Диаскинтест как метод выявления туберкулеза у детей



Актуальность. В настоящее время, в связи с полиморфизмом клинических проявлений туберкулёза, его патоморфологическими особенностями, схожестью с неспецифическими заболеваниями органов дыхания и отсутствием выделения МБТ у большинства детей диагностика этой патологии затруднительна [16]. В связи с этим актуальной проблемой фтизиатрии является улучшение качества превентивной диагностики и химиопрофилактики туберкулеза у детей и подростков [14].

Согласно приказу МЗ РФ № 951 иммунологическая диагностика туберкулеза у детей и подростков в настоящее время проводится посредством специфических диагностических тестов: пробу Манту проводят детям от 12 месяцев до 7 лет, далее с 8 до 17 лет включительно один раз в год с препаратом Диаскинтест (ДСТ) [23].

Определенные трудности в интерпретации пробы Манту возникают из-за её низкой специфичности, обусловленной перекрестной сенсибилизацией с вакцинным штаммом БЦЖ, за счет чего до 59,0 % реакций бывают ложноположительными. Дифференцировка при оценке реакции на туберкулин представляет трудности. В случае лиц с локальными формами туберкулеза, при аллергической патологии и имеющихся очагах неспецифической инфекции, а также впервые инфицированных микобактериями или ранее переболевших и вакцинированных БЦЖ лиц, положительная проба Манту может сохраняться длительное время [46]. В результате избыточной диагностики туберкулезной инфекции происходит безосновательное назначение превентивной терапии, а также ненадлежащая оценка положительных реакций, трактуемых как показатель поствакцинальной аллергии [5, 37].

В настоящее время при положительных результатах пробы Манту для дифференциальной диагностики вакцинальной и инфекционной аллергии используется кожная проба с препаратом ДСТ. Положительный результат пробы ДСТ является показателем активности туберкулезной инфекции и показанием для проведения химиопрофилактики [14, 41]. В связи с внедрением ДСТ количество детей с туберкулезом значительно уменьшилось [9, 37].

Внедрение пробы с ДСТ в практику позволяет достаточно четко разграничить два состояния. Первое — состояние инфицированности организма с присутствием в нем персистирующих, не вирулентных МБТ, возможно в виде L-форм. В этом случае туберкулиновая проба будет положительной, а проба с ДСТ — отрицательной. Состояние инфицированности не требует диагностики (в клиническом плане) и, следовательно, лечения. Второе — состояние латентной туберкулёзной инфекции (ЛТИ) с наличием в организме вирулентных МБТ без клинико-рентгенологических проявлений. В данной ситуации будут положительными пробы и с туберкулином, и с ДСТ. Состояние ЛТИ требует диагностики и превентивного лечения. Трансформация состояния зараженности в состояние ЛТИ допустима при изменении реактивности организма, снижении его общей резистентности и специфического иммунитета [17].

Между тем, анализируя реальные эпидемиологические данные, независимые фтизиатры полагают, что именно широкое внедрение ДСТ привело к занижению точных показателей заболеваемости туберкулезом. По данным М. В. Шиловой, его применение при массовых скринингах детей и подростков не предоставляет возможности своевременно выявить активный туберкулез примерно у 30 % детей и 20 % подростков из общего числа обследованных с помощью пробы Манту. В 1,7 раза увеличилась заболеваемость туберкулезом детей и подростков в VI ГДУ [54].

Кроме того, рядовых врачей-фтизиатров и педиатров тревожат разной степени тяжести нежелательные реакции на ДСТ, не предусмотренные инструкцией [21]. При клинических испытаниях препарата подобных реакций не выявили. В соответствии с «Рекомендациями по применению аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (раствора для внутрикожного введения)» эпизодически отмечаются непродолжительные признаки общей неспецифической реакции в виде гипертермии, цефалгии и недомогания [38].

Таким образом, в связи с насущной эпидемиологической ситуацией актуализируется вопрос раннего выявления и отслеживания динамики течения туберкулеза, а также верной оценки результатов туберкулиновых проб в зависимости от индивидуальных особенностей пациентов (иммунный статус, аллергоанамнез, клиническая форма туберкулеза и др.).

Цель: провести сравнительный анализ диагностической эффективности проб Диаскинтест и Манту у детей на основании обзора актуальной литературы.

Материалы иметоды: Проанализирован 61 литературный источник за 2013–2018 г. по вопросу туберкулинодиагностики у детей.

Результаты. Рассмотренные нами работы на тему туберкулинодиагностики с помощью ДСТ противоречивы.

Барминой Н. А. ретроспективно исследованы результаты ежегодного обследования на туберкулез 22037 школьников с III, IV, V группами здоровья с использованием сплошного метода. Использование ДСТ в 8,4 раз показало снижение числа случаев, требующих консультации фтизиатра, против диагностики с пробой Манту. В сравнении с традиционным методом гиперергические реакции на пробу с Диаскинтестом определяют в 6 раз реже. В результате, диспансерному наблюдению у врача-фтизиатра подлежали 99,2 % детей от числа направленных на консультацию, тогда как только 23,4 % детей направлены по результатам массовой туберкулинодиагностики. Таким образом, аргументированно направление детей к врачу-фтизиатру, в связи с увеличением показателя в 4,2 раза, в том числе детей и подростков с разного рода соматической патологией. Выявленные активные формы туберкулеза методом Диаскинтест составили 0,4 на 1000 обследованных, когда для пробы Манту этот показатель составил 0,1 [5,8,45,48].

