде темно-красных отверстий, из которых выделяется кровь. Они могут быть как единичными, так и множественными.
Из дополнительных методов диагностики следует выделить ультразвуковой метод, основными достоинствами которого являются доступность для пациентов, высокая информативность, неинвазивность, безопасность многократного проведения и возможность обнаружения сравнительно небольших образований. К недостаткам УЗИ относятся трудности дифференциации очагов эндометриоза от опухолей.
Компьютерная томография (КТ) — новый этап развития современных методов диагностики. Достоинством КТ считается возможность определить четкую локализацию очага эндометриоза. К недостаткам следует отнести большую лучевую нагрузку, специальную подготовку специалистов и высокую стоимость данного обследования.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) — метод, позволяющий проводить качественную оценку структуры тканей, определять степень распространения эндометриозного процесса. Достоинством МРТ является лучевая безопасность и точность исследования [6].
Эндометриоз — это системное заболевание, поэтому, с учётом известных звеньев патогенеза развития заболевания, основной тактикой лечения является проведение комбинированного консервативного и хирургического лечения. Консервативное лечение должно включать не только применение гормональных препаратов, но и коррекцию иммунного статуса, устранение окислительного стресса, использование гепатопротекторов, десенсибилизирующих препаратов, проведение терапии вторичной анемии, устранение болевого синдрома, а также лечение сопутствующих гинекологических заболеваний, отягощающих течение эндометриоза.
Для лечения эндометриоза используются следующие препараты [6]: агонисты гонадолиберинов, прогестагены, гормональные контрацептивы, антагонисты ГнРГ.
При проведении гормональной терапии для лечения эндометриоза следует помнить, что ни один из препаратов полностью не удаляет морфологический субстрат эндометриоза. Итог воздействия на очаги заболевания зависит от вида принимаемого препарата, его дозы, длительности использования, от выраженности побочных эффектов, особенностей введения и других факторов.
Хирургическая интервенция является наиболее эффективным методом лечения экстрагенитального эндометриоза. Необходимо соблюдать правила проведения хирургического лечения по поводу любой формы эндометриоза. Операцию нужно выполнять в начале менструального цикла на 5–12-й день, т. к. снижается риск развития рецидива в 2 раза. При выявлении поражения смежных органов малого таза необходимо привлечение к операции других специалистов (хирургов или урологов), владеющих навыками проведения оперативных вмешательств на этих органах.
Преимущества лапароскопического доступа при хирургическом лечении эндометриоза не вызывают сомнений, но необходимо оценивать возможность проведения эндохирургического вмешательства, обеспечивающего адекватный объем операции. Пациентки с тяжелыми формами генитального эндометриоза должны быть осведомлены обо всех возможных вариантах прогноза и течения послеоперационного периода [4]. Операции следует проводить в специализированном стационаре.
Заключение.
Экстрагенитальный эндометриоз является редкой патологией. Его этиология до конца не изучена. В настоящее время имеет место быть гиподиагностика ЭГЭ. Для успешного выявления ЭГЭ нужно правильно соотнести анамнез заболевания и его клинические проявления. В качестве дополнительных исследований широко применяют УЗИ, однако «золотым стандартом» для диагностики ЭГЭ является лапароскопия.
На начальных этапах заболевания применяют медикаментозное лечение, в далеко зашедших случаях — комбинированное (хирургическое и медикаментозное). Однако следует помнить, что ЭГЭ — системное заболевание, поэтому в отдаленных результатах существует риск развития как рецидива эндометриоза, так и эндометриоза других органов.
Литература:
1. Кузнецова И. В. Эндометриоз и тазовая боль // Эффективная фармакотерапия. 2014. № 35. С. 18–27.
2. Огнерубов Н. А., Улитина Е. Д., Огнерубова М. А. Эндометриоз послеоперационного рубца: случай из практики // Вестник ТГУ. 2013. Т. 18, № 5. С. 2867–2869.
3. Кононов А. В., Мозговой С.И, Мозговая Е.И, Новиков Д. Г. Эндометриоз: теории происхождения // Омский научный вестник. 2008. Т. 1, № 65. С. 32–36.
4. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных. 2013. 65 с.
5. Печеникова В. А., Костючек Д. Ф. Экстрагенитальный эндометриоз: клинико-морфологический и иммуногистохимический анализ наблюдений различной органной локализации // Журнал Акушерства и женскихъ болезней. 2010. Т. 2. С 69–77.
6. Пересада О. А. Эндометриоз: диагностические, клинические, онкологические и лечебные аспекты // Медицинские новости. 2009. № 14: С.15–28.