Следует уделить внимание прежде всего раннему выявлению туберкулёза, в том числе среди контактных лиц из очагов туберкулезной инфекции. Этому аспекту посвящена работа Шовкуна Л.А [56]. Автор исследовал с помощью туберкулинодиагностики 220 контактных детей. При проверке результатов пробы Манту у 10 человек проба была отрицательной, у 18 — сомнительная реакция, у 174 — положительная, у 18 — гиперэргическая реакция. Результаты ДСТ отличались — 145 проб были отрицательными, 4 пробы сомнительны, 64 результата положительных, 6 гиперэргических реакций. Контактных с гиперэргическими, сомнительными, положительными результами ДСТ (74 (33,8 %± 3,2) обследованных), обследовали методом КТ. В результате, у 32 человек (14,7±2,4 %) обнаружены рентгенологические признаки активного туберкулеза, 15 человек (6,9±1,7 %) имели остаточные посттуберкулезные изменениями. Таким образом, результаты пробы Манту истинно не отличались у лиц с активным туберкулезом, остаточными явлениями и у лиц без патологических изменений по результатам КТ, тогда как результаты Диаскинтеста имели существенные различия [24]. По мнению автора, снижение частоты гиперэргических реакций по результатам ДСТ у лиц с остаточными изменениями перенесенного туберкулёза указывают на угнетение иммунного ответа и являются критерием активности течения [39].

Также Шовкун Л. А. считает, что ДСТ можно использовать для определения высокого риска развития активного туберкулеза и о необходимости в превентивной терапии. Выделение обследуемых согласно показателям пробы ДСТ сделает возможным снизить медикаментозную нагрузку на организм больных с МБТ-позитивными результатами на пробу Манту при МБТ-негативном результате на ДСТ [55].

Согласно результатам сплошного многоцентрового ретроспективного анализа, проделанного Научно-Исследовательским Институтом фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, каждый второй пациент в лечебном учреждении в связи с заболеванием туберкулезом получает превентивную терапию без доказанного основания. Большая доля позитивных результатов на туберкулиновую реакцию обнаружена у 80,1 % соматических пациентов, вдобавок нет характерных показателей «виража» туберкулиновых реакций, что не дает качественно определить пациентов с подозрением на туберкулезную инфекцию. По условиям исследования профилактическое лечение проводилось детям с сомнительными и положительными результатами пробы с ДСТ. Применение Диаскинтеста позволило выявить локальный туберкулез у каждого четвертого пациента с позитивными реакциями на тест в стационаре [5].

О значимости ДСТ в диагностике локальных форм туберкулеза говорит Ахмедова Т. Е. В её исследовании из 61 ребенка, получающих лечение в детском противотуберкулезном отделении, с помощью ДСТ в 88,5 % выявлено активный туберкулезный процесс, однако, как подчеркивает автор, отрицательный результат ДСТ не исключает наличие туберкулеза [7].

Так, Дьяченко О. А. выделил из 1165 детей группы риска от 1 до 14 лет из VIA, VIБ, VIВ ГДН посредством оценки реакции на пробу Манту и ДСТ [13]. Проведенный анализ показал, что внедрение ДСТ у детей с целью определения туберкулезной инфекции (из 61,4 % с положительной пробой Манту только 3,5 % положительны по ДСТ) и выявления локальных форм туберкулеза дает возможность использовать данный метод при отборе групп риска на участке врача-фтизиатра и педиатра, для осуществления эффективной превентивной терапии и углубленной диагностики на туберкулез.

Идентификация с помощью пробы с препаратом ДСТ, по мнению Труна Е. В., повысила эффективность диагностики локальных форм туберкулеза на 22,9 %, что позволило избежать гипердиагностики туберкулезной инфекции в 20,7 %. С помощью туберкулинодиагностики он проанализировал 111 детей в возрасте до 17 лет, поступивших из общей лечебной сети с подозрением на туберкулёз. У большинства пациентов зафиксированы положительные (76,6 %) и гиперергические (20,7 %) результаты пробы Манту. Отрицательный результат отмечен лишь у одного пациента (0,9 %), а сомнительный — у двух (1,8 %). Все варианты результатов пробы ДСТ имели место примерно в равных отношениях и только незначительно превалировали гиперергические результаты. Отрицательный результат зафиксирован у 25 человек (22,5 %), сомнительный — у 25 человек (22,5 %), положительный — у 26 человек (23,4 %), гиперергический — у 35 (31,5 %) [46]. Соотношения двух проб отражены в таблице 1.

Таблица 1

Соотношение реакции на пробу Манту иДСТ висследуемой группе.

Проба Манту	ДСТ
Отрицат. (1 чел)	Отрицат. (1 чел)
Сомнит (2 чел)	Сомнит (2 чел)
Положит. Нормергич. (85 чел)	Отрицат. (18 чел.) Сомнит. (21 чел.) Положит. Нормергич. (23 чел.) Гиперергич. (23 чел.).
Гиперергич. (23 чел)	Отрицат. (4 чел.) сомнит. (4 чел.) положит.нормергич. (3 чел.) гиперергич. (12 чел.).

ДСТ показал высокую диагностическую значимость при проведении диагностических мероприятий. Положительный результат при наличии клинико-рентгенологических данных за туберкулез и при отсутствии МБТ позволяет сократить сроки перевода в профильное лечебное учреждение пациентов с туберкулезом. По данным Поваляевой Л. В. и её соавторов из 258 пациентов пульмонологического отделения с подозрением на туберкулез у 73 % был подтвержден развивающийся туберкулезный процесс, ложноположительный результат ДСТ выявлен в 23,5 % случаев. Соответственно, ДСТ может быть включен в диагностический минимум при диагностике туберкулеза в пульмонологическом центре. Благодаря применению этого метода сроки выявления туберкулеза можно сократить до недели [35].

Также заслуживает отдельного внимания вопрос детей с отягощенным аллергоанамнезом [32, 33, 40, 41]. Амосова Е. А. отметила, что среди исследуемых 111 детей, направляемых к фтизиатру по результатам скрининга по пробе Манту для диагностики туберкулезной инфекции, значительную часть составляют дети с аллергическими заболеваниями (43 человека) [6]. Для дифференциальной диагностики инфекционного и вакцинального характера пробы проводился ДСТ [37,52]. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции не обнаружилось существенной разницы в возрасте и половой принадлежности среди детей страдающих атопическим дерматитом и детей без аллергии. Среди факторов риска по туберкулезу в обеих группах социальные факторы составляют 30,2–32,3 %, у детей с атопическим дерматитом чаще отмечается неэффективная вакцинация (13,6 %). По результатам иммунодиагностики, у детей с атопическим дерматитом отмечается более низкая (60 %) чувствительность к туберкулину по пробе Манту по сравнению с детьми без аллергических заболеваний (21,5 %). Пробы ДСТ у всех детей с атопическим дерматитом были отрицательные, у детей без аллергических заболеваний положительные в 20,6 % случаев. У детей с атопическим дерматитом в двух случаях (4,6 %) отмечалась неспецифическая реакция в виде «волдыря» с последующим исчезновением. Реакции были связаны с приемом пищевых продуктов (в одном случае шоколад, в другом цитрусовые) [18,34].

ДСТ можно использовать также в качестве маркера для продолжения терапии. Казаринова З. В. провела анализ медицинской документации 40 пациентов в возрасте от 2 до 17 лет. Обследуемые подразделялись группы по 20 человек в зависимости от активности туберкулезного процесса. Результативность лечения на стационарном этапе были проанализированы данные иммунодиагностических проб Манту с 2 ТЕ ППД-Л и ДСТ через 1 и 3 месяца [16].

При диагностике заболевания туберкулезом в 1-й и во 2-й группах результаты пробы Манту (гиперергическая чувствительность 42,8 % и 47,7 % соответственно) и ДСТ (гиперергическая чувствительность 70 % и 83 % соответственно) достоверно различаются.

Через 1 месяц терапии у пациентов группы с активным туберкулезом по результатам реакции с туберкулином превалировала положительная выраженная (31,2 %) и умеренная (43,7 %) чувствительность, а по ДСТ — гиперергическая (50 %). У пациентов группы 2 (туберкулез в стадии клинического излечения) по результатам обеих проб преобладала только гиперергическая (88,9 %) чувствительность. То есть значимого снижения иммунологических проб не происходило. Через 3 месяца после терапии у пациентов 1-ой группы при оценке размеров папулы пробы Манту преобладала положительная выраженная (62,5 %) чувствительность и гиперпробы (37,5 %), а по ДСТ достоверное снижение чувствительности до позитивных выраженных (63,8 %) и умеренных (27,2 %) результатов. У пациентов группы 2 и при реакции с туберкулином и при ДСТ доминировала выраженная положительная (100 % и 20 % соответственно) и гиперергическая (у ДСТ 80 %) чувствительность. Что свидетельствует о сохранении активности туберкулеза и более медленной регрессии иммунологических проб в данной группе пациентов. У лиц 1-й группы реакция Манту и ДСТ достоверно уменьшаются по истечении 3 месяцев терапии, но снижение проб с ДСТ более значительно. У лиц 2-й группы установлено незначительное снижение чувствительности по пробе Манту, а реакция на ДСТ напротив нарастает, как спустя 4 недели, так и после 3 месяцев, что предполагает продления терапии и наблюдения в этой группе.

Также существует ряд работ, которые показывают, что роль ДСТ как универсального метода туберкулинодиагностики преувеличена.

Исследование Савватеевой В. Г. подтверждает опубликованный ВОЗ в 2011 г документ о низкой прогностической ценности ДСТ при выявлении лиц «с высоким риском прогрессирования ЛТИ в активное заболевание» [29]. В своём она выделила две группы. Первая (46 детей) — дети 4–9 лет с туберкулезом в анамнезе, вторая — группа сравнения (45 детей) без туберкулеза (с отрицательной пробой Манту). В исследуемой группе реакция на ДСТ у 54,3 % была отрицательной, у 4,4 % — сомнительной, только у 30,4 % пациентов — сформировалась папула более 5 мм. Автор объясняет это наличием в препарате только двух антигенов, в то время как в туберкулине более 16 природных белков, определяющих патогенность М. Tuberculosis, что объясняет диагностику посредством Диаскинтеста только высшей степени специфической чувствительности к чужеродным белкам микобактерии [2,50]. Таким образом, по мнению Савватеевой В. Г. этот тест не решает проблему выявления ЛТИ, раннего периода первичной туберкулезной инфекции, риск активации туберкулеза [44]. А соответственно при широком использовании ДСТ у детей старше 8 лет будет затруднительно диагностировать первоначальные стадии прогрессирования туберкулезной инфекции, как результат своевременно не будут проведены лечебно-профилактические мероприятия, ухудшится выявление детей с активным туберкулезом в ранней стадии.

Особого внимания заслуживает вопрос отрицательного ДСТ при подтвержденной туберкулезной инфекции. К примеру, Яровой Ю. А. исследовано 54 ребенка с туберкулезом и отрицательным ДСТ. У 50,0 % детей — инфицирование МБТ; у 29,6 % детей — сформированы остаточные посттуберкулезные изменения и у 20,4 % детей — активный туберкулез. В структуре форм активного туберкулеза преобладал туберкулез ВЛУ с очагами отсева в легочную ткань — у 36,4 % детей; генерализованный туберкулез был у 27,3 % детей; ограниченные формы: туберкулеза ВЛУ — в 27,3 % и в 9,1 % случаев — ПТК. У 27,3 % детей имело место сочетание заболевания туберкулезом с ВИЧ-инфекцией. Из этого следует, что отсутствие бактериовыделения при пробе ДСТ наблюдается при разнообразном течении туберкулезной инфекции у детей, что требует комплексной оценки данных углубленной фтизиатрической диагностики [58].

Михайловым С. Г. были ретроспективно оценены 18 детей 3–13 лет с локальными формами туберкулёза с отрицательным ДСТ. Период от момента, когда было необходимо, но не проведено тщательное клиническое обследование у детей IV и VI групп риска с отрицательной̆ реакцией̆ на ДСТ, до ее конверсии в положительную с последующим проведением КТ и выявлением специфического туберкулезного процесса составлял от одного до трех лет. Поэтому всем детям из групп риска (в соответствии с данными реакции Манту и фактом контакта) не смотря на показатели ДСТ требуется клинический мониторинг с необходимым выполнением КТ. Согласно полученным данным, детям с монотонной̆ нормергической реакцией̆ на пробу Манту без дополнительных факторов риска следует делать ДСТ каждые два года для дальнейшей̆ оценки и исследования [24].

Корецкой Н. М. проанализировано обследование детей с впервые выявленными посттуберкулезными изменениями легких и ВЛУ в возрастной группе от 0 до 14 лет при постановки их на учет в IIIА ГДУ [19]. При применении пробы Манту отмечались позитивные результаты у всех обследуемых, а при ДСТ лишь в 45,7±7,3 %. В соответствии с исследованиями в случае ДСТ, наблюдалась умеренно выраженная чувствительность (6,5±3,6) в меньшей степени, чем по пробе Манту (47,8±7,3 %). Эти данные не дают 100 % значимости как критерия формирования IIIА ГДУ в случае ДСТ, по сравнению с пробой Манту. Автор считает сомнительным предположение о возможности использования ДСТ в диагностике активности туберкулезного процесса, выявляемого в фазе регресса. Возможно это может помочь в более достоверной оценке детской пораженности туберкулезом. По мнению автора, применение только ДСТ для скринингового обследования детей, не дает в полной мере организовать полноценную группу риска рецидива туберкулеза, так как в 59,3 % случаев дети с признаками спонтанно излеченного туберкулеза не наблюдаются в диспансерной группе по причине отрицательного результата ДСТ [27,39]. Таким образом, пробу Манту как скрининговый метод требуется применять и в дальнейшем всем детям данной возрастной группы [19,26,30].

Михеевой И. В. был проведен ретроспективный анализ частоты развития активных форм туберкулеза на основании результатов первичной диагностики групп 1705 детей с положительной реакцией на пробу Манту и отрицательной на ДСТ [25]. У 1,7 % пациентов при обследовании был диагностирован туберкулез, в том числе с выделением МБТ. При повторной диагностике у некоторых лиц изменились результаты ДСТ, однако у основной массы исследуемых по истечении 4 и 12 месяцев не обнаружены положительные результаты. Отсюда следует, что в результате замены пробы Манту на ДСТ дети без видимых клинических проявлений могут долгое время оставаться без требующейся медицинской помощи [3]. Отрицательные показатели при ДСТ имеют место как при генерализованных процессах с выраженным иммунодефицитом, так и при локализованном процессе легочной и внелегочной формах [30]. При однократной первичной диагностике препаратом ДСТ не были выявлены все подлежащие диспансерному учету дети с виражом туберкулиновой пробы. Данные проблемы способствуют несвоевременному назначению или отсутствию превентивного лечения [23].

Низкая чувствительность ДСТ в раннем периоде туберкулезного инфицирования объясняется недостаточным уровнем в организме сенсибилизированных Т-клеток. Таким образом, правомерно появление положительных реакций после латентного периода инфекции или в конце него, когда кумуляция сенсибилизированных Т-клеток достаточна. В случае пробы Манту в составе имеется 20 небольших природных белков МБТ, идентичных соответствующим протеинам возбудителя. Благодаря этим белкам возникает иммунный ответ в организме. По мнению автора, необоснованно исключать пробу Манту из скрининга туберкулезной инфекции [20].

Следовательно, пробы Манту и ДСТ являются взаимодополняющими и ДСТ не должен заменять пробу Манту в диагностике туберкулеза. Проба Манту может служить информативным методом диагностики на протяжении многих лет при условии ее систематической реализации [42,60].

Согласно исследованию Мякишевой Т. В., также имеет смысл назначение обоих проб одновременно для оценки эффективности превентивной терапии туберкулеза и выполнение контрольной иммунодиагностики через 3 и 6 месяцев после курса лечения [4,28,45,48]. Сниженная чувствительность пробы с ДСТ у больных туберкулезом объясняется тем, что на выраженность реакции ГЗТ, определяемой в этом методе, влияет состояние клеточного иммунитета организма [17]. Большая часть отрицательных реакций на ДСТ обнаружены у лиц с выраженным снижением клеточного иммунитета при туберкулезном процессе (эмпиема, диссеминированная и генерализованная форма). В свою очередь специфичность пробы с ДСТ была ниже у онкологических больных (67 %), чем у пациентов с неспецифическими заболеваниями легких. Автор считает возможным изменение реактивности организма при онкологическом процессе, а также снижение его резистентности и иммунитета [49]. В данных условиях персистирующие МБТ могут прогрессивно размножаться и постепенно усиливается сенсибилизация организма к МБТ, что проявляется положительной реакцией пробы с ДСТ [31].

Отдельно следует поговорить о иммунокомпрометированных пациентах. В исследование Ванеева Т. В. включила 75 больных туберкулезом легких в сочетании с ВИЧ-инфекцией, которым была выполнена кожная проба с ДСТ [11]. У всех пациентов туберкулезный процесс был выявлен впервые и в подавляющем количестве случаев (97,3 %) был определен как активная форма. Для всех лиц была характерна поздняя стадия ВИЧ-инфекции и в 40,0 % случаев определена как 4Б, а в 60,0 % как 4В. У большинства больных выявлено прогрессирование процесса (77,3 %), при этом антиретровирусную терапию на момент исследования принимали 57,3 % больных. ДСТ показал низкую эффективность у этой группы пациентов, что дало только 22,7 % положительных результата. Так, выраженная иммуносупрессия с количеством CD4+ Т-клеток менее 50 кл/мкл. стала ограничением для применения этого метода. В связи со сложностью диагностики вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных на поздних стадиях, предполагается, что использование ДСТ не сможет значительно расширить возможности лабораторной диагностики в диагностике активного туберкулеза у этой группы больных [36,59].

Диаскинтест может быть использован в исследовании туберкулёза мочеполовой системы, но положительный результат не является достоверным для постановки диагноза, а лишь служит причиной для проведения более глубокого обследования с применением пробы Манту, представляющую высокую диагностическую эффективность [51]. Чувствительность ДСТ и пробы Манту можно сопоставить (78,6 % и 82,8 %), при небольшом превосходстве классического метода. Специфичность пробы Манту выявлена в 92,3 %, в результате чего она является важной в дифференциальной диагностике туберкулеза мочеполовой системы и неспецифических урогенитальных инфекций. Меньшей специфичностью (23,1 %) отличился ДСТ, что свидетельствует о большом числе ложноположительных результатов. По данным исследований известно, что аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении вырабатывается генетически модифицированной культурой кишечной палочки BL21(DE3)/pCFP-ESAT. Так как кишечная палочка имеет ведущую роль в развитии инфекций мочевыводящих путей, автор предполагает, что причина ложнопозитивных результатов определена перекрестной иммунологической реакцией организма на антигены E. coli, которые могут входить в состав ДСТ [61].

Помимо этого, Кривохиж В. Н. представил к рассмотрению иные случаи негативных реакций на аллерген внутрикожный рекомбинантный в виде повышения температуры, болевых ощущений в руке, сопровождаемых отеком верхней конечности от кисти до локтя с яркой гиперемией кожных покровов, обширного отека с высыпаниями по типу герпетических. Аллерген туберкулезный рекомбинантный, безусловно, может вызывать у доли обследуемых непредвиденные нежелательные локальные и общие реакции гиперчувствительности I типа [21].

В развитии основных проявлений реакций чрезмерной чувствительности следует обозначить анафилактические реакции и парагиперергические состояния, спровоцированные глобулинами, входящими в состав препаратов генной инженерии, а также компонентами микробиологического синтеза или питательной среды. С профилактической целью ввиду более опасных побочных явлений требуется наблюдение лиц, которым проводится постановка пробы не меньше 15 минут после постановки проб и иметь необходимую готовность для проведения неотложных мероприятий. По мнению автора, уместным будет внедрение в нашей стране регистрации побочных реакций немедленного типа после проведения иммунологических проб Манту с 2 ТЕ ППД-Л и Диаскинтеста, принимая во внимание при этом степень тяжести.

Заключение. Аллерген туберкулезный рекомбинантный дает возможность значительно увеличить эффективность скрининга туберкулезной инфекции и определить группы риска следи больных, не наблюдаемых в противотуберкулезном диспансере, к которым относятся больные с неспецифическими заболеваниями дыхательных путей и мочеполовой системы, сахарным диабетом, а также пациенты получающие терапию гормональными препаратами и т. д. Рациональность диагностического обследования всех детей школьного возраста и подростков, при помощи пробы с препаратом ДСТ доказывается высокой специфичностью пробы, тогда как каждый пятый школьник с положительными реакциями болел локальным туберкулезом [5].

При диагностике локальных форм туберкулеза с использованием препарата ДСТ показатель эффективности значительно выше, чем при использовании пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. По данным авторов, чувствительность аллергена туберкулезного рекомбинантного у детей с активной туберкулезной инфекцией составляет 88,5–100 %, что в сравнении с пробой Манту 2 ТЕ ППД-Л обусловливает более высокую специфичность ДСТ (90–100 %). При использовании ДСТ отсутствуют реакции у здоровых людей, среди которых могут определяться и положительные реакции у вакцинированных БЦЖ лиц [16].

Выявляемость положительных реакций данной пробы ДСТ варьирует при разной активности туберкулезного процесса у детей в 6 ГДУ — 27–19 %, у детей с активным туберкулезным процессом в 1 группе учета -88,5–96,9 %, в 3а группе учета — 59–66 %. В общем у 13–15 % детей с высокой вероятностью может быть интерпретирована ЛТИ [48].

Чувствительность аллергена туберкулезного рекомбинантного увеличивается при пребывании обследуемого в очаге инфекции, при контакте с бактериовыделителем, высокой микобактериальной нагрузки, а также на поздних стадиях заболевания, когда целью массового скрининга служит выявление ранних стадий инфицирования детей и подростков, в т. ч. с неустановленным контактом с бактериовыделителем.

Выраженная чувствительность и специфика ДСТ дает возможность применять кожную пробу с препаратом в целях дифференциальной диагностики и детализации активности туберкулезного процесса, диагностики ЛТИ. Высокая восприимчивость и специфичность аллергена туберкулезного рекомбинантного объясняет его применение в группах высокого риска, в очагах туберкулёзной инфекции [39]. При ДСТ чаще выявляется положительный результат при активном туберкулезном процессе, чем при инфицировании МБТ — у инфицированных МБТ детей без заболевания — 34,5 %, при развившемся туберкулезе — 80,8 % [22].

Авторы отмечают, что использование ДСТ ограничено если у пациента интерпретированы различные заболевания кожи и аллергические патологии, а также незадолго перенесенные инфекционные болезни. Тем не менее отрицательная реакция зачастую выявляется и у больных активными формами [29,33,60].

В соответствии с данным Шилец Ю. Г., у пациентов с различными формами туберкулезного процесса такими как диссеминированная, инфильтрат, очаговая, туберкулема, туберкулезный плеврит, диагностировались ошибочно отрицательные реакции [53].

Увеличение выявления МБТ-негативных реакций на аллерген туберкулезный рекомбинантный отмечается при специфической терапии и в фазах начинающегося регресса туберкулезного процесса [57]. На начальных стадиях инфицирования микобактериями и начальных этапах развития туберкулезного процесса, а также в отдельных случаях у лиц с установленным диагнозом реакция на ДСТ может быть отрицательной [1]. В случае с больными ВИЧ-инфекцией, данная категория является группой, чувствительность которой проявляется в меньшей степени чему у пациента не имеющего ВИЧ-инфекции [49,54,58].

Литература:

1. Аксенова В. А., Барышникова Л. А., Клевно Н. И. Современные подходы к скринингу туберкулезной инфекции у детей и подростков в России // Мед. совет. — 2015. — No 4. — С. 30–35.
2. Аксенова В. А. Барышникова Л. А., Клевно Н. И., Довгалюк И. Ф. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у детей // Мед. альянс. — 2015. — № 3. — C. 10–23.
3. Аксенова В. А., Барышникова Л. А. Эффективность аллергена туберкулезного рекомбинантного при раннем выявлении туберкулезной инфекции у детей и подростков в условиях общей лечебной сети. Вопросы современной педиатрии. 2015; 3: 358–362.
4. Аксенова В. А., Клевно Н. И., Кавтарашвили С. М., Казаков А. В., Пахлавонова А. Д. Очаг туберкулезной инфекции как риск развития у детей туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью // Туберкулез и болезни легких. — 2018. — Т.96, No1. — С. 11–17.
5. Аксенова, В. А. Современные подходы к скринингу туберкулезной инфекции у детей и подростков в России. / Аксенова В. А., Барышникова Л.А, Клевно Н. И. // Медицинский совет. — 2015. — No.4, С.30–35.; Медицинский альянс. — 2015. — No 2, С. 5–11.
6. Амосова Е. А. Особенности иммунодиагностики туберкулезной инфекции у детей с атопическим дерматитом. / Амосова Е. А., Зонтова Е. А., Бородулин Б. Е., Еременко Е. П., Ахмерова Т. Е., Мигачева Н. Б. // Аллергология и иммунология в педиатрии. — 2018. — № 2 (53). С. 25–31.
7. Ахмерова Т. Е. проба манту и диаскинтест в диагностике туберкулеза у детей / Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии: сборник научных трудов / [Ред. коллегия — Б.Е Бородулин, Е. А. Бородулина, И. Л. Цыганков, Л. В. Поваляева. — Самара: ООО «Офорт»: ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, 2014. — 120 с
8. Бармина Н. А., Барышникова Л. А., Шурыгин А. А., Рейхардт В. В. Скрининг латентной туберкулезной инфекции с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного. Туберкулез и болезни легких. 2016;94(5):56–60.
9. Барышникова Л. А., Аксенова В. А. Туберкулез у детей и подростков в приволжском федеральном округе и современные тенденции его выявления // Туберкулез и социально значимые заболевания. 2016. № 3. С. 22–24.
10. Бородулина, Е. А. Особенности иммунодиагностики локальных форм туберкулезa у детей. / Бородулина Е. А., Ахмерова Т. E., Васнева Ж. П., Еременко Е. С., Бородулин Б. Е., Амосова Е. А. // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. — 2015. — No 4 (83), С. 18–22.
11. Ванеева, Т. В. Результаты применения иммунологических методов диагностики туберкулеза in vivo и in vitro у больных ВИЧ-инфекцией. / Ванеева Т. В., Куликовская Н. В., Краснова М. А., Бондаренко Г. В., Рыманова И. В., Собкин А. Л., Сафонова С. Г. // Туберкулез и социально-значимые заболевания. — 2016. — № 2. С. 66–71.
12. Васильева И. А. Остановить болезнь века! // Здоровье человека. — 2017. — № 7. — С. 2–7.
13. Дьяченко, О. А. Сравнительный анализ чувствительности теста с аллергеном туберкулезным рекомбинантным и пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л у детей г. Хабаровска из групп высокого риска по туберкулезу. / Дьяченко О. А., Дрибенец Е. С. // Здравоохранение Дальнего Востока. — 2015. — No 2, С. 45–47.
14. Золотарева А. В., Эназарова Н. О., Байке Д. Е. Применение метода «диаскинтест» в диагностике туберкулеза в забайкальском крае. В сборнике: Медицина завтрашнего дня Материалы XVII межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной 65-летию Читинской государственной медицинской академии: сборник научных трудов. Читинская государственная медицинская академия. 2018. С. 207–209.
15. Кабанец, Н. Н. Сравнительная оценка эффективности иммунологических тестов у детей из групп риска в томской области. / Кабанец Н. Н., Филинюк О. В., Уразова О. И., Морозова К. С., Колоколова О. В. // Бюллетень сибирской медицины. — 2016. — 15. (№ 5). С. 30–38.
16. Казаринова, З. В. Сравнительная характеристика использования пробы Манту и Диаскинтеста для оценки эффективности лечения туберкулёза органов дыхания у детей и подростков. / Казаринова З. В., Пылаева А. А. // Смоленский медицинский альманах. -2018. — № 1. С. 142–144.
17. Кибрик, Б. С. Результаты использования пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным среди здорового населения, у находившихся в контакте с больными туберкулезом лиц и пациентов фтизиатрического стационара. / Кибрик Б. С., Мельников В. П. // Туберкулез и социально-значимые заболевания. — 2015. — № 1. С. 36–39.
18. Кожные иммунологические тесты для диагностики туберкулезной инфекции у детей и подростков: аналитический обзор / Е. С. Овсянкина, М. Ф. Губкина, Л. В. Панова и др. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2016. № 2 (87). С. 26–33.
19. Корецкая, Н. М. Значение пробы манту с 2 ТЕ ППД-Л и диаскинтеста в формировании группы риска рецидива туберкулеза у детей со спонтанным излечением специфического процесса. /Корецкая Н. М., Загорулько О. В., Логунова Н. А., Наркевич А. Н. // Педиатрия. -2016. — 95 (No 2), С. 72–77.
20. Королюк А. М. Анализ причинно-следственных связей запаздывающей и реактогенной туберкулинодиагностики у детей и подростков / А. М. Королюк, В. Н. Кривохиж // Детская медицина Северо-Запада. — 2018. — Т. 7 № 1. — С.161–162.
21. Кривохиж В. Н. Риск развития у детей непредвиденных побочных реакций на аллерген туберкулезный рекомбинантный. / Кривохиж В. Н., Королюк А. М. // Детские инфекции. — 2016. — Т. 15. № 1. С. 55–59.
22. Лозовская, М. Э. Сопоставление лабораторных тестов quantiferon, тубинферон и диаскинтеста у детей с туберкулезной инфекцией. / Лозовская М. Э., Белушков В. В., Гурина О. П., Дементьева Е. А., Шибакова Н. Д., Васильева Е. Б., Клочкова Л. В. // Клиническая лабораторная диагностика. — 2016. — 61 (№ 12). С. 838–842.
23. Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951). М.: МЗ РФ, 2014.
24. Михайлов, С. Г. Сравнительный анализ результатов туберкулинового теста с 2 ТЕ PPD-L у детей из групп риска с различными реакциями на тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным «диаскинтест». / Михайлов С. Г. // Вестник Центрального научно-исследовательского института туберкулеза. — 2017. — № 1. С. 59–61.
25. Михеева, И. В. Ранняя диагностика туберкулеза у детей на современном этапе. / Михеева И. В., Бурдова Е. Ю. // Педиатрия. -2016. — 95 (No 3), С. 135–139.
26. Мордык А. В., Цыганкова Е. А., Ароян А. Р. Методы выявления туберкулеза у детей раннего возраста в разные временные периоды. Поликлиника. 2015; спецвыпуск № 1: 38–42.
27. Мотанова Л. Н., Коваленко Г. Е., Попова Ю. В. Опыт применения диаскинтеста на территории с неблагоприятной ýпидемической ситуацией // Туберкулез и болезни легких. 2014; 4: 34–39.
28. Мякишева, Т. В. Оптимизация применения кожных тестов для диагностики и оценки эффективности лечения различных форм туберкулезной инфекции у детей. / Мякишева Т. В., Рашкевич Е. Е., Авдеева Т. Г. // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. — 2018. — 17 (№ 4). С. 101–106.
29. Овсянкина Е. С., Губкина М. Ф., Панова Л. В., Юхименко Н. В. Кожные иммунологические пробы для диагностики туберкулезной инфекции у детей и подростков (аналитический обзор) // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. — 2016. — Т. 15. — № 2 (87). — С. 26–32.
30. Овсянкина Е. С., Губкина М. Ф., Панова Л. В., Юхименко Н. В. Анализ эффективности кожных туберкулиновых проб для диагностики туберкулиновой инфекции у детей и подростков. Вопросы практической педиатрии. 2015; 10 (5): 36–43.
31. Овсянкина Е. С., Ерохин В. В., Губкина М. Ф. и др. Опыт применения Диаскинтеста для дифференциальной диагностики туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний органов дыхания у детей и подростков // Туберкулез и болезни легких. — 2011. — № 5. — С. 81
32. Особенности иммунного ответа и роль некоторых цитокинов при атопическом дерматите / О. Г. Елисютина, Е. С. Феденко, М. Н. Болдырева и др. // Российский аллергологический журнал. 2015. № 1. С. 3–14.
33. Особенности иммунного реагирования при атопии у детей / О. П. Гурина, Е. А. Дементьева, А. Е. Блинов и др. // Педиатрия. 2014. № 4. С. 95–102.
34. Особенности иммунодиагностики локальных форм туберкулеза у детей / Е. А. Бородулина, Т. Е. Ахмерова, Ж. П. Васнева и др. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2015. Т. 14, № 4. С. 18–22.
35. Поваляева Л. В., Виктор Н. Н., Бородулин Б. Е. Опыт применения Диаскинтест® в работе пульмонологического отделения. В сборнике: Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии: сборник научных трудов. ГБОУ ВПО СамГМУ. Самара, 2014. С. 77–82.
36. Поддубная Л. В., Чикурова Т. Н., Федорова М. В. и др. Чувствительность кожной пробы с аллергеном туберкулезом у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. // Туберкулез и болезни легких. — 2015. — № 11. — С. 16–20.
37. Поддубная Л. В., Шилова Е. П., Степченко И. М. и др. Иммунологические пробы у детей, их роль в формировании групп риска по туберкулезу // Туберкулез и социально значимые заболевания. 2016; 1: 20–23.
38. Приказ Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. N 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями) N 2. Рекомендации по применению аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (раствора для внутрикожного введения)
39. Приказ Министерства Здравоохранения № 951 от 29.12.2014 года «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания»
40. Противотуберкулезный иммунитет и механизмы его формирования: обзор литературы / А. В. Мордык, Е. А. Цыганкова, Л. В. Пузырева и др. // Дальневосточный медицинский журнал. 2014. № 1. С. 126–130.
41. Репкина О. В. Атопические дерматиты у детей // Управление качеством медицинской помощи. 2016. № 1–2. С. 104–113.
42. Савватеева Слогоцкая Л. В., Сенчихина О. Ю., Богородская Е. М. Чувствительность теста с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным, содержащим белок ESAT6-CFP10, у впервые выявленных больных туберкулёзом детей и подростков в городе Москве. Туберкулез и социально-значимые заболевания. 2013; 1: 37–43., В.Г.
43. Серегина В. А., Будрицкий А. М. Современные возможности диагностики туберкулеза легких // Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2016. Т.15, № 4. С.7–17
44. Старшинова А. А., Ананьев С. М., Овчинникова Ю. Э., Корнева Н. В., Довгалюк И. Ф. Результаты применения иммунологических тестов нового поколения у детей в условиях массовой вакцинации против туберкулеза // Туберкулёз и болезни лёгких. — 2017. — Т. 95, № 5. — С. 46–52.
45. Стасько Е. Ю. Анализ применения кожной пробы с препаратом аллергеном туберкулезным рекомбинантным как скринингового метода обследования на туберкулезную инфекцию у детей старше 7 лет в Пензенской области в 2014–2016 гг. // Туберкулез и болезни легких. — 2018. — Т.96, No3. — С. 29–34.
46. Трун, Е. В. Опыт применения пробы с препаратом Диаскинтест® и спиральной компьютерной томографии в диагностике первичного туберкулеза. / Трун Е. В., Мякишева Т. В., Василевская О. В., Алексеенцева Е. И., Новикова И. А. // Туберкулез и социально-значимые заболевания. — 2015. — № 2, С. 68–69.
47. Федеральные клинические рекомендации «Латентная туберкулезная инфекция у детей». Утверждены Общероссийской общественной организацией «Российское общество фтизиатров». Москва, 2016 г.
48. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению латентной туберкулезной инфекции у детей. — М., 2015
49. Филимонов П. Н. К дискуссии о латентной туберкулезной инфекции // Туберкулез и болезни легких. — 2014. — No 5. — С. 69–73.
50. Фтизиатрия. Национальные клинические рекомендации / ред. П. К. Яблонского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 240 с.
51. Шевченко, С. Ю. Информативность Диаскинтеста в скрининге мочеполового туберкулеза. / Шевченко С. Ю., Алексеева Т. В., Баранчукова А. А. // Сибирский медицинский вестник. — 2017. — № 1. С. 42–44.
52. Шелкова Е. С. Диагностика туберкулеза с использованием кожных иммунологических тестов. Реальность и перспектива // Медицинский алфавит. 2017. № 1. С. 3–7.
53. Шилец, Ю. Г. Диагностическая значимость Диаскинтеста у взрослых с подозрением на туберкулез. / Шилец Ю. Г., Шилец О. Г., Ивасивка А. Р., Козина А. А. // Авиценна. — 2018.- № 18. С. 57–60.
54. Шилова М. В. Проблемы туберкулеза у детей и подростков. Поликлиника. 2014; 1 (3): 73–80
55. Шовкун, Л. А. Диагностика активной и латентной туберкулезной инфекции у детей и подростков с применением Диаскинтеста. / Шовкун Л. А., Франчук И. М., Кампос Е. Д. // Медицинский вестник Юга России. — 2014. — No 1, С. 124–129.
56. Шовкун, Л. А. Инновационные технологии в иммунологической диагностике туберкулеза у контактных лиц из очагов туберкулезной инфекции. / Шовкун Л. А., Франчук И. М., Е. Д. Кампос, Константинова А. В., Ильина О. В. // Медицинский вестник Юга России. — 2015. — No 3, С. 116–119.
57. Яровая, Ю. А. Туберкулезная инфекция у детей с отрицательной пробой Диаскинтест. / Яровая Ю. А., Мосина А. В., Васильева Е. Б., Клочкова Л. В., Степанов Г. А. // Здоровье детей: Современная стратегия профилактики и терапии ведущих заболеваний Сборник материалов XII Российского Форума. 2018. С. 61–62.
58. Яровая, Ю. А. Течение туберкулезной инфекции у детей с отрицательными результатами пробы Диаскинтест. / Яровая Ю. А. // Социально-значимые и особо опасные инфекционные заболевания: Материалы V Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции с международным участием. — 2018. — С. 291–293.
59. Cai R., Chen J., Guan L. et al. Relationship between T-Spot.TB responses and numbers of circulating CD4+ T-cells in HIV infected patients with active tuberculosis. // Biosci. Trends. — 2014. — Vol. 8. — N. 3. — P. 163–168.
60. Chiang S. S., Swanson S. D., Jeffrey R. S. New diagnostics for childhood tuberculosis review // Chiang S. S., Swanson S. D., Jeffrey R. S Infect. Dis. Clin. North Am. — 2015. — Vol. 29, Iss. 3.
61. Salmanzadeh S., Abbasissifar H., Alavi S. M. Comparison study of QuantiFERON test with tuberculin skin testing to diagnose latent tuberculosis infection among nurses working in teaching hospitals of Ahvaz // Iran. Caspian J Intern Med. 2016 Spring; 7(2):82–7.